超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛對下肢骨折患者疼痛程度的影響

石小龍*

黃河三門峽醫(yī)院麻醉科 (河南 三門峽 472000)

下肢骨折通常需要采取手術(shù)切開復(fù)位骨折部位，有助于促進(jìn)骨折盡快愈合，但手術(shù)操作可使患者產(chǎn)生劇烈疼痛，引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。因此，選擇科學(xué)、合理的麻醉方式，穩(wěn)定患者各項生命體征，對維護(hù)下肢骨折患者圍術(shù)期安全具有積極意義。現(xiàn)階段，全身麻醉是下肢骨折患者術(shù)中常用麻醉方式，可有效降低患者疼痛閾值，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有助于患者順利進(jìn)行手術(shù)[1]。但部分患者單純使用全身麻醉，術(shù)中仍可能出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)，易增加手術(shù)風(fēng)險。因此，臨床仍需探尋其他麻醉方式。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是通過超聲定位，將局麻藥注入神經(jīng)區(qū)域發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的局部麻醉方法，具有對呼吸、循環(huán)影響較小的特點(diǎn)[2-3]。為進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果，本研究將超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯+全身麻醉應(yīng)用于下肢骨折患者，并觀察其臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2020年1月至2021年12月黃河三門峽醫(yī)院96例下肢骨折患者為研究對象，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，采用隨機(jī)抽簽法將其分為對照組(48例)與觀察組(48例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)查體、X線/CT等影像學(xué)檢查證實為下肢骨折；骨折后24h內(nèi)入院治療；接受手術(shù)治療；凝血功能正常；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能障礙；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；近4周接受免疫抑制劑治療；陳舊性骨折；對試驗中所使用的麻醉藥物過敏。兩組一般資料比較(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：取0.03mg/kg咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20213321，規(guī)格：10mL：20mg)+1.5mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：2mL：0.2g)+3μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2mL：0.1mg)靜脈推注，待患者意識完全消失后緩慢靜脈推注0.6mg/kg羅庫溴銨(浙江華海藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20183264，規(guī)格：5mL：50mg)，顯效后置入合適規(guī)格的喉罩，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：術(shù)中靶控泵注0.1μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1mg)+6-8mg/(kg·h)丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前停止。術(shù)中密切監(jiān)測患者血壓、心率等生命體征狀況，必要時給予血管活性藥物。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯+全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)(方法同對照組)后，于超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯，常規(guī)消毒腹股溝區(qū)域，采用便攜式超聲探頭(Sono Site)觀察股神經(jīng)、股靜脈、股動脈情況，定位穿刺部位，平行插入18G硬膜外穿刺套針，沿超聲束掃描平面進(jìn)針，穿刺肌筋膜后有明顯突破感，確認(rèn)針尖接近股神經(jīng)，回抽無血后注入10mL濃度為0.5%的羅哌卡因(上海禾豐制藥，國藥準(zhǔn)字H20163174，規(guī)格：10mL：75mg)完成阻滯。麻醉維持同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)生命體征：進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞，iMEC 6型)詳細(xì)記錄患者術(shù)前5min、麻醉誘導(dǎo)后、置入喉罩時、置入喉罩30min、手術(shù)結(jié)束時心率、收縮壓、舒張壓、血樣飽和度情況，平均動脈壓=1/3收縮壓+2/3舒張壓。(2)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者術(shù)后6h、24h、48h疼痛程度，評分范圍0-10分，評分越高則疼痛程度越重。(3)應(yīng)激反應(yīng)：采集患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時靜脈血3mL，離心(離心速度3500r/min)5min，取血清，用酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平。(4)蘇醒期躁動：依據(jù)患者蘇醒期臨床表現(xiàn)評估躁動情況，1分：平靜睡眠；2分：安靜、清醒；3分：易怒、哭鬧、易激惹；為4：無法控制、難以安慰的哭鬧；5分：譫妄、無法平靜、迷惑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用(±s)表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間多時點(diǎn)單指標(biāo)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗；采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間生命體征相關(guān)指標(biāo)觀察組不同時間心率、平均動脈壓變化幅度小于對照組，兩組組間、時間、組間與時點(diǎn)交叉比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不同時間血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間生命體征相關(guān)指標(biāo)

2.2 兩組術(shù)后6h、24h、48h疼痛程度比較觀察組術(shù)后6h、24h、48h VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后6h、24h、48h VAS評分比較(分)

