護理專案在降低TRI術后穿刺部位并發癥發生率中的應用

劉 輝,王德菊,王德玉

(1.山東第一醫科大學附屬省立醫院 山東濟南250014;2.濟南北城醫院)

冠心病介入治療在現代醫學領域的應用日益普遍,心肌血運重建指南推薦經橈動脈入徑介入治療(TRI)為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的首選。TRI因微創、安全性高、提高患者的舒適度、減少住院費用等優點在心臟介入領域獲得廣泛認可[1]。但TRI術后穿刺部位并發癥的發生率為10.8%～23.1%,嚴重影響患者的生活質量和手術效果。研究表明,護士利用循證護理方法給予患者積極、針對性的預防和護理干預措施,可降低介入術后穿刺部位并發癥發生率[2]。護理專案改善是護理人員針對工作中出現的問題,依據科學的分析有針對性地開展干預,改善臨床問題[3]。有文獻報道,護理專案應用于經皮冠狀動脈介入治療術前管理[4]、食管癌蘇醒期管理[3]及手術后預防下肢靜脈血栓形成的術后管理[5]中,效果顯著。為降低TRI術后穿刺部位并發癥發生率,我院對TRI手術患者開展護理專案改善活動。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2021年4月1日～5月31日85例TRI患者作為對照組,將2021年7月1日～8月31日85例TRI患者作為干預組。納入標準:①年齡≥18周歲;②經橈動脈入徑行介入治療;③意識清楚,能表達自身感覺;④臨床資料完整,能配合完成本研究;⑤知情同意,自愿參與本研究。排除標準:合并其他嚴重系統疾病,如心力衰竭、癌癥等。其中對照組男53例(62.35%)、女32例(37.65%),年齡(60.46±9.41)歲;受教育程度:小學及以下35例,初中25例,高中13例,大專及以上12例;職業:務農37例,工人35例,其他13例。干預組男45例(52.94%)、女35例(41.18%),年齡(59.61±10.80)歲;受教育程度:小學及以下31例,初中23例,高中17例,大專及以上14例;職業:務農33例,工人34例,其他18例。兩組性別、年齡、受教育程度、職業等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①術前健康教育:術前1 d責任護士在病室內為患者及家屬口頭介紹手術的方法、意義、必要性及安全性,解除其思想顧慮和緊張情緒,必要時遵醫囑在術前給予口服鎮靜劑,以保證充足睡眠。術前建立靜脈通路,非術側上肢留置外周靜脈留置針。②術后指導:患者術后返回病房時妥善安置患者至病床,查看靜脈輸液、末梢循環狀況等,比較兩側肢端的顏色、溫度、感覺與運動功能;查看交接記錄單,了解患者術中情況。實施常規心電監護,密切觀察生命體征及穿刺部位有無并發癥,責任護士于病室內指導患者術后活動術肢手部,保持腕部制動6 h。術后2 h開始,醫生依據患者穿刺部位及一般生命體征情況松解患者右橈動脈穿刺部位壓迫器,每2 h松解1次,10～12 h后,觀察橈動脈穿刺部位有無出血,若無出血則完全解壓。

1.2.2 干預組 在對照組的基礎上成立護理專案改善活動小組,開展護理專案改善活動。成立護理專案改善活動小組,具體構成見表1。

表1 護理專案改善活動小組人員構成

1.2.2.1 開展護理專案改善活動 結合科室現狀,運用標桿學習法設立本次專案改善目標:至2021年8月TRI術后穿刺部位并發癥發生率≤10%。護理專案改善活動小組通過頭腦風暴法從人員、管理等方面進行分析,總結原因主要有以下幾點:a.科室無統一松解壓迫器操作規范;b.科室護理相關知識、技能培訓無效果反饋記錄;c.術后健康教育方式單一,患者依從性差;d.護士僅觀察穿刺部位的情況,未參與松解橈動脈穿刺部位壓迫器,術后醫生松解壓迫器不及時。護理專案改善活動小組成員認真分析原因,在查閱文獻資料、臨床現場調研和多次分析討論的基礎上,制訂了本次專案改善措施。①術前健康教育:a.制作《介入治療術健康教育手冊》,內容包括經皮冠狀動脈介入治療術的術前指導、術后注意事項,在術前分發給每位患者,責任護士依據該手冊對患者及家屬進行口頭健康教育;制作介入手術健康教育動畫視頻,圍術期患者及家屬均可觀看,以加深印象。b.術前,責任護士在病室內為患者及家屬統一規范培訓改良手指操,歸納為“伸、按、數、觸”4步。第1步,伸指,術側手握拳后用力伸開五指,反復10次;第2步,按摩,用健側拇指、食指和中指逐一揉捏術側肢體的手指,從指尖到指根,再從指根到指尖,進行10次;第3步,數指,術側手握拳,從大拇指依次伸開,直至五指完全伸直,再從大拇指開始依次彎曲,反復10次;第4步,觸指,術側手五指伸開,用大拇指依次觸碰食指、中指、無名指及小指,反復10次。制作手指操視頻,責任護士術前指導患者及家屬觀看。②專案改善小組成員查閱文獻并與介入醫生討論,制作科室簡易版TRI術后松解壓迫器操作規范。具體如下:術后使用螺旋式橈動脈壓迫器壓迫止血,術后2 h將螺旋手柄逆向旋轉1圈松解壓力,后每2 h松解1次,4～6 h后,觀察橈動脈穿刺部位無滲血1 min,若無出血完全解壓;術后使用TR Band止血器壓迫止血,術后2 h首次減壓,使用專用注射器抽氣2 ml,以后每小時抽氣2 ml,共4～6次,10 h后觀察橈動脈穿刺部位無滲血1 min,若無出血解除壓迫器。③術后指導:a.患者返回病房后在常規術后護理的基礎上,責任護士指導患者使用手墊,抬高術肢并指導患者術后即刻進行手指操鍛煉,每個手指動作反復10次,每組動作反復3～5次。b.患者術后返回病房后,醫護人員嚴格依據科室TRI術后松解壓迫器操作規范進行松解穿刺部位橈動脈壓迫器。鼓勵患者及家屬共同參與患者安全管理,告知患者及家屬在穿刺部位出現滲血、血腫、劇烈疼痛和返回病房2 h后提醒醫護人員松解橈動脈穿刺部位壓迫器。

