Achillon微創(chuàng)修復(fù)治療急性閉合性跟腱斷裂對患者關(guān)節(jié)活動度與日常生活能力影響

吳采榮 許遵營 蘇瑞龍

聯(lián)勤保障部隊第九O九醫(yī)院骨科(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院) (福建 漳州 363000)

在運(yùn)動健身活動等逐漸備受青睞的大環(huán)境下，急性的跟腱斷裂情況有愈來愈高的發(fā)病率[1]。Suchak等研究者在加拿大的國民大樣本調(diào)查中整理得出，平均每10萬個人當(dāng)中即會有8.3人形成跟腱斷裂的突發(fā)情況，其中男性發(fā)生時的平均年齡在40.6歲，而女性在44.5歲左右[2]。跟腱斷裂的情況在人體的肌腱斷裂中達(dá)到了35%的發(fā)病率，急性的跟腱斷裂多數(shù)出現(xiàn)在業(yè)余的體育鍛煉人群當(dāng)中，患者廣泛地分布在30到50歲階段，且男性群體呈現(xiàn)多發(fā)的特征，發(fā)病率在性別間具有差異性。在干預(yù)的手段上，包括保守式與外科術(shù)式兩種核心的治療方式。目前的大部分學(xué)者觀點(diǎn)為，手術(shù)干預(yù)方式對于健康的中青年并且日后有運(yùn)動需求的損傷者會更加有利，手術(shù)方式包括開放術(shù)式(常規(guī)的切開復(fù)位方式) 與微創(chuàng)術(shù)式[3]。擇取Achillon吻合器的微創(chuàng)修復(fù)術(shù)式可將斷端高效地縫合，避免了創(chuàng)口過長的弊端。操作者可經(jīng)一相對小的切口(2-4cm左右)且借助Achillon內(nèi)側(cè)與外側(cè)的支導(dǎo)針孔于直視跟腱的斷端下對兩斷端實現(xiàn)經(jīng)皮的縫合操作。微創(chuàng)手術(shù)較之傳統(tǒng)的切開手術(shù)，可以使患者以更快地速度實現(xiàn)功能性恢復(fù)，控制了并發(fā)癥率，加速了患者的康復(fù)進(jìn)程[4]。Achillon則是跟腱外科手術(shù)當(dāng)中運(yùn)用率最高的一種微創(chuàng)修復(fù)器[5]。所以，本次主要探究運(yùn)用Achillon微創(chuàng)修復(fù)術(shù)式干預(yù)急性損傷的閉合性跟腱斷裂病例療效，如下報道。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料2019年6月直到2021年6月接診的82例急性損傷的閉合性跟腱斷裂病例均接受外科手術(shù)干預(yù)。其中的觀察組41例，行Achillon微創(chuàng)修復(fù)，男性病例31例，女性病例10例；年齡31到62歲，平均為(40.90±1.10)歲；跑跳傷有28例，墜落傷共8例，撞擊傷共4例，原因不明1例。對照組41例，行傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)，男性病例30例，女性11例；年齡31到61歲，平均為(41.00±1.40)歲；跑跳傷有27例，墜落傷共9例，撞擊傷共4例，原因不明1例。基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計學(xué)的差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)閉合性跟腱斷裂[6]：為踝關(guān)節(jié)保持背伸70°位時的起跳發(fā)力情況下，小腿的三頭肌猛然地出現(xiàn)收縮，在跟腱距離止點(diǎn)的上端4 cm處狹窄位置形成斷裂。多數(shù)的情況下存在傷時局域的被踩踏或者打擊感與響聲，很快表現(xiàn)出疼痛、提踵的乏力、皮下的淤血以及步行困難。跟腱的斷裂處有塌陷發(fā)生，近側(cè)的斷端可觸及突出的肌腹。Thompson試驗為陽性。X線的軟組織攝片與干板攝片可顯現(xiàn)斷端的清晰影像。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與急性的閉合性跟腱斷裂標(biāo)準(zhǔn)一致，出現(xiàn)跟腱處的皮膚顏色青紫、腫脹及壓痛，跟腱存在連續(xù)性的中斷，并且均經(jīng)影像學(xué)的檢查得到確診；無跟腱炎等疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷的資料遺漏者；類固醇藥的應(yīng)用史或存在對本研究有影響的患者；凝血的異常、認(rèn)知與表達(dá)異常者。

1.3 方法對照組：行傳統(tǒng)手術(shù)的干預(yù)，麻醉見效以后，取俯臥的體位，將踝部適量地墊高，在跟腱后端的偏內(nèi)側(cè)作出切口，使斷裂端完全顯現(xiàn)，逐層地切開患者組織，對跟腱的兩斷端有效梳理，在兩斷端分別實施Krackow鎖邊縫合法，再實施跟腱膜的修復(fù)過程，逐層地縫扎切口。

