家族性噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥合并UNC13D基因突變3例病例總結并文獻復習

錢冰濤 王 萌 王澤芯 羅榮牡 宋 慶

航天中心醫院兒科 (北京 海淀 100049)

噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(h e m o p h a go c y t i c lymphohistiocytosis，HLH)又稱為噬血細胞綜合征，可以累及任何年齡的個體，最常見于嬰兒和年幼兒童，是一種危重的侵襲性免疫過度活化綜合征。HLH臨床表現上以持續性發熱、肝脾腫大、全血細胞減少，多器官功能損害甚至衰竭，其病因是由于巨噬細胞、自然殺傷(NK)細胞、細胞毒T淋巴細胞等異常活化引起的全身過度炎癥反應綜合征[1]。本病罕見，臨床表現不典型、復雜多樣，且其病情進展迅速，病情危重，治療難度大，死亡率高，診斷明確后應當及時治療。近些年隨著醫療技術發展以及對HLH的病因研究，各級醫院臨床醫生對HLH的認識越來越深入，早發現，早診斷，早治療，使得HLH臨床診治水平提高。

噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)原發性和繼發性兩大類[2]。原發性HLH包括家族性HLH(FHL)及遺傳性免疫缺陷綜合征，由基因突變導致。目前為止已確認的FHL有5種類型：FHL1、FHL2、FHL3、FHL4、FHL5。其中4種FHL均已明確其致病基因，分別為PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2。遺傳性免疫缺陷綜合征患兒往往具有免疫缺陷、生長發育異常等表現，包括Chediak-Higash綜合征、Griscelli綜合征、X連鎖淋巴組織增生癥、Wiskott-Aldrich綜合征、嚴重的聯合免疫缺陷病[3]。原發性HLH發病年齡早，多在嬰幼兒期發病，故原發性HLH多發于兒童，成年人原發性HLH較為少見。

臨床上最常見的是繼發性HLH，可繼發于感染性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、造血干細胞移植及藥物過敏等。感染相關性HLH其病因感染源可以是病毒、細菌、真菌或寄生蟲，臨床上EB病毒感染導致的相關性噬血細胞綜合征(EBV-HLH)最為常見[4]。兒童持續性EBV感染，可能會發展為慢性活動性EBV感染，從而導致繼發性HLH[5-6]。

HLH在發病過程中存在巨噬細胞、NK細胞和CTLs持續活化，以至于產生過量細胞因子(細胞因子風暴)，導致多臟器功能受損、多器官衰竭，這是HLH死亡率高的原因[7]。未經醫院綜合治療的HLH自然病程幾乎都是致命的。本病罕見且臨床表現復雜，病因多樣，故而及時識別HLH，并診斷明確HLH的病因，對于盡早行綜合治療改善預后至關重要。近些年基因檢測技術飛速發展，HLH患兒診斷后進行基因檢測，越來越多的家族性HLH(FHL)浮出水面，討論原發性HLH患兒基因型不同，其臨床表型是夠有特異性。原發性HLH盡早評估病情，化療后行造血干細胞移植(hematopoietic cell transplant, HCT)，有助于改善患兒預后。本研究對3例家族性HLH(FHL)臨床資料進行了收集，分析患兒的臨床特點及實驗室、功能學檢查結果的差異，為HLH患兒的個體化治療提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料資料選取2020年5月至2022年10月北京航天中心醫院兒科住院并確診為家族性HLH(FHL)臨床資料進行回顧性分析，均通過航天中心醫院醫學倫理委員會批準，且監護人簽署知情同意書。隨訪：3例FHL患兒來院門診復查或住院治療進行隨訪。

納入標準：3例均符合中國專家共識(2018年版)中噬血細胞綜合征診斷標準[8]。(2)3例患兒均行噬血細胞綜合征相關基因檢測。HLH累及中樞神經系統(CNS-HLH)診斷標準國際目前沒有統一定論[9]。很多專家認為中樞神經系統受累指的是HLH患者出現一種或多種中樞神經系統和/或精神癥狀、神經影像學、腦脊液的異常，并且排除其他因素。CNS-HLH可以分為三個病理學階段：Ⅰ期：活化的淋巴細胞、巨噬細胞只浸潤軟腦膜；Ⅱ期：浸潤周圍血管間隙；Ⅲ期：腦實質的廣泛浸潤，引起血管破壞及腦組織的廣泛多灶性壞死、脫髓鞘病變，最后出現神經元丟失和膠質增生[2]。

