醫療資源整合后的社區安寧療護在老年終末期腫瘤患者中的應用

李 亞,李 艷,劉淑丹

(河南省腫瘤醫院 河南鄭州450000)

惡性腫瘤是嚴重威脅人類生命健康的疾病,且老年群體患病率更高,進入終末期后可出現嚴重負性情緒,需要生理、心理、社會等多方位的照護[1]。目前,社區安寧療護主要目的在于緩解患者對疾病終末期階段的恐懼等負性心理,對患者多層次個體需求滿足程度不高[2-3]。而針對多需求疾病的護理干預,需整合區域內的多層級醫療資源,包括三級二級醫院、社區醫院、志愿者資源等,組成了一個醫療聯合體,推動醫療資源縱向下沉和橫向普及[4]。近年來,在醫聯體模式下的社區護理人員相關理論知識、實踐操作技能明顯升高,患者的治療信心和依從性也隨之升高[5]?；诖?本研究在社區安寧療護模式基礎上納入醫聯體模式,通過分析老年終末期腫瘤患者的疼痛感和心理情緒,探討該模式的臨床應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年10月1日～2022年10月31日收治的163例老年終末期腫瘤患者為觀察組,選取2020年1月1日～12月31日收治的163例老年終末期腫瘤患者作為對照組。診斷標準:①患有惡性腫瘤,體內癌細胞擴散、轉移;②器官、組織出現癌細胞擴散轉移癥狀,包括發熱(細菌、病毒的感染,或者功能性發熱)、疼痛(正常組織受到腫瘤的破壞和浸潤,導致鄰近的神經根受到壓迫和破壞,局部組織缺血壞死,骨與骨膜受到浸潤)、惡性腔內積液等并發癥。納入標準:①在本院確診為惡性腫瘤疾病,疾病處于終末期,癌細胞在器官、組織出現擴散轉移癥狀;②年齡>60歲,預計生存期>3個月;③在社區建檔,屬于醫療社區常住居民;④對本研究知情同意,自愿簽署知情同意書。排除標準:①合并其他致疼痛疾病;②認知功能障礙或精神疾病史,無法與護理人員正常溝通交流;③因個人因素,無法配合完成量表測驗。觀察組男97例、女66例,年齡60～92(76.43±6.35)歲;惡性腫瘤部位與類型:肺47例,胃36例,食管20例,肝19例,胰腺12例,淋巴10例,其他19例。對照組男83例、女80例,年齡60～95(77.33±6.73)歲;惡性腫瘤部位與類型:肺51例,胃32例,食管15例,肝17例,胰腺10例,淋巴13例,其他25例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 兩組患者均護理干預2個月,剔除不能配合安寧療護等研究進行的病例,均在社區療護中心記錄干預前后癥狀控制程度、心理狀況和生活質量。

1.2.1 對照組 接受常規院內護理及社區安寧療護。患者入組后均接受相關知識普及和健康教育,在院內嚴密監測其各項生命體征和病情變化,給予心理干預。出院后,均給予社區安寧療護。①組建安寧療護團隊:團隊角色針對患者病情給予一定調整,主要包括主治醫生、理療師、營養師、心理咨詢師和護理人員,確?；颊咴诮邮墀燄B過程中得到全方位看護,在正式實施前給予同質化培訓。②環境管理:在療養室內,護理人員應安排安靜、干凈、整潔、舒適的環境,家具和設備具有較高安全性,咨詢患者意見后給予舒緩音樂,緩解其緊張情緒。③疼痛護理:惡性腫瘤患者在終末期多出現癌痛癥狀,團隊護士、社區志愿者每周至少3次到療養室進行口頭或問卷咨詢,包括各項癌癥癥狀變化、癌痛程度、服用鎮痛藥物、鎮痛效果及其他安撫措施,及時確認癥狀類型,聯系主治醫師或臨床醫生改進治療方案。此外,根據主治醫師和營養師建議確定患者是否需要給予營養支持,重新制訂營養支持方案,提高生存質量。④死亡教育和家屬干預:考慮到患者自身情緒和對死亡的態度,患者入院及出院接受社區療護時,采用多媒體、圖片、案例等方式,對患者及家屬進行死亡教育,引導其正確看待死亡這一生命自然規律,從而緩解患者緊張情緒。⑤心理疏導:在護理過程中,每周有心理咨詢師、護理人員和社區志愿者與患者進行溝通交談,頻次保持為1～3次/周。另外,安排集體心理干預活動,方式可為講座、問卷調查、視頻講解或其他類型,每次約30 min。部分老年患者可能因自身機體障礙或認知水平受限,對自身需求表達不清,從而產生焦慮、憤怒、排斥治療等情緒,團隊成員應耐心傾聽患者主訴,了解其內心需求,以提問誘導的方式幫助患者梳理心理情緒,并根據具體情況安排每周1～3次的個體心理干預計劃,并根據干預情況,調整每周干預頻次。

