營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)肺結(jié)核患者痰菌轉(zhuǎn)陰及相關(guān)指標(biāo)影響的Meta分析

郭曉銘 羊彩虹 王燕 吳星,2

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830000;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 832000)

結(jié)核病(tuberculosis,TB)是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染病[1],是一種嚴(yán)重的世界健康問(wèn)題[2]。結(jié)核分枝桿菌能感染人體的多個(gè)器官,最常見(jiàn)的是肺部,主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血及消瘦[3]。肺結(jié)核患者可出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,造成機(jī)體免疫功能低下,進(jìn)一步加劇疾病的進(jìn)展,營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)肺結(jié)核患者的病程和預(yù)后有顯著影響[4]。給予肺結(jié)核患者合理的營(yíng)養(yǎng)支持,提供充足的營(yíng)養(yǎng)與能量,能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況,對(duì)TB的治療康復(fù)及其并發(fā)癥的預(yù)防有著重要意義[5]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2,6-8]對(duì)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)支持的研究不斷進(jìn)展,但由于樣本量較小、實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的形式不統(tǒng)一及其結(jié)局指標(biāo)具有一定程度的差異,目前尚缺乏對(duì)此類研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià),從而對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐缺乏可靠證據(jù)。本研究旨在通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)肺結(jié)核患者療效影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)進(jìn)行meta分析,以期為肺結(jié)核營(yíng)養(yǎng)支持在臨床實(shí)踐中提供科學(xué)可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合肺結(jié)核WS288-2017診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。(2)均已公開(kāi)發(fā)表的RCT研究。(3)試驗(yàn)組根據(jù)患者飲食特點(diǎn)、身體情況及營(yíng)養(yǎng)狀況等綜合評(píng)估,給予個(gè)體化飲食、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持,而對(duì)照組給予常規(guī)飲食。(4)結(jié)局指標(biāo)包括痰菌轉(zhuǎn)陰率、血清白蛋白(ALB) 、血紅蛋白( HB) 、血清前白蛋白(PA)和BMI。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)除中英文以外的文獻(xiàn)。(3)綜述及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。(4)肺外結(jié)核與肺結(jié)核病合并其他疾病。(5)研究數(shù)據(jù)不完整,聯(lián)系作者后仍未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)分別檢索PubMed、EMbase、 Cochrane圖書館、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索自建庫(kù)起至2022年2月28日發(fā)表的有關(guān)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)支持的RCT。應(yīng)用主題詞結(jié)合自由詞的形式進(jìn)行檢索,中文檢索詞:(肺結(jié)核/結(jié)核病/癆病/結(jié)核)AND(營(yíng)養(yǎng)支持/營(yíng)養(yǎng)干預(yù)/營(yíng)養(yǎng)管理/營(yíng)養(yǎng)療法);英文檢索詞:“Tuberculosis/Kochs Disease /Mycobacterium tuberculosis Infection”AND“Nutritional Support/Artificial Feeding/Nutrition Therapy/Medical Nutrition Therapy等” AND “randomized controlled trail/randomized/placebo”。

