黃芪桂枝五物湯治療后循環(huán)缺血驗(yàn)案

王潔，孫菊光

（南京中醫(yī)藥大學(xué)徐州附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

后循環(huán)是由雙側(cè)椎動(dòng)脈及雙側(cè)基底動(dòng)脈外加雙側(cè)大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給大腦半球的后2/5、腦干、丘腦和部分小腦，又被稱為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)在我國臨床較為多見，大約占20%[1]。PCI 是一種缺血性腦血管病，以眩暈為主要臨床癥狀，通常有肢體麻木、耳鳴、惡心、嘔吐及衡表現(xiàn)障礙等伴隨癥狀。根據(jù)眩暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間以及血管內(nèi)缺血程度的不同，可將其分為兩種，一種為腦梗死，又可稱之為缺血性卒中，另一種則是短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)。在我國，后循環(huán)缺血常以眩暈為臨床首發(fā)癥狀，由于發(fā)作性或持續(xù)性眩暈或頭暈而成為神經(jīng)內(nèi)科門診和急診常見的疾病之一，其特點(diǎn)為病程較長(zhǎng)、不易根治、容易反復(fù)等，在臨床上也較為常見，造成后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素很多，例如高齡、不良的生活方式、肥胖、高血壓、心臟病等，造成腦血管的狹窄甚至閉塞是誘發(fā)PCI 的常見原因。生活中的不良嗜好，例如吸煙酗酒，以及高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高同型半胱氨酸血癥等基礎(chǔ)疾病等都是造成后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)原因，會(huì)使其發(fā)病率升高[2]。

本病于中醫(yī)學(xué)屬于“眩暈”范疇。祖國醫(yī)學(xué)中關(guān)于眩暈病因病機(jī)的記載復(fù)雜而繁多，古代醫(yī)家對(duì)此也都有各自不同的看法，論證也多種多樣，如張介賓提出“無虛不作?！保毒霸廊珪ぱ灐罚骸把炓蛔C，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳”。《靈樞·素問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。《靈樞·海論》亦曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”?！度数S直指方》中亦記載“瘀滯不行，皆能眩暈”。綜合古今諸家闡述，其病因病機(jī)不外乎氣、血、痰、火、虛、瘀，大多是幾個(gè)證型相互兼加發(fā)而眩暈[14]。歷代醫(yī)家大多認(rèn)為，其病位在腦，與肝、脾、腎有密切的聯(lián)系。病理變化主要以虛耗為本，以邪氣上擾清竅為標(biāo)，眩暈病機(jī)復(fù)雜，證型多相互兼加和轉(zhuǎn)化，臨床上最多見的證型是以氣虛乏力、血液運(yùn)行不暢，瘀阻腦絡(luò)而導(dǎo)致的氣虛血瘀型眩暈。

1 醫(yī)案

張某，女，56 歲。2020 年04 月23 日初診。

主訴：頭暈昏沉間作2 月。2 月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈昏沉，勞累后加重，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐?？滔拢夯颊呱袂椋袂芳?，頭暈昏沉，乏力，面色萎黃，形體偏胖,肌肉松弛，皮膚缺乏彈性，易汗出，易疲乏氣短，常頭暈眼花，腹部大而柔軟，無惡心嘔吐，無耳鳴耳聾，無站立不穩(wěn)，納食可，夜寐尚可，二便正常。舌淡暗，苔薄白，咽不紅，脈象沉細(xì)。查體：眼球運(yùn)動(dòng)靈敏，無眼震，指鼻穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立試驗(yàn)（-）。輔助檢查：頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣化伴左側(cè)頸總動(dòng)脈硬斑形成，大小約0.60cm×0.25cm。頭顱磁共振示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。血脂：總膽固醇 6.53mmol·L-1，低密度脂蛋白3.14mmol·L-1?；颊呒韧懈哐獕翰?、腔隙性腦梗死。西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血。中醫(yī)診斷:眩暈（氣虛血瘀證）。治宜益氣活血,溫經(jīng)通絡(luò)。方藥如下：黃芪30g、桂枝10g、肉桂10g、赤芍15g、川芎15g、葛根30g、生姜9g、大棗15g，共7 付，水煎劑，口服，每日1 付，早晚分服。2020 年04 月30 號(hào)二診：患者訴服藥后頭暈昏沉減輕，力氣有增加，原方中黃芪改為20g,葛根改為20g，繼服7 付。2020 年5 月7 號(hào)三診：患者面色紅潤，訴頭暈昏沉明顯減輕，乏力較前改善，汗出減少，上方大棗、生姜改為6g,肉桂改為5g,繼服14 付。2 周后電話隨訪患者訴病情好轉(zhuǎn)。

該患者面黃體胖，腹大而軟，易汗出，易疲乏氣短，常頭暈眼花為黃芪桂枝五物湯體質(zhì)[4]。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第六。原文曰:“血痹陰陽俱微,寸口關(guān)上緊,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之”。本方具有振奮陽氣,溫通血脈,調(diào)暢營衛(wèi)的作用，也是辨治衛(wèi)氣虛證的重要代表方。黃芪桂枝五物湯為血痹專方，血痹的主因是營衛(wèi)氣血不和，瘀血凝滯的病變。方中黃芪益氣,桂枝、肉桂溫陽散寒,赤芍補(bǔ)血活血,川芎、葛根活血通絡(luò)，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi),共成溫陽行痹之效。根據(jù)該病人體質(zhì)狀況黃芪、葛根可以適當(dāng)加大量。眩暈一病,歷代論述很多,《內(nèi)經(jīng)》說“上虛則?！?故虛為本病之本,又有風(fēng)、痰、火之論,很少有氣虛血瘀之說。因本方具有振奮陽氣,溫通血脈,調(diào)暢營衛(wèi)的作用,所以,凡證屬氣虛血滯,營衛(wèi)不和者,皆可選用。