1.2.2 觀察組 采取醫療資源整合后的社區安寧療護。①護理團隊參照安寧療護模式,醫生與護士到醫聯體牽頭單位學習進修安寧療護3～6個月,藥劑師、心理咨詢師及康復師培訓1～2個月,社會志愿者由牽頭單位組織定期培訓。加強團隊配合度,提高自身專業能力。②以患者需求為導向制訂療護計劃,充分整合各級醫院醫療社區與資源,根據患者病情制訂針對性護理方案。③在患者出院后,充分尊重患者個人意愿,由患者選擇照護細節,如照護病房設計、死亡教育、癥狀控制等,每周至少接受1次心理咨詢,并參考患者個人意見調整后續心理干預方式(到院、療護中心或家庭咨詢)與時間。此外,還可利用中心醫院的各項理療資源,患者可到院,也可由護理人員攜帶設備上門進行治療,以此減輕痛苦,充分體現人道主義照護原則。④醫療資源還包括互聯網平臺,可借助平臺提供預約護理、上門服務等項目,提高整體護理效率。部分患者不熟練操作,可由家屬或值班護理人員、社區志愿者協助上網或預約服務。⑤加入社會支持力量,包括醫聯體牽頭單位指導專家、志愿者和家庭護理等。專家主要在于專業知識的指導作用,而志愿者可納入社區資源、高校學生,由志愿者團隊定期為患者提供服務,參考醫院療護計劃,每個月安排1～2次合作護理,另安排2～3次護理,以提高護理質量和護理效率。⑥護理團隊每個月總結護理反饋表,上報至醫聯體牽頭單位,經專家評估后下發至醫院團隊,由主治醫師、藥師、心理咨詢師及康復師等結合患者病情進行護理計劃調整。另外,由醫聯體發送針對患者的各類干預資料和活動安排,由社區志愿者根據患者的愛好進行療護干預,包括讀報、做手工、繪畫、播放舒緩音樂等,有效減輕患者的心理壓力,提高心理舒適度。

1.3 觀察指標 ①癥狀控制程度:干預2個月后,采用埃德蒙頓癥狀評定量表(ESAS)評估患者生理、心理狀態,包括疼痛、疲乏、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、食欲、幸福感、氣短等。由患者主觀評估程度分數,0分表示無癥狀,10分為癥狀最嚴重程度[6]。本量表經過重測檢驗,內部一致性系數α為0.82,信度為0.80,具有良好信效度。②生活質量:干預前及干預2個月后,采用癌癥患者生命質量測定量表(QLQ-C30)評估患者的生活質量,量表包括5項功能、3項癥狀和1項總體健康,總分100分。研究參考萬崇華等[7]研究成果,選取正向功能量表,包括社會功能、身體功能、情感功能、認知功能和角色功能,分數越高表示患者生活狀態越好。量表Cronbach′s α為0.83,具有良好信效度。③負性情緒:干預前及干預1個月、2個月后,由2～3名專業心理咨詢師組成團隊與患者進行全方位的溝通交流,隨后采用漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)對患者負性情緒進行評估,取均值為最終結果[8]。HAMD評分≤7分沒有抑郁,8～20分為有抑郁癥,21～35分可能為中度抑郁,>35分則可能為嚴重抑郁。HAMA評分≤7分沒有焦慮,8～13分可能有焦慮,14～20分肯定焦慮,≥21分明顯焦慮,≥28分嚴重焦慮。

