容積-黏度吞咽試驗配合預見性護理對腦卒中患者預后的影響＊

李慧麗 安方方 杜 曼

河南省人民醫院康復科一病區 (河南 鄭州 450000)

腦卒中具有發病急、進展快、致死率高等特點[1]。研究稱[2]，腦血管疾病(如中風)后吞咽障礙的發生率約為50%～75%，因腦血管疾病腦部受損，可能會影響控制吞咽的神經和肌肉的功能，另外腦血管疾病還可能導致口腔和咽喉部位的感覺喪失，進一步影響吞咽功能。吞咽障礙表現為吞咽困難、喉嚨疼痛、惡心或嘔吐等，長時間吞咽障礙可導致食欲下降，體重減少，進而已引發營養不良等并發癥的發生，加重患者病情，延遲患者預后恢復速度[3-4]。研究稱[5]，對于腦卒中吞咽障礙患者，予以系統性、科學性的吞咽訓練干預可有效促進吞咽功能恢復。但是目前吞咽訓練方式種類較多，不同的訓練強度對患者吞咽功能也存在影響。容積-黏度吞咽試驗(volume-viscosity swallow test，V-VST)是2008年國外學者CLAVE首次提出的，共測試了85例吞咽困難患者及12例志愿者，發現喉部滲透的靈敏度為83.7%，特異度為28.8%[6]。目前V-VST試驗也是臨床上常用篩查患者誤吸的評估工具，靈敏度、特異度均高，能夠動態觀察患者吞咽改善情況，避免誤吸等并發癥的發生[7-8]。預見性護理表示對患者進行提前預判和分析，預知可能存在的風險，并及時予以干預，預防并發癥的發生[9]。本次研究主要探討V-VST配合預見性護理對腦卒中患者預后的影響，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年3月至2023年3月在本院就診的腦卒中患者60例。

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]診斷標準，且均經過頭顱CT、MRI等影像學技術檢查；頭顱CT檢查相關責任區無低密度影且排除腦出血或其他明顯顱內疾?。粐乐氐慕朗澈屯萄使δ苷系K；患者或家屬簽署本研究的風險/效益知情同意書；年齡≥40歲。排除標準：患有其他神經系統疾病(如帕金森病、癲癇等)或嚴重認知功能障礙的患者；患有嚴重的心臟疾病(如心肌梗死、心力衰竭等)或肺疾病(如嚴重氣道梗阻、呼吸功能不全等)的患者；近3個月有服用免疫抑制劑、糖皮質激素等；嚴重腎功能損害、肝功能損害或代謝性疾病的患者，如腎衰竭、肝硬化等；預期不能完成隨訪；有咀嚼困難、吞咽困難或明顯口腔、咽喉肌肉功能障礙等。隨機分組，即對照組、觀察組，均30例。

對照組：男性16例，女性14例，平均年齡(62.32±4.05)歲，平均病程(3.37±0.23)月，平均心率(96.21±13.07)次/分，平均呼吸頻率(38.15±3.66)次/分，右側偏癱14例，左側偏癱16例，發病部位：基底節區14例，內囊膝部9例，大腦運動前回6例，其他1例。觀察組：男性17例，女性13例，平均年齡(63.34±4.03)歲，平均病程(3.39±0.19)月，平均心率(98.31±13.12)次/分，平均呼吸頻率(37.02±3.62)次/分，右側偏癱13例，左側偏癱17例，發病部位：基底節區13例，內囊膝部8例，大腦運動前回7例，其他2例。兩組一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法對照組采用常規護理和康復訓練，觀察組在對照組的基礎上增加容積-黏度吞咽試驗配合預見性護理。

1.2.1 對照組 飲食指導、健康宣教，生命體征監測、洼田飲水試驗監測等，吞咽訓練內容包括下頜、面部以及兩頰訓練等，撅唇、閉唇訓練，以及軟腭和舌頭的運動訓練和力量訓練等，訓練強度依據患者病情及耐受情況適當調整，連續干預30d。