1.3文獻(xiàn)篩查及資料提取 2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和信息提取,并進(jìn)行交叉檢驗(yàn),如有分歧,由第3方進(jìn)行討論解決。提取內(nèi)容:第一作者姓名、出版時(shí)間、樣本量、性別、干預(yù)措施、BMI、ALB、 HB、PA和痰菌轉(zhuǎn)陰率。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[10],由2名研究員獨(dú)立從6個(gè)方面對(duì)納入研究是否隨機(jī)、是否分配隱藏、是否采用盲法、是否描述失訪及發(fā)表偏倚等進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí),由第3位研究者參與討論。根據(jù)信息是否符合標(biāo)準(zhǔn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和不清楚風(fēng)險(xiǎn)偏倚。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析,并應(yīng)用 HigginsI2和P作為檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行文獻(xiàn)異質(zhì)性的檢驗(yàn)。若I2≤50%及P>0.10,應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量分析;若各研究之間存在異質(zhì)性(I2>50%,P<0.10),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,并對(duì)其進(jìn)行敏感性及其漏斗圖分析。根據(jù)結(jié)局指標(biāo)類型,選擇合適的效應(yīng)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)表示,計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)并計(jì)算二者95%置信區(qū)間 (CI),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共收集了1 819篇有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)肺結(jié)核療效影響的RCT。應(yīng)用NoteExpress軟件及手動(dòng)去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得1 368篇,初步閱讀題目與摘要剔除不符文獻(xiàn)后獲得94篇,對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,剔除數(shù)據(jù)不完整、結(jié)局指標(biāo)不一致及其實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)文獻(xiàn),根據(jù)上述篩選標(biāo)準(zhǔn),最終納入文獻(xiàn)15篇[6-8,11-22],其中中文10篇,英文5篇。文獻(xiàn)篩選流程,見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)基本特征 本研究納入的15篇RCT文獻(xiàn)[6-8,11-22]中,患者為1 823例,其中試驗(yàn)組患者888例,對(duì)照組患者891例,干預(yù)過(guò)程中有44例患者失訪或退出,男性多于女性。納入文獻(xiàn)的基本特征,見(jiàn)表1(掃后文二維碼獲取)。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者分別使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量方法學(xué)評(píng)估,其中6篇[6,11,14,17,20,22]使用隨機(jī)數(shù)字表法,3篇[7,15,21]應(yīng)用奇偶數(shù)隨機(jī)法,1篇[13]隨機(jī)方式由第3方進(jìn)行,其他文獻(xiàn)未闡述隨機(jī)序列產(chǎn)生方式;2篇[11,13]報(bào)道了分配方案隱藏,其余研究未提供充足的信息來(lái)確定是否應(yīng)用分配隱藏方案;5篇[6,11-14]對(duì)實(shí)施者和參與者采取盲法,3篇[11-13]對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估的研究人員實(shí)施盲法;3篇[11,13-14]報(bào)道了在試驗(yàn)過(guò)程中的受試者失訪或退出,并闡述說(shuō)明了原因,其余文獻(xiàn)受試者沒(méi)有退出或失訪。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)圖及15篇文獻(xiàn)各項(xiàng)條目方法學(xué)評(píng)估占比統(tǒng)計(jì)圖,見(jiàn)圖2和圖3(掃后文二維碼獲取)。

2.4meta分析結(jié)果

2.4.1痰菌轉(zhuǎn)陰率 納入的8篇文獻(xiàn)[6-7,11-15,20]報(bào)道了痰菌轉(zhuǎn)陰情況,通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),I2=56%(>50%)且Q檢驗(yàn)P=0.03(<0.10),表明本次研究納入的文獻(xiàn)存在異質(zhì)性;經(jīng)敏感性分析剔除1項(xiàng)RCT研究[6]后,I2=0,P=0.52,換用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,與常規(guī)飲食組相比,營(yíng)養(yǎng)支持療法明顯提高了痰菌轉(zhuǎn)陰率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.85,95%CI(2.18,5.03),P<0.05]。營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)飲食組痰菌轉(zhuǎn)陰率對(duì)比森林圖,見(jiàn)圖4。

圖4 營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)飲食組痰菌轉(zhuǎn)陰率對(duì)比森林圖

2.4.2ALB 納入的9篇文獻(xiàn)[6-8,13,15-16,19,21-22]報(bào)道了ALB,通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),I2=90%,P<0.1,表明本次研究納入的文獻(xiàn)存在異質(zhì)性。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn):(1)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0,且Q檢驗(yàn)的P=0.57,采用固定效應(yīng)模型,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式優(yōu)于常規(guī)飲食[MD=0.85,95%CI(0.07,1.62),P<0.05];(2)個(gè)體化飲食進(jìn)行異質(zhì)性分析,I2=1%,且Q檢驗(yàn)的P=0.41,應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析,個(gè)體化飲食對(duì)肺結(jié)核患者的效果優(yōu)于常規(guī)飲食[MD=5.36,95%CI(4.67,6.04),P<0.05],見(jiàn)圖5(掃后文二維碼獲取)。

2.4.3HB 納入的3篇文獻(xiàn)[8,17,20]報(bào)道了HB,通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),I2=0,P=0.67(>0.1),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果表明,與常規(guī)飲食相比,營(yíng)養(yǎng)支持組血紅蛋白的改善效果更明顯[MD=12.77,95%CI(9.85,15.70),P<0.05],見(jiàn)圖6(掃后文二維碼獲取)。

2.4.4PA 納入的4篇文獻(xiàn)[7-8,16,22]報(bào)道了PA,通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),I2=0,且Q檢驗(yàn)的P=0.73,采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持療法具有優(yōu)勢(shì)[MD=20.59,95%CI(15.22,25.96),P<0.05],見(jiàn)圖7(掃后文二維碼獲取)。

