集束化護理對急性Stanford A型主動脈夾層術后患者的影響

賈 慧,張 潔,劉 秀

(蘇北人民醫院 江蘇揚州225000)

主動脈夾層是心血管外科急癥,具有進展快、病死率高等特點。Stanford 分類法將主動脈夾層分為A型和B型,夾層累及升主動脈即為A型,升主動脈為主動脈的起始,相較于主動脈其他部位,其承受血流沖擊力大,血流速度可達到1.0～1.7 m/s,一旦發生夾層,極易導致患者猝死[1-2]。多數Stanford A型主動脈夾層患者需要進行外科手術治療,但該手術技術難度大,涉及重要臟器多,術后低氧血癥發生率、病死率均相對較高。有研究報道,低氧血癥在Stanford A型夾層動脈瘤術后發生率超過51%,Stanford A 型夾層動脈瘤術后患者機械通氣可引起膈肌纖維結構改變和收縮力降低[3-4]。體外膈肌起搏是臨床上對慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性呼吸衰竭、腦卒中患者的有效治療手段,但在臨床中關于體外膈肌起搏在Stanford A型主動脈夾層患者術后早期拔管中的研究較少[5-6]。鑒于此,本研究探討了體外膈肌起搏對Stanford A型主動脈夾層手術氣管插管患者早期拔管的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年5月31日于江蘇省蘇北人民醫院大血管中心住院的Stanford A型主動脈夾層術后氣管插管轉入心臟外科重癥監護室(CICU)患者為研究對象。納入標準:①患者符合主動脈夾層診斷和治療指南[7]中對Stanford A型主動脈夾層術后氣管插管轉入CICU的診斷標準;②患者符合Stanford A型主動脈夾層手術指征;③患者及家屬對本次研究全部內容知情并簽署配合同意書;④患者生存期預計≥3個月;⑤經我院醫學倫理委員會許可,同意本次研究。排除標準:①患者合并身體各項器官衰竭;②患者合并傳染性疾病,包括肺結核;③患者不愿配合或中途退出及死亡;④患者合并語言、意識、聽力障礙;⑤患者合并其他嚴重器質性疾病。將納入研究的100例患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組男22例、女28例,年齡19～70(44.69±16.48)歲;對照組男22例、女28例,年齡19～70(44.69±16.48)歲。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規護理。①心理護理:護士應與患者主動溝通,引導患者闡述內心疑惑,并通過健康手冊向患者講解關于主動脈夾層、手術治療、預后轉歸等相關疾病知識。除此之外,還可以通過案例介紹方式,告知患者既往臨床治療成功案例,緩解患者恐懼和焦慮。②凝血情況觀察:定期對患者進行實驗室檢查,發現患者血液指標異常應及時告知主治醫師。術中加強補充凝血因子,改善止血效果,盡量對狀況良好的患者進行自體輸血,并控制輸血量。③呼吸道維護:護理人員通過檢測患者呼吸機參數評價肺功能狀態,并通過吸痰測評患者痰量、顏色、性狀等,應遵循無菌操作技術,避免醫源性感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上開展集束化護理。①神經功能損傷:主動脈夾層患者需深低溫體外循環加低流量單側腦灌注,部分患者可出現一過性譫妄和煩躁,護理人員可酌情給予相應鎮靜劑或約束護理,避免由于神經功能損傷造成二次損傷。②濕化氣道:為避免氣管切開后上呼吸道喪失對氣體加溫、濕化、過濾的作用,同時避免痰液在上呼吸道或人工氣道結痂增加氣道阻力,可在呼吸機進氣處連接濕化瓶,濕化瓶內加入蒸餾水和0.45%氯化鈉溶液。③體外膈肌起搏器:應用體外膈肌起搏器對患者進行膈肌被動訓練。將電極連接至體外膈肌起搏器輸出端,并將小電極置于患者胸部兩側胸鎖乳突肌外緣處,大電極置于患者鎖骨兩側第二肋間處。設置時間為20 min,9次/min,并將頻率設置為40 Hz,刺激強度保持在10個單位,訓練2次/d,持續1個月。

1.3 觀察指標 ①比較膈肌移動度、膈肌厚度、潮氣量:應用床旁B超機測評患者膈肌移動度及膈肌厚度,采用呼吸機測試儀測評患者潮氣量。②比較格拉斯哥昏迷評分法(GCS)[8]評分:包括睜眼反應(1～4分)、言語反應(1～5分)、運動反應(1～6分)3個維度,總分15分,分數越高說明昏迷程度越低。③比較機械通氣時長、低氧血癥發生率。