1.2.2 觀察組 (1)V-VST試驗[11]。成立V-VST試驗小組，組內成員包括1名康復專科護士、1名?？谱o士、1名康復醫生、1名吞咽康復治療師、護士長及科室主任等。康復治療師和護士主要職責為方案的設計和實施，康復醫生的職責為評估患者康復情況，護士長及科室主任職責為專業顧問，培訓，了解患者病情，經V-VST評估后，康復師對患者及照顧者進行健康宣教，內容包括攝取液體量、吞咽康復訓練等，培訓后，采用互動模式、調查問卷方法評估培訓情況。首選坐位進食，無法采用坐位進食患者采用仰臥位。試驗步驟，采用黏度＜50mPa·s水、51～350mPa·s的糊狀以及＞1750mPa·s的布丁狀，液體體積3、5、10mL，先予以布丁狀，再予以糊狀，第三階段為溫開水，分別在上述階段吞咽液體3、5、10mL，共9次試驗，護理人員密切觀察患者吞咽情況，若出現音質異常、血氧飽和度下降等，或分次吞咽、食物漏出等，立即暫停試驗。

(2)預見性護理。主要基于患者進食進行干預。依據V-VST試驗結果及吞咽功能的改善情況等制定對應護理干預。輕度吞咽功能者，對患者及家屬進行健康宣教，吞咽康復訓練為輔，適當抬高床頭30°～40°，避免食物反流，盡可能予以軟食，進食速度要慢，小口慢咽，若喝水易嗆到，可依據吞咽能力適當稠化，如加入芝麻粉、藕粉等。水果粉碎成泥狀一起吞咽，面包、饅頭等可浸泡至豆漿或奶粉中，避免碎屑嗆到，依據少食多餐原則進食，進餐前必須有人陪伴，避免誤咽，進餐前后漱口，避免口腔產生牙石或菌斑，誘發吸入性肺炎。對吞咽中度困難者留置胃管鼻飼，病情緩解后進行吞咽訓練。嚴重吞咽困難者以留置胃管鼻飼為主，進食前，床頭抬高30°～40°，控制進食的量，進食溫度、灌注速度等，開始進食量控制在200mL，后面逐漸增加進食量，灌注過程中密切觀察患者反應，同時進行早期康復訓練，再評估，待患者癥狀改善后再經口進食，若無改善者還需繼續采用鼻飼灌注等，預防吸入性肺炎等并發癥。

1.3 觀察指標觀察并記錄兩組吞咽功能、營養指標、生活質量、胃管滯留時間、住院時間、并發癥發生情況、吞咽困難干預有效率。(1)吞咽功能[12]，采用洼田飲水試驗評估，Ⅰ級表示患者5s內可一次性飲完30mL溫水，無嗆咳；Ⅱ級表示患者一次性飲完30mL溫水需要超過5s或者需要分為2次飲完，無嗆咳；Ⅲ級表示患者一次性飲完30mL溫水，但存在輕微的嗆咳；Ⅳ級表示患者需要分多次飲完30mL溫水，有嗆咳；Ⅴ級表示患者無法吞咽30mL溫水，并出現頻繁嗆咳；(2)營養指標，評估白蛋白(albumin，ALB)、總蛋白(total protein，TP)、淋巴細胞總數(total lymphocyte count，TLC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平；(3)生活質量[13]，采用生活質量問卷評估患者社會功能、軀體功能、心理功能、物質生活狀態，各個項目滿分100分，分值越高說明患者生活質量越好；(4)吞咽困難干預有效率[14]，痊愈表示患者洼田飲水試驗分級為Ⅰ級，且吞咽困難癥狀完全消失；顯效表示患者洼田飲水試驗分級改善2個等級，吞咽困難癥狀明顯改善；有效表示患者洼田飲水試驗分級提高1個等級，吞咽困難癥狀有所改善；無效表示患者洼田飲水試驗分級無變化，甚至吞咽困難癥狀出現加重。

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用(±s)表示，比較用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組吞咽功能改善情況比較觀察組吞咽功能等級Ⅰ級、Ⅱ級高于對照組，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽功能改善情況比較[n(%)]

