鄭雪平治療高位肛瘺經驗*

郭姍,鄭雪平

1.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210029; 2.南京中醫藥大學附屬南京市中醫院,江蘇 南京 210001

肛瘺是肛腸外科的常見病、多發病,是肛管直腸與肛門皮膚周圍的異常感染性瘺管[1],臨床表現為反復發作的肛周腫痛流膿、肛周瘙癢、指診或可觸及通向肛門皮下條索狀硬結。高位肛瘺又是結直腸肛門外科領域中相當棘手的疾病之一,術前對病變估計不足,術中遺漏瘺管會造成疾病復發[2]。流行病學調查研究結果顯示,肛瘺患者主要以中青年為主,男性占多數[3-5],發病與患者的飲食習慣、職業類型、心理、既往直腸手術史等因素密切相關[6-8]。目前,高位肛瘺首選的治療方法是手術治療,如何處理好徹底清除原發病灶與保護肛門精細功能是臨床治療的重點。鄭雪平教授現為江蘇省南京市中醫院主任醫師,南京市名中醫,師從丁氏痔科第九代傳人丁義江,受金陵醫派學術思想影響較深,從事肛腸疾病的診療工作多年,在高位肛瘺、環狀混合痔診療方面有豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習,現將鄭雪平教授治療高位肛瘺的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

肛瘺發病與外感六淫、飲食不節、房勞過度、情志失調等因素有關[9-10],病變部位在大腸,病理因素主要為濕熱。鄭教授認為,肛瘺與肛周膿腫實際是一個疾病的兩個階段,發病不離“濕、熱、虛、瘀”:一因肛門為足太陽經所主,足太陽經為多血少氣之經,又因肛門為消化道之末端,濕邪屬陰,易襲陰位,濕熱結聚于肛門,熱壅血瘀而成癰,破潰后膿水淋漓,繼發成漏;二因肺脾氣虛抑或是肺腎陰虛,濕熱乘虛流注肛門,久則為漏。若病程較長則氣血損耗,無力托毒外出,濕熱留戀,瘡孔難斂;三則病久脈絡損傷,瘀血阻絡,“因虛致瘀,因瘀致虛”,虛與瘀相互聯系,相互轉化,以致瘡孔難以愈合。

括約肌間隙是高位肛瘺的原發感染病灶,因其是密閉空間,括約肌間瘺管更像是位于密閉間隙的膿腫,需要充分打開此密閉間隙,通過疏導將原發感染排出體外才能治愈該疾病[11],故鄭教授提出:“治漏,當疏勝于堵”。

2 治療方法

2.1 指診探查鄭教授臨證必觸診,首先會仔細觀察肛門外觀的形態,外口的數量及位置;其次觸摸肛周有無條索狀管道,平行或垂直管道往返觸摸,區別瘺道與周圍組織;最后將戴手套、涂潤滑劑的食指輕柔地插入肛內,并安慰患者緩慢吐氣以緩解恐懼,按照一定順序反復指診,并在退指時觀察指套上有無血染。肛內與肛外結合觸診即復合觸診,可提高高位肛瘺診斷的準確率。隱窩肛腺論只承認感染只在肛周間隙之間蔓延,不承認肛周肌肉感染[12]。而研究發現,感染可以通過肌肉蔓延。在多年的臨床工作中,鄭教授發現,多數高位肛瘺患者后正中肛管直腸環有僵硬感,為肛周肌肉長期被位于括約肌間隙的原發病灶慢性感染所致。因此,指診的意義不僅在于尋找內口,還在于是否能觸診到肛管直腸環的僵硬感,僵硬感在術中可以起到定位肛管直腸環的作用。

由于高位肛瘺的瘺管穿過了肛管直腸環或位于其上,病變位置較深,瘺管的走向十分復雜,能否正確定位與處理內口、徹底清除瘺管直接關系到手術的成敗。鄭教授把直腸腔內超聲作為術前常規檢查,以明確內口的位置、瘺管的走行與分支、瘺管與括約肌的關系等[13],而對于伴有肛門嵌頓性水腫、肛門狹窄或因痛拒診的患者,鄭教授主張采用核磁共振成像作為術前檢查。