1.2.2.2 建立病區培訓效果反饋機制 理論培訓方面,由護士長完善教案,對科室護理人員進行全員培訓、考核,實現考核全優率,未達標者持續追蹤考核。技能培訓方面,護士長依據改良手指操視頻規范培訓科室護理骨干,由護理骨干指導考核全體護理人員。

1.2.2.3 專案改善活動小組查閱文獻共同商討,規范醫生護士共同參與觀察與松解患者橈動脈穿刺部位壓迫器。

1.3 評價指標 查閱相關文獻,制訂本次專案活動收集資料的評價指標。①術側肢體疼痛情況:根據患者主訴疼痛的程度,采用數字評定量表(NRS)判斷,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠),4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10分為劇痛。疼痛評分>3分者納入并發癥。②術側肢體腫脹情況:以術前為基準,測量食指關節最高點與小指關節最高點并做好標記,最高點連線周徑為掌圍標準[6]。用術后掌圍-術前掌圍=腫脹判斷結果。測量差值<0.5 cm為無腫脹,測量差值0.5～1.5 cm為輕度腫脹,測量差值1.6～2.4 cm為中度腫脹,測量差值>2.5 cm或手掌出現明顯瘀血為重度腫脹,如測量差值<2.5 cm但手掌出現明顯瘀血亦為重度腫脹。③穿刺部位水泡:穿刺部位周圍出現透明水皰。④穿刺部位皮下血腫:根據穿刺局部有直徑≥2 cm×2 cm皮下出血性硬塊。⑤穿刺部位瘀斑:穿刺部位皮膚青紫,直徑≥2 cm×2 cm。⑥穿刺部位出血:血液從穿刺部位溢出。⑦術側肢體麻木情況:手指末端到前臂麻木,伴有針刺、癢感、無力感[7]。橈動脈其他相關并發癥,如橈動脈閉塞、動脈瘤、動靜脈瘺、筋膜室綜合征等在本次調查及干預過程中未出現,故未納入評價指標。責任護士于術后6 h進行指標評價。

2 結果

兩組穿刺部位并發癥發生情況比較見表2。

表2 兩組穿刺部位并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

冠狀動脈介入治療是目前重建冠心病血運的重要手段,介入術后易發生穿刺部位并發癥,不僅影響患者的生活質量,還延長了住院時間[1]。本研究將護理專案應用于患者TRI術后穿刺部位并發癥的護理,結果表明,實施護理專案改善活動后,患者TRI術后穿刺部位疼痛和肢體腫脹發生率有明顯下降(P<0.01)。干預組穿刺部位水泡和其他并發癥(淤血、瘀斑、出血)的發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。原因可能為,穿刺部位水泡及淤血、瘀斑等并發癥的發生可能與手術醫生的臨床經驗、操作熟練度相關,因此改善前后的兩組差異并沒有統計學意義。

實施護理專案后,TRI術后患者穿刺部位的并發癥發生率由改善前的28.7%降至改善后的9.2%,符合設定的改善目標(10%以下)。實施護理專案改善活動后,護理人員能依據制訂的操作規范,及時準確實施各項護理措施,有效地預防TRI術后穿刺部位并發癥,保證了護理質量。此外,對患者進行針對性健康教育時,除傳統口頭健康教育,新增健康手冊、視頻和術前介入手術操培訓,使健康教育更加生動,利于患者接受,有助于指導患者術后有效活動術肢,提高患者依從性,減少因自主活動不到位引起的穿刺部位并發癥。

綜上所述,實施護理專案能夠降低TRI術后穿刺部位并發癥的發生率。但本研究的樣本來自同一家醫院,樣本量較少,研究周期短,僅對護理專案改善進行了短期研究,存在局限性和非隨機性,未來應進行大樣本、多中心的研究,并對患者進行長期隨訪以進一步探究護理專案對TRI術后穿刺部位并發癥發生的影響。