2.2 兩組營養指標情況比較干預前，兩組營養指標ALB、TP、TLC、Hb水平比較不存在顯著差異(P＞0.05)，干預后，兩組營養指標ALB、TP、TLC、Hb水平均較干預前高，組間比較，觀察組ALB、TP、TLC、Hb水平高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組營養指標情況比較

2.3 兩組生活質量比較干預前，兩組生活質量評分比較不存在顯著差異(P＞0.05)，干預后，兩組生活質量評分均較干預前高，組間比較，觀察組生活質量評分高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組生活質量比較(分)

2.4 兩組胃管滯留時間、住院時間、并發癥發生情況比較兩組胃管滯留時間、住院時間長于對照組(P＜0.05)，觀察組誤吸、吸入性肺炎發生率均低于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組胃管滯留時間、住院時間、并發癥發生情況比較[n(%)]

2.5 兩組吞咽困難干預有效率比較觀察組吞咽困難干預有效率96.67%高于對照組吞咽困難干預有效率73.33%(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組吞咽困難預有效率比較[n(%)]

表5 兩組吞咽困難預有效率比較[n(%)]

組別 例數 痊愈 顯效 有效 無效 總有效率對照組 30 5(16.67) 7(23.33) 10(33.33) 8(26.67) 22(73.33)觀察組 30 9(30.00) 10(33.33) 10(33.33) 1(3.33) 29(96.67)χ2 6.405 P 0.011

3 討 論

研究報道[15]，與未經篩查的患者比較，經吞咽功能障礙篩查的患者發生吸入性肺炎風險更低。又有研究稱[16]，經吞咽功能障礙篩查后予以預見性護理措施，可以有效預防相關并發癥的發生。V-VST試驗可早期篩查、識別吞咽障礙患者，另外還可用于預測患者進食量、食物適宜粘稠度等，另外還可以監測患者血氧飽和度，從而篩選出隱性誤吸患者，此方法操作簡單、流程清晰等，目前已被廣泛用于臨床[17-18]?；诖?，本次研究主要探討V-VST試驗，并配合預見性護理對腦卒中患者預后的影響，并取得較好的效果。本次研究結果顯示，觀察組患者吞咽功能改善情況、營養指標均優于對照組患者，說明容積-黏度吞咽試驗配合預見性護理較常規護理更有利于腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復，還可改善患者機體營養狀態。分析原因，V-VST試驗可評估患者吞咽功能的安全性和有效性，依據評估結果制定相應干預方案，根據患者病情及吞咽功能程度等選取最合適的食物，同時結合吞咽康復訓練，可以有效改善患者吞咽功能及營養狀態[19]。

研究稱[20-21]，合并吞咽障礙患者對食物粘稠度要求高，黏稠度低的食物可引起誤吸及口腔內殘留等，長時間誤吸可加重患者痛苦程度，從而增加吸入性肺炎發生風險。首先通過V-VST試驗評估患者吞咽功能障礙程度，針對性指導護理，依據不同吞咽程度，予以針對性飲食方案，同時結合早期吞咽康復訓練，訓練吞咽功能反射協調性，更好鍛煉吞咽相關神經、肌肉等，改善吞咽功能，更好預防誤吸發生，進而預防吸入性肺炎[22-23]。本次研究結果與目前研究報道具有一致性[24]。觀察組生活質量高于對照組，經V-VST配合預見性護理干預后，患者吞咽功能明顯得到恢復，營養狀態也得到恢復，有利于生活質量的改善。觀察組吞咽困難干預有效率96.67%高于對照組吞咽困難干預有效率73.33%，分析原因，V-VST試驗指導進行預見性護理，促進吞咽神經功能重建，并制定合理飲食方案，有效預防并發癥的發生，增加患者治療信心，最終提高療效。

綜上所述，V-VST試驗配合預見性護理可顯著改善腦卒中患者吞咽困難，改善患者營養狀態，提高生活質量，有效降低并發癥的發生。