觀察組：Achillon微創(chuàng)修復(fù)術(shù)，手術(shù)前的準(zhǔn)備步驟與對照組保持一致，影像學(xué)的定位下在跟腱的斷裂處作一1～2cm的偏內(nèi)側(cè)縱向切口，有效地分離皮下相應(yīng)組織，使跟腱斷裂位置得以顯露，注意避免對腱膜的過多剝離，如若伴有炎性反應(yīng)，行沖洗清理環(huán)節(jié)，以組織鉗妥善地固定跟腱的斷裂近端，組織鉗放入Achillon跟腱吻合器內(nèi)，使跟腱的近端固定在內(nèi)側(cè)的定位桿，位置準(zhǔn)確后經(jīng)皮穿過3根的7-0型號的不可吸收縫線以打結(jié)和固定，同法在跟腱的斷裂遠(yuǎn)端置3根的縫線，對位縫合確認(rèn)無異常后，清理創(chuàng)口并且關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計且比對兩組的手術(shù)耗時長短、術(shù)中的血液流失總量、創(chuàng)口的切開長度以及總的住院天數(shù)。

1.4.2 兩組的AOFAS評分、關(guān)節(jié)活動度 展開12個月左右的跟蹤隨訪，對兩組隨訪統(tǒng)計的AOFAS評分、踝關(guān)節(jié)的活動度予以統(tǒng)計和分析。按照美國骨科足踝外科學(xué)會(AO-FAS)的踝部與后足評分的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：100分作為滿分，所得分?jǐn)?shù)越高預(yù)示隨訪時的實際效果越佳。踝關(guān)節(jié)的跖屈角度與踝關(guān)節(jié)的背屈角度越高預(yù)示患者的隨訪恢復(fù)效果越佳。

1.4.3 兩組的日常生活能力以及并發(fā)癥情況 以日常生活能力(ADL)評分展開評價，100分作為滿分，所得分?jǐn)?shù)越高表示實際活動的能力對應(yīng)越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法以SPSS 26.0軟件展開數(shù)據(jù)的分析，計量的資料符合正態(tài)分布并且方差齊的以(±s)形式表示，計數(shù)的資料以(%)形式表示，數(shù)據(jù)的比對運(yùn)用t、χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組的手術(shù)實際用時、術(shù)中的血液流失總量、創(chuàng)口切開長度以及總的住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

2.2 兩組的AOFAS評分及關(guān)節(jié)活動度觀察組的AOFAS分值更為高(P＜0.05)，見表2。

表2 AOAS評分與關(guān)節(jié)活動度情況

表2 AOAS評分與關(guān)節(jié)活動度情況

組別 AOFAS評分(分) 踝關(guān)節(jié)跖屈角度(度) 踝關(guān)節(jié)背屈角度(度)對照組(41) 80.00±10.50 63.90±1.20 15.40±1.35觀察組(41) 85.00±10.20 64.30±2.00 15.70±1.60 t值 2.187 1.098 0.918 P值 0.032 0.275 0.362

2.3 日常生活能力與并發(fā)癥情況觀察組的日常生活能力評定得分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出對照組，并發(fā)癥率則為0，低于對照組統(tǒng)計的12.20%，有統(tǒng)計學(xué)明顯意義(P＜0.05)，見表3。

表3 ADL評分與并發(fā)癥情況(%)

3 討 論

急性損傷的閉合性跟腱斷裂病例相關(guān)治療手段的擇取依然存在較大的觀點(diǎn)分歧[7-8]。早在1972年時，國外的Lea RB即已提到，跟腱即便發(fā)生了斷裂乃至被去除之后，依然能夠獲得再次的功能恢復(fù)[9]。國外的研究中回顧性探究了66例行Smith長腿石膏跖屈位固定達(dá)到8周的跟腱斷裂病例，發(fā)現(xiàn)保守治療的手段下較難實現(xiàn)斷端的徹底對合，跟腱的愈合強(qiáng)度和效果不能得到完全的保障，再次斷裂的幾率依然存在，因此，現(xiàn)如今的保守方式基本僅適用于年老或癱瘓等對于足踝沒有特殊較高功能需求或者高危并且無法耐受外科手術(shù)的病例[10]。