2 結果

2.1 兩組膈肌移動度、膈肌厚度、潮氣量比較 見表1。

表1 兩組膈肌移動度、膈肌厚度、潮氣量比較

2.2 兩組干預前后GCS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后GCS評分比較(分,

2.3 兩組低氧血癥發生率、機械通氣時長比較 觀察組低氧血癥發生率為4.00%(2/50),對照組為18.00%(9/50),兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.005,P<0.05)。觀察組機械通氣時長為(130.87±21.45)h,對照組為(156.51±24.08)h,兩組比較差異有統計學意義(t=5.622,P<0.05)。

3 討論

主動脈夾層屬于大血管疾病,其致病因素復雜,病情極為嚴重,危及患者生命安全[9]。主動脈內層出現破損后,血液會從破損處流入主動脈壁,并通過血壓進行擴張,導致主動脈夾層出現。患者表現為突發性前胸、背部疼痛,脈率加快,血壓升高等,具有較高誤診率及漏診率。手術治療是當前對Stanford A型主動脈夾層患者的主要治療方式,但是患者術后并發癥較多,低氧血癥是其中多發的并發癥,對患者生命安全造成嚴重威脅。有研究顯示,急性Stanford A型主動脈夾層術后并發低氧血癥的發生率超過50%[10]。低氧血癥的主要致病因素為氣道阻塞及肺組織病變等,而膈肌作為機體最重要的呼吸組織,其組織功能與低氧血癥的發生率具有重要關系。體外膈肌起搏是當前臨床被動訓練患者膈肌功能的重要手段,通過體外膈肌起搏器使機體膈肌功能改善[11]。

3.1 對膈肌移動度、膈肌厚度、潮氣量的影響 本次研究數據顯示,觀察組膈肌移動度、膈肌厚度及潮氣量均高于對照組(P<0.05)。提示對Stanford A型主動脈夾層手術患者采取集束化護理,其膈肌移動度、膈肌厚度及潮氣量均改善。機械通氣可以有效挽救患者生命,但是長時間使用機械通氣易造成多種并發癥,并且降低膈肌功能,使患者呼吸功能減弱。集束化護理采用氣道濕化、神經功能預防及體外膈肌起搏器,可以通過體表低頻脈沖刺激神經,從而引起膈肌規律收縮,達到改善膈肌功能的效果[12]。

3.2 對GCS評分及機械通氣時長的影響 本次研究數據顯示,干預后,兩組GCS評分均高于干預前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05);觀察組機械通氣時長短于對照組(P<0.05)。GCS評分是針對患者昏迷程度的測評工具。本次研究結果提示,患者昏迷程度減輕,機械通氣時長縮短,患者膈肌功能恢復,對改善患者的血氧等機體指標具有重要作用,而呼吸功能與患者昏迷程度存在重要關聯。集束化護理的氣道濕化、神經功能預防及體外膈肌起搏器可以有效刺激膈肌被動運動,改善呼吸功能,促進患者恢復正常的呼吸節律,提高機體的供氧量,使患者昏迷情況改善;氣道濕化可避免患者呼吸道功能喪失,影響肺部功能;神經功能預防可避免由于躁動影響撤機時間,能促進呼吸功能改善,提高自主呼吸能力,對機械通氣依賴性降低,撤機成功率提高,機械通氣時長自然縮短[13]。

3.3 對低氧血癥發生率的影響 本次研究數據還顯示,觀察組低氧血癥發生率低于對照組(P<0.05)。說明集束化護理對降低Stanford A型主動脈夾層手術患者低氧血癥發生率具有積極作用。Stanford A型主動脈夾層手術患者低氧血癥發生因素主要為膈肌受損后移動性較差,通氣量不足導致機體缺氧。而長期缺氧使膈肌萎縮及耐力降低,進一步導致患者動脈血氧分壓及血壓飽和度降低。集束化護理加強患者機體供氧量,改善患者昏迷情況,進一步規避了低氧血癥的誘因,對預防低氧血癥發生具有重要作用。膈肌是機體主要呼吸結構,膈肌收縮功能對機械通氣患者脫機拔管至關重要,膈肌起搏是一種被動式呼吸肌鍛煉方法,通過低頻電脈沖刺激膈神經引起膈肌持續而有節律地收縮,構成近似生理模式的呼吸運動。

綜上所述,集束化護理可有效改善Stanford A型主動脈夾層手術氣管插管患者膈肌功能及昏迷情況,縮短患者機械通氣時長,降低低氧血癥發生率。