2.4.5BMI 納入的6篇文獻(xiàn)[8,14,16,18-20]報(bào)道了BMI,通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),I2=39%(<50%),P=0.15(>0.1),說(shuō)明不同研究之間異質(zhì)性不明顯,應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)支持組優(yōu)于常規(guī)飲食組[MD=2.83,95%CI(0.49,5.17),P<0.05],見(jiàn)圖8(掃后文二維碼獲取)。

2.5發(fā)表偏倚 用漏斗圖分析具有異質(zhì)性的結(jié)局指標(biāo)(ALB和痰菌轉(zhuǎn)陰率)是否具有發(fā)表偏倚,對(duì)ALB的漏斗圖進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)其分布不均勻,可能存在一定程度的發(fā)表偏倚,見(jiàn)圖9(掃后文二維碼獲取);痰菌轉(zhuǎn)陰率漏斗圖的分布基本呈對(duì)稱性分布,提示可能不存在發(fā)表偏倚,見(jiàn)圖10,掃二維碼獲取表1、圖2、圖3、圖5～圖10。

3 討論

3.1營(yíng)養(yǎng)支持療法能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,促進(jìn)痰菌的轉(zhuǎn)陰率 臨床常用BMI、ALB、HB和PA作為營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),預(yù)測(cè)疾病恢復(fù)狀況[23]。BMI最常用于判斷消瘦或肥胖程度,體重不足是以BMI<18.5作為切點(diǎn),表示營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)[24];ALB和PA都反映了患者在整個(gè)疾病治療過(guò)程中體內(nèi)蛋白水平和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化[7]。痰菌轉(zhuǎn)陰指對(duì)痰涂片進(jìn)行3次抗酸桿菌檢測(cè)且對(duì)結(jié)核菌進(jìn)行1次培養(yǎng),兩者均呈陰性[25]。本研究結(jié)果顯示:與常規(guī)飲食組相比,營(yíng)養(yǎng)支持組的痰菌轉(zhuǎn)陰率[OR=3.85,95%CI(2.71,5.47),P<0.05]、ALB{[MD=0.85,95%CI(0.07,1.62),P<0.05]及[MD=5.36,95%CI(4.67,6.04),P<0.05]}、HB[MD=12.77,95%CI(9.85,15.70),P<0.05]、PA[MD=20.59,95%CI(15.22,25.96),P<0.05]和BMI[MD=2.85,95%CI(2.57,3.13),P<0.05]均有顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明營(yíng)養(yǎng)支持可改善肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù),有利于痰菌轉(zhuǎn)陰率。原因分析:TB和營(yíng)養(yǎng)不良之間的聯(lián)系是雙向的,TB易導(dǎo)致和惡化營(yíng)養(yǎng)不良[26];營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)削弱免疫系統(tǒng),增加疾病的嚴(yán)重程度,產(chǎn)生不良的治療結(jié)局,如結(jié)核病延遲康復(fù)或增加結(jié)核病的復(fù)發(fā)率和死亡率[27]。而營(yíng)養(yǎng)支持是對(duì)攝入量不足或不能進(jìn)食或有營(yíng)養(yǎng)不良的患者提供營(yíng)養(yǎng)方案,以糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良,治療或緩解疾病,增強(qiáng)臨床治療的效果,促進(jìn)患者恢復(fù)健康[28]。但方雪娥等[29]研究表明,營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)PA的影響,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與本研究結(jié)果不一致,可能與營(yíng)養(yǎng)狀況改善需要較長(zhǎng)的時(shí)間有關(guān),建議未來(lái)進(jìn)一步深入研究。

3.2本研究的局限性 (1)所納入研究均已發(fā)表,對(duì)于未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)未進(jìn)行有效的審查,可能有一定程度的選擇偏倚。(2)多數(shù)研究未體現(xiàn)是否應(yīng)用分配隱藏方式,以及大多數(shù)研究未采用盲法,在一定程度上存在偏倚,對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性有影響。(3)對(duì)所有納入研究的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行meta分析時(shí),部分文獻(xiàn)包含較少的結(jié)局指標(biāo),可能會(huì)影響結(jié)局指標(biāo)的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

綜上所述,營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肺結(jié)核患者的療效優(yōu)于常規(guī)飲食,可促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高痰菌轉(zhuǎn)陰率,對(duì)患者疾病的恢復(fù)具有十分重要的影響。提示在臨床上應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員給予肺結(jié)核患者合理規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持,同時(shí)觀察營(yíng)養(yǎng)支持方案的有效性及安全性。