重視房顫篩查　預防隱形殺手

武琦

心房顫動簡稱房顫，是最常見心律失常之一，在慢性的肺部疾病、高血壓病、心衰、冠心病、瓣膜病、肥胖、糖尿病等人群中發病率明顯增加。幾乎見于所有的器質性心臟病會并發心房顫動，也可以孤立發生于無任何心臟及心臟外疾病的人群。我國大規模流行病學調查顯示，2003年35～85歲人群中房顫患病率為0.61%，2012～2015年我國35歲以上人群中房顫患病率為0.71%，2014～2016年我國45歲以上人群的房顫患病率為1.8%（男性與女性分別為1.9%與 1.7%）房顫患病率隨年齡增長而升高，在75歲以上人群中，男性和女性的患病率分別為5.4%和4.9%。根據2014～ 2016年這項研究，結合2020年我國第七次人口普查數據，估計我國約有1200萬房顫患者。

心房顫動的癥狀與基礎心臟病有關，也與心室率快慢有關，可能出現心悸、氣短、胸悶、乏力，尤其在體力活動后心室率明顯增加，并可出現暈厥，但是仍有很多患者沒有任何癥狀，可謂隱形殺手，房顫患者的死亡風險是無房顫患者的1.5～1.9倍，其機制可能與血栓栓塞、心衰風險增加，以及共患疾病的協同作用有關。未接受抗凝治療的房顫患者卒中、短暫性腦缺血發作及體循環栓塞的發生率約34.2/1000人·年，是無房顫人群的3～5倍；房顫所致卒中往往病情更嚴重，致殘、致死率和復發率均更高。房顫患者的癡呆發病率約4.1%/年，是無房顫人群的1.5倍，可能與卒中、顱內出、血及大腦低灌注等機制有關。60%以上的房顫患者有不同程度的癥狀，16.5%伴有嚴重或致殘性癥狀。房顫患者住院率非常高，達到了43.7次/100人·年，心血管住院（26.3次/100人·年）較非心血管住院（15.7次/100人·年）更為常見。

由于約1/3的患者無癥狀及陣發性房顫篩查不足漏診，故房顫可謂隱形殺手。

診斷：單導聯心電圖（≥30秒）或12導聯心電圖（≥ 10秒）顯示P波消失，代之以大小、形態及時限均不規則的顫動波（f波）、RR間期絕對不規則即可診斷為房顫。

目前房顫規范治療：1.房顫的治療原則是在病因治療和改善心功能的基礎上，轉復和維持竇性心律、控制心室率、預防血栓栓塞。2.房顫的治療分藥物保守治療、外科手術治療、導管消融治療、左心耳封堵治療及房室結消融+希浦系統起搏治療。正規藥物治療5年僅20%～30%患者能有效維持竇性心律，室率控制房顫患者根據腦卒中風險評分CHADS2>2分者，需終生抗凝治療。長期服藥除有出血、胃腸道反應、甲狀腺功能異常、肺纖維化、眼角膜微粒沉積等副作用外，也增加患者的醫保經濟負擔。外科手術治療成功率稍高，但因創傷大未能在臨床推廣。由于抗心律失常藥物療效有限，也不改善患者預后，故房顫的經導管消融治療房顫目前成為主要治療手段，而對于合并有腦栓塞和不能服用抗凝藥物的患者，近幾年的左心耳封堵術又稱為房顫患者的福音，特別是高危腦栓塞和高齡房顫患者。

心房顫動明確診斷證據簡單，治療方案規范。但臨床“隱形”病例較多。增加房顫篩查，提高患者生存率，改善生活質量至關重要。

常見篩查：房顫篩查：（1）一般人群的房顫篩查：房顫的篩查策略包括機會性篩查（指全科醫師對因不同原因在社區就診的患者通過脈搏觸診或心電圖順便進行房顫篩查）和系統性篩查（指對高危人群通過定期或連續心電監測進行系統詳細的房顫篩查）。對年齡≥65歲人群應用單導聯心電圖或聯合脈搏觸診、血壓計測量進行機會性篩查未顯著提高房顫檢出率。年齡≥70歲的人群，可考慮通過定期或連續心電監測進行房顫的系統性篩查。房顫篩查方式包括心電模式與非心電模式，前者包括普通心電圖、動態心電圖、手持式或可穿戴式心電記錄儀以及心臟置入式電子裝置等；后者包括脈搏觸診、光容積脈搏波描記和使用有房顫識別功能的電子血壓計等。脈搏觸診、血壓計測量、非12導聯心電圖和移動設備檢測房顫的敏感性相似，其中脈搏觸診的特異性較低，但由于簡單易行，仍然是房顫檢測的實用手段。脈搏觸診常常包括3個內容：節律規整、搏動強弱、頻率快慢。房顫脈搏觸診特點為：節律不規整，快慢不一，強弱不等。（2）心臟置入式電子裝置患者的房顫篩查：具有心房感知功能的心臟置入式電子裝置通過連續監測可檢出房性快速性心律失常，也被稱為心房高頻事件（atrial high frequency event，AHRE），包括房性心動過速、房撲和房顫 。AHRE的持續時間及頻率在各研究中略有差別，目前的指南和共識建議將持續時間和頻率下限分別界定為5次/min和175次/min。無臨床房顫病史的患者若發生AHRE，其發生臨床房顫的風險為無AHRE者的5.7倍，缺血性卒中或體循環塞風險為無AHRE者的2.4倍。且CIED檢出的房顫負荷與缺血性卒中的發生風險具有顯著相關性，房顫負荷超過1h的患者發生缺血性卒中的風險比為房顫負荷<1h的患者的2.11倍。故常規程控時應評估AHRE并明確房顫診斷，以及時調整抗凝治療決策。對記錄到AHRE的患者，需進一步進行臨床評估以明確房顫診斷。（3）卒中患者的房顫篩查：房顫是不明原因卒中的重要原因。7.7%的急性缺血性卒中或TIA患者可通過首次急診心電圖檢查發現房顫，結合多種心電監測手段可在23.7%的患者中發現新診斷房顫。延長監測時間，提高監測頻率可提高房顫檢出率。研究發現，間斷進行7～14d的長程動態心電監測，每年累計監測超過28d，對于房顫負荷的評估可達到與置入式心電監測裝置（implantable cardiac monitor，ICM）等效的評估能力，因此，對于未診斷房顫的卒中患者，可考慮通過上述方式盡可能地發現房顫并及時進行治療。

（作者系山西省大同市第三人民醫院副主任醫師）