2.3 兩組術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時應(yīng)激反應(yīng)比較手術(shù)結(jié)束時，兩組血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 兩組麻醉蘇醒期躁動情況比較觀察組麻醉蘇醒期躁動程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組麻醉蘇醒期躁動情況比較n(%)

3 討 論

理想的麻醉方案不僅需要達(dá)到合適的麻醉深度，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，還需確保患者圍術(shù)期安全。全身麻醉在多種中大型手術(shù)中應(yīng)用廣泛，本研究采用咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，采用羅庫溴銨松弛肌肉，而后采用丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，多種麻醉藥物、肌肉松弛藥物聯(lián)合使用可獲得一定麻醉深度，發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜效果，但并不能完全阻斷術(shù)中操作向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)痛覺信號，患者仍可能產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，改變血流動力學(xué)，增加臟器缺血性損害發(fā)生風(fēng)險[5]。

下肢骨折手術(shù)范圍主要涉及股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)所支配的關(guān)節(jié)支。相關(guān)研究指出，神經(jīng)阻滯時麻醉藥物在髂筋膜深面向頭側(cè)彌散，可同時對上述三支神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，從而滿足下肢骨折手術(shù)的麻醉需求[6]。本研究結(jié)果顯示，使用聯(lián)合麻醉方案的患者心率、平均動脈壓變化幅度更小，且術(shù)后6h、24h、48h VAS評分更低，表明聯(lián)合麻醉方案有助于保持患者各項生命體征平穩(wěn)，減輕疼痛程度。羅哌卡因?qū)匍L效局麻藥，對感覺神經(jīng)具有良好阻滯作用，作用維持時間4-5h，可發(fā)揮持久鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯通過在神經(jīng)干、從神經(jīng)節(jié)周圍注射局麻藥，可阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，抑制神經(jīng)異常放電，使神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)，減輕疼痛癥狀，同時對循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)影響較小，有助于減輕患者圍術(shù)期心率、血壓波動[7-8]。此外，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合使用可通過不同機(jī)制作用于下肢骨折手術(shù)患者，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果。

應(yīng)激反應(yīng)是指多種刺激所引起的個體非特異性反應(yīng)，是一種正常生理現(xiàn)象，但長時間或高強(qiáng)度應(yīng)激反應(yīng)可對機(jī)體造成一定損害[9]。目前，關(guān)于應(yīng)激水平尚無統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)，大多通過檢測血液中相關(guān)激素或炎性細(xì)胞因子作為依據(jù)。本研究觀察下肢骨折手術(shù)患者血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束時，兩組各應(yīng)激指標(biāo)水平均有所上升，但使用聯(lián)合麻醉方案的患者各應(yīng)激指標(biāo)水平上升幅度更小，提示聯(lián)合麻醉方案可減輕下肢骨折手術(shù)患者應(yīng)激水平。手術(shù)創(chuàng)傷是誘發(fā)下肢骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的主要因素，而神經(jīng)阻滯可抑制下肢交感神經(jīng)興奮，阻礙創(chuàng)傷性刺激傳導(dǎo)，有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷所引起的皮質(zhì)醇、兒茶酚胺類介質(zhì)過度釋放，起到抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用[10]。

蘇醒期躁動是全身麻醉后常見并發(fā)癥，以興奮、定向障礙等為主要臨床表現(xiàn)，可能引起切口開裂、意外拔管等，不利于患者預(yù)后[11]。本研究中，使用聯(lián)合麻醉方案的下肢骨折手術(shù)患者蘇醒期躁動程度低于單純?nèi)砺樽砘颊摺Ｆ湓蚩赡苁怯捎谏窠?jīng)阻滯可有效減少全身麻醉藥物使用劑量，從而減少術(shù)后蘇醒期殘余麻醉藥物或過多阿片類藥物應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)，減少蘇醒期躁動的發(fā)生。此外，疼痛是引發(fā)蘇醒期躁動的重要因素之一，疼痛可激活應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致蘇醒期躁動的發(fā)生，而神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效減輕下肢骨折手術(shù)患者疼痛程度，一定程度上減輕蘇醒期躁動程度[12]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛有助于維持下肢骨折患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，減輕疼痛程度、應(yīng)急反應(yīng)及蘇醒期躁動。