2 結果

2.1 兩組干預2個月后ESAS評分比較 見表1。

表1 兩組干預2個月后ESAS評分比較(分,

2.2 兩組干預前后QLQ-C30評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后QLQ-C30評分比較(分,

2.3 兩組干預前后HAMD、HAMA評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后HAMD、HAMA評分比較(分,

3 討論

惡性腫瘤是嚴重威脅患者生命健康的疾病,不同的腫瘤發展到晚期所伴隨的癥狀有所不同,病灶轉移程度、存活時間、典型癥狀,均與疾病種類和患者年齡、身體營養狀況等因素有關[9-10]。一般而言,老年群體患惡性腫瘤或進展至晚期風險更高,加上基礎疾病多,免疫功能和疾病認知程度低,可能出現嚴重負性情緒,需要生理、心理、社會等多方位照護。

安寧療護又指臨終關懷,為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷等服務,控制痛苦和不適癥狀,提高生命質量。但王娟等[11]研究表明,目前安寧療護多注重減輕患者軀體疼痛和對死亡的恐懼心理,尚無法滿足患者多層次的個體需求。有研究將區域內三級二級醫院、社區醫院、村醫院等多層次醫療資源進行整合,組成醫聯體等多層級醫療資源整體,將醫療資源下沉至普通社區,并接受社區及周邊志愿者,滿足不同患者的資源需求[12]。本研究中,經過安寧療護的患者各項指標得到控制,其中觀察組嗜睡程度高于對照組,但比較差異無統計學意義(P>0.05),而疲乏、抑郁、焦慮癥狀評分低于對照組(P<0.01),幸福感評分高于對照組(P<0.05)。由此分析,安寧療護可減輕患者的軀體不適感,而整合加入多項醫療資源和團隊成員后,患者的總體幸福感上升,焦慮、抑郁癥狀減輕。進一步分析總體生活質量,發現觀察組量表各項功能評分高于對照組(P<0.01),表明充足的醫療資源可照顧患者心理、生理需求,從而改善患者生活狀態。

由于老年群體進入終末期后可出現嚴重負性情緒,同樣影響生活質量,本研究結合生活質量和癥狀控制中的焦慮、抑郁情緒深入分析患者的負性情緒變化,發現兩組HAMD、HAMA評分均隨時間變化而不斷降低(P<0.01),且降低趨勢因兩組干預方法不同而發生改變。從總體來看,觀察組干預1個月后的HAMD評分處于“有抑郁癥”的評分區間內,而對照組干預2個月后才達到該程度;觀察組干預2個月后HAMA評分處于“可能有焦慮”的評分區間內,而對照組仍處于“肯定焦慮”區間。初步分析,可能是老年人抑郁心理受多方面影響,而充分整合多層醫療資源可以更大程度上滿足患者的個性化需求。同時加入社區、高效志愿者和各項娛樂活動,提高患者身心愉悅程度,從而減輕抑郁、焦慮癥狀[13]。但本研究僅對生存期超過3個月的患者進行相關干預研究,而對于生存期更短、負性情緒更明顯或生活自理能力差無法參與娛樂活動的患者,多層醫療資源的整合作用效果是否仍然有效,仍有待進一步研究。

綜上所述,多層醫療資源整合后的社區安寧療護可以提高患者各項癥狀的控制能力,改善總體生活質量,緩解其焦慮、抑郁情緒,從而提升整體幸福感。