2.2 改良掛線,內外合治

2.2.1 改良掛線鄭教授認為,傳統掛線術雖然療效確切,但創面大、愈合時間長、疼痛較劇烈,提出先實后虛掛線與定向掛線法。高位肛瘺難以愈合的一個重要原因是內口位于齒線附近,該處肛管靜息壓較高,易形成高壓區,高壓會將糞便、微生物等感染源推壓進瘺道,造成肛內反復感染,基于此,鄭教授提出了先實后虛掛線法,先期實行實掛線,使內口下移齒線高壓區,待實掛內口部分下移出齒線高壓區后停止緊線,浴后虛掛線進行引流,待分泌物引流干凈后抽去虛掛線,此時內口部分已經移出齒線高壓區,高位肛瘺則不易復發[14]。這種特殊的掛線方式不僅避免了全程勒割肛管直腸環,保護了肛門精細功能與形態,而且只需在術中緊線,克服了傳統切開掛線術后多次緊線給患者帶來的痛苦。

定向掛線法是鄭教授根據明代單向掛線法和現代腹部外科皮膚減張線的原理設計的一種掛線方式,與傳統切開掛線術的雙向切割不同,定向掛線是一種向下的單向切割,保留了肛管直腸環,以肛管直腸環下方寬度為準制備一中間開孔的硅膠管,從硅膠管內中間開口將橡皮筋兩端引出并緊線0.5 cm,這樣一方面彈性橡皮筋只產生了向下的切割力,避免了現行掛線療法的“鎖眼樣畸形”;另一方面,受硅膠管保護的括約肌下端發揮效應,患者痛覺顯著降低[15]。這兩種掛線方式均實現了對肛門形態、精細感覺和括約肌功能的進一步保護,且能減少患者痛苦。

2.2.2 括約肌間切開術部分醫家以封閉堵塞之法治療該病[16-17],雖能使膿血黃水暫止,卻忽略了肛漏的基本病機。鄭教授認為,肛漏是濕熱痰阻,血澀不通,敗壞肌肉所致,故封堵之法不可取,當以 “疏導肌間感染”為主,倡導“治漏當疏勝于堵,以通為要”,對經肛括約肌間切開術(transanalopen-ing ofintersphinctericspace,TROPIS)術式進行了改良,創制了一種全新的保留括約肌的微創術式:括約肌間切開術。

TROPIS術具有創面小、疼痛輕、保護肛門功能的優勢[18-19],是目前高位肛瘺微創術式的首選方法[20],但鄭教授在臨床操作中發現,TROPIS術不僅手術視野不佳,而且單純搔刮外口會導致引流不暢,所以鄭教授選擇從括約肌間溝入路,準確定位內口后,在內口相對應的下方括約肌間溝處用電刀作一弧形切口,接著以彎血管鉗撐開,用電刀沿括約肌間隙向上游離,充分打開此間隙,上達指診時肛管直腸環僵硬處,從打開的括約肌間隙用探針從內口探出,切開彎血管鉗上的組織,兩側黏膜結扎,使傷口引流通暢。最后用艾利斯鉗提起外口,自外口開始做隧道式剝離至外括約肌外側壁,徹底清除存在的上皮化組織,對其余彎曲度較大無法剝離的瘺管予以搔刮。此術式操作更加簡便,治愈率也更高[21-22]。

2.3 內外合治鄭教授強調,高位肛瘺術后避免復發應注重兩方面:一是科學管理術后創面;二是囑咐患者盡量避免腹瀉。術后創面的科學管理至關重要,肛門為大便出口,細菌污染可能性較高,及時地祛除異物及壞死物質,減少肛門局部污染,促進肉芽組織生長,可以降低肛瘺復發率。鄭教授認為高位肛瘺術后為濕熱蘊結,氣血運行不暢,瘀血阻滯之證,應清熱解毒,散結消瘀,予苦參30 g,鹽黃柏 24 g,虎杖30 g,皂角刺32 g,醋三棱30 g,醋莪術40 g,荔枝草30 g,炒桃仁30 g,煎煮后熏洗坐浴。瘙癢明顯者加入酒黃芩30 g,蒲公英30 g,金銀花30 g燥濕止癢;創面久不能愈者加入五倍子30 g,石榴皮20 g,醋烏梅30 g斂瘡生肌;浴后拭干創面,予烏蘞莓膏外涂。烏蘞莓膏由國家級老中醫丁澤民研制,具有清熱解毒、消腫散結之功[23]。

脾虛腹瀉是高位肛瘺復發的危險因素之一,且高位肛瘺病程較長,術后正氣虧虛,因此要注意顧護脾胃之氣,扶正固本。所用方藥如下:麩炒白術 10 g,麩炒山藥12 g,茯苓15 g,炒薏苡仁10 g,葛根10 g,醋五味子10 g,馬齒莧10 g,芡實10 g,炙甘草6 g。畏寒怕冷者,加肉桂6 g,干姜3 g;腹脹滿者,加厚樸6 g,木香6 g。諸藥合用,不僅理脾止瀉,還可補益氣血,促進創面愈合。