1.2 方法回顧性分析3例家族性噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(FHL)患兒的臨床資料，從病歷中收集并分析患兒的臨床表現，常規實驗室檢查結果，EB病毒抗體及血清EBV-DNA檢測結果，T、B、NK細胞檢測結果，影像學檢查報告，遺傳學測序結果(原發性HLH相關基因篩查)以及自然殺傷(NK)細胞活性、可溶性CD25分子(sCD25正常值＜6400ng/L)。

2 結 果

2.1 一般資料收集3例家族性噬血細胞綜合征FHL，3例患兒UNC13D基因突變均陽性，均行化療后進行造血干細胞移植(hematopoietic cell transplant, HCT)。

2.2 臨床癥狀及體征病例1，5歲，女性，以“皮疹、發熱、淋巴結腫大”起病，病初頭面部、全身出現丘疹樣皮疹，高出皮面，部分破潰、滲出，間斷發熱，體溫最高達39℃，熱峰1次日，流黃涕，鼻孔粘膜增生，查體耳后、頸部淋巴結腫大，腹部觸診肝脾腫大。皮疹好轉后，患兒發熱、抽搐1次，查頭顱核磁MRI提示胼胝體壓部有異常信號，考慮伴胼胝體壓部存在可逆性病變、臨床癥狀輕微的腦炎腦病(Mers)。小腦腦溝稍寬。左頂頭皮下異常信號，考慮皮樣囊腫可能。EB病毒抗體檢測：EB病毒衣殼抗原(CA)IgG陽性；EB病毒核抗原(NA)抗體陽性。淋巴結病理示：右頜下淋巴結EB病毒陽性T細胞增殖性疾病(Ⅱ級)。復查頭顱核磁提示腦室系統稍擴大，腦溝腦裂略增寬，輕度腦白質發育異常，輕度鼻竇炎。給予化療及對癥治療，并行造血干細胞移植術，定期隨訪。

表1 噬血細胞綜合征臨床特點

病例2，3歲，男性，以“腹痛、腹脹”起病，之后出現發熱，查體頸部淋巴結腫大，肝脾腫大，完善骨髓穿刺術送檢未見噬血細胞現象，EB病毒DNA測定1.09×104copies/mL，抗病毒治療無效，患兒間斷發熱，出現皮疹，該患兒病史、體征以及實驗室檢查，臨床診斷HLH，復查骨穿可見噬血細胞現象，診斷噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)，給予化療及對癥治療，并行造血干細胞移植術，定期隨訪。

病例3，6月，男性，以“發熱、皮疹”起病，病初高熱，體溫39℃，熱峰4次/日，散在紅色皮疹，抗感染治療效果不佳，持續高熱，根據患兒臨床表現、體征以及實驗室檢查診斷噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)，骨髓穿刺術送檢骨髓可見噬血細胞現象，給予化療及對癥治療，并行造血干細胞移植術，定期隨訪，生長發育落后。

2.3 臨床實驗室檢查資料整理

2.4 影像學檢查資料

表2 臨床實驗室檢查結果

病例1 5歲，有發熱、抽搐癥狀，頭顱核磁提示雙側側腦室周圍白質內可見暈狀T1WI等信號、T2WI高信號、FLAIR高信號灶。DWI未見異常高信號。腦室系統稍擴大，腦溝腦裂略增寬。輕度腦白質發育異常。(見圖1A-圖1B)病例2 6月發病，生長發育落后，頭顱核磁：左側放射冠可見點狀T2WI及FLAIR高信號，左側放射冠點狀異常信號灶，脫髓鞘。DWI未見明顯高信號。左側顳部蛛網膜囊腫。(見圖2A-圖2B)病例3 6月發病，反復感染性肺炎，出現并發癥閉塞性支氣管炎，胸部CT提示支氣管管壁增厚，雙肺多發淡片狀磨玻璃影，雙肺下葉呈馬賽克改變，右肺尖胸膜下索條影，右肺中葉、左肺下舌段條片狀實變影。(見圖3A-圖3B)