開放性的外科手術(shù)方式一般需要切開大致8厘米長度的創(chuàng)口，能夠有效地使兩個斷端得到暴露而且得以徹底縫合，提升牢固度，進(jìn)而抑制再斷裂率，以盡可能早地恢復(fù)相應(yīng)的運(yùn)動功能，成為了跟腱斷裂干預(yù)的一種常規(guī)手段[11]。然而其弊端體現(xiàn)在，術(shù)后有可能一并帶來肢體肌肉的萎縮、踝關(guān)節(jié)的僵硬不適或者創(chuàng)口的感染等諸多并發(fā)癥，因而造成康復(fù)進(jìn)程的延長。Gatz M等[12]以開放式手術(shù)干預(yù)樣本量為39例的跟腱斷裂病例，其中的8.1%發(fā)生了創(chuàng)口的感染問題，情節(jié)最為嚴(yán)重的1例病例需創(chuàng)口的清創(chuàng)以及皮瓣移植術(shù)。Lee J K等[13]的薈萃分析最終得出，傳統(tǒng)的開放手術(shù)干預(yù)跟腱斷裂，其術(shù)后的并發(fā)癥例如傷口的感染、皮膚或者跟腱的壞死等的總發(fā)病率達(dá)到了15.8%。銀春景等[14]擇取雙“Bunnell”縫合法的外科干預(yù)術(shù)式干預(yù)閉合類型的跟腱斷裂病例共計21例，2例出現(xiàn)了局部的皮膚壞死情況，在拆線局部的縫合與換藥之下得到了愈合。

Achillon跟腱修復(fù)器為跟腱手術(shù)中運(yùn)用率最高的用于微創(chuàng)修復(fù)的設(shè)備，其明顯的優(yōu)勢體現(xiàn)在：(1)運(yùn)用影像學(xué)技術(shù)精準(zhǔn)定位受損的部位，手術(shù)的切口得到了良好控制；(2)其次，其運(yùn)用組織鉗有效牽引出裂斷端，腱膜不會被過度剝離；(3)外科術(shù)中能夠在少量斷端暴露的情況下經(jīng)過非直視縫合法得到精確地經(jīng)皮縫線穿入；(4)操作過程相對簡單，利于醫(yī)生的操作展開。

本次的研究過程中，觀察組的病例其系列的手術(shù)有關(guān)指標(biāo)均較對照組病例更優(yōu)，并且觀察組病例的AOFAS評定分?jǐn)?shù)、關(guān)節(jié)的活動度、日常生活能力方面均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥率更為低，表明了Achillon微創(chuàng)修復(fù)的手段干預(yù)急性損傷的閉合性跟腱斷裂病例時收效更高，術(shù)中需要分離的組織得到了明顯控制，對患者帶來的創(chuàng)傷輕微，手術(shù)耗時短，明顯減少了術(shù)中的失血總量，并發(fā)癥率得到了抑制，有利于加速康復(fù)，盡早出院。

跟腱斷裂情況下成功愈合既取決于科學(xué)的治療手段，也取決于術(shù)后的功能鍛煉，既往的術(shù)后均運(yùn)用石膏托加以固定，使得關(guān)節(jié)單純的跖屈在30°達(dá)到6周的時間，然而石膏的長期固定之下，容易使病患無法在最適宜的時間得到功能鍛煉，而形成肢體肌肉的萎縮、肌力的回降、關(guān)節(jié)的僵硬不適與畸形異常等諸多的并發(fā)癥狀[15]。在局域的軟組織正常愈合以及生物張力合適的狀況下，也可及早展開相關(guān)功能性鍛煉，及早科學(xué)的功能性訓(xùn)練有益于收獲良好的治療效果，跟腱再斷裂的情況也得到了明顯改觀。

本次的研究內(nèi)容中，觀察組病例在外科術(shù)后的12個月隨訪時統(tǒng)計得到，該組患者的AOFAS所得分?jǐn)?shù)、踝關(guān)節(jié)的活動度以及日常生活的能力方面均更優(yōu)，體現(xiàn)出Achillon微創(chuàng)修復(fù)術(shù)配合術(shù)后的功能鍛煉效果超越了傳統(tǒng)手術(shù)的圍術(shù)期干預(yù)效果，對于加速踝關(guān)節(jié)的功能性恢復(fù)以及提升日常生活能力均起到了明顯作用。

本次的前瞻性研究中得出，Achillon微創(chuàng)修復(fù)術(shù)下的患者并無明顯并發(fā)癥情況，而行傳統(tǒng)手術(shù)的患者共有5例的術(shù)后并發(fā)癥狀，其中淺表的感染有3例，切口的愈合遲緩有2例，總并發(fā)癥率達(dá)到了12.20%，兩組的對比有統(tǒng)計學(xué)的意義。

綜上所述，Achillon微創(chuàng)修復(fù)術(shù)干預(yù)急性情況的閉合性跟腱斷裂可以收獲明顯的療效，對患者帶來的創(chuàng)傷輕微，益于踝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)以及生活能力的提升，為一種新型且高效的術(shù)式，優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)收效，建議推廣運(yùn)用。