3 討 論

噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)發病機制中涉及的細胞類型包括2類：1.巨噬細胞是起源于循環中單核細胞的專職抗原提呈細胞，可將外源性抗原提呈給淋巴細胞。HLH巨噬細胞出現異常活化，并分泌過量的細胞因子，最終導致組織重度損傷，可引起器官功能衰竭。2.自然殺傷細胞(natural killer cell)占到淋巴細胞數的10%-15%。NK細胞通常可以清除受損或被感染的宿主細胞(例如巨噬細胞)。HLH患兒體內NK細胞和/或CTLs不能夠清除那些異常活化的巨噬細胞。由于缺失以上正常反饋調節，CD8+ T細胞和巨噬細胞出現過度活化，IFN-γ、細胞因子水平異常升高，從而導致HLH的病理變化[10-11]。HLH患兒體內免疫系統Toll樣受體(tolllike receptor, TLR)活化可能是導致HLH的另一個原因[12]。

HLH其他免疫紊亂，比如淋巴細胞異常包括CD4和CD8淋巴細胞亞群數量改變。2015年納入21例HLH患者中有20例出現淋巴細胞亞群和/或免疫表型異常。其中10例出現CD8+細胞增多和CD4:CD8比率降低，8例出現CD3+細胞減少，3例出現CD56+細胞增多、CD7-/CD4+細胞增多和CD4+細胞增多。病例系列研究顯示：CD8數量增加和CD4/CD8比值下降的患者生存情況最佳。CD3總數下降預示著患者預后較差[13]。

收集到的3例原發性家族性HLH均為UNC13D基因突變陽性。在原發性HLH攜帶破壞性基因突變的患兒發病年齡較早；家族性HLH(FHL)的患兒較繼發性HLH更容易出現中樞神經系統受累，出現抽搐、嗜睡、精神異常等；FHL脫顆粒通路受損患兒sCD25、膽紅素及IFN-γ、IL-10水平較高[14]。Unc(即uncoordinated)蛋白家族調節溶細胞顆粒的成熟，UNC13D/Munc13-4-編碼Munc13-4的UNC13D基因突變會導致FHL3[15]。

HLH除了單個HLH基因的純合性突變外，HLH也可能為復合雜合子突變(同一基因的兩個等位基因上可能存在不同的突變)或為雙基因遺傳(在兩個不同的基因上可能存在不同的突變)。一項回顧性研究納入了2701例HLH就診接受基因檢測的患者，結果發現225例(8%)患者為純合性突變或復合雜合型突變，其中28例(1%)患者為雙基因遺傳，有21例在PRF1和脫顆粒基因內發生突變，7例在參與脫顆粒途徑的2個基因內發生突變。此項大樣本研究表明，由于參與細胞毒性淋巴細胞脫顆粒的基因內的協同功能效應，FHL具有潛在的雙基因遺傳模式[16]。

另一項研究報道了類似結果，納入了281例歸為“散發性”HLH的患者中，43例存在已知的家族性HLH基因的單等位基因突變，提示該病并非單純通過隱性遺傳。基因SPRF1(FHL2)和UNC13D(FHL3)的突變占FHL病例的70%。因此90%以上的家族性HLH(FHL)患者可以進行基因診斷。穿孔素表達和脫顆粒程度對FHL的診斷比噬血細胞和細胞毒性試驗更有用。FHL并不是嚴格的隱性遺傳。專家們認為臨床綜合征HLH通常是由外源性觸發因素和遺傳易感性共同作用的結果。外源和遺傳因素的不同權重解釋了從HLH繼發到嚴重感染到FHL的廣泛疾病譜[17]。并且盡早進行基因檢查，有助于明確是否為FHL，有助于制定治療計劃，盡早行骨髓移植治療。

一篇文章報道了1例患兒，主要表現為發熱，伴腹脹、鼻衄，當地醫院診斷慢性活動性EB病毒感染，伴有肝功能異常、肝臟纖維化，入院后診斷為繼發性HLH，住院對癥治療好轉后出院，1月后隨訪患兒病情惡化，因多臟器功能衰竭死亡[18]。因此本病容易出現多臟器受累，病情進展迅速，對癥治療及化療治療效果不理想，預后極差。家族性HLH(FHL)攜帶基因突變，病情更為兇險，應盡早完善相關檢查評估病情，盡早行全面治療。

綜上所述，家族性HLH(FHL)發病年齡較小的患兒遺傳信息有助于評估其HLH復發風險、造血干細胞移植的必要性，以及家庭成員出現HLH的風險。HLH發病年齡越小，發現基因突變概率越高，因此對于小年齡起病的反復發熱、皮疹、肝臟脾臟腫大患兒，診斷為噬血細胞綜合征建議盡早進行基因突變的篩查。基因篩查有異常，確診為家族性HLH(FHL)病情進展迅速，化療及對癥治療后，建議盡早行造血干細胞移植有助于改善預后。