針灸治療失眠癥現(xiàn)代研究概況*

李景軒,佟媛媛

國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300193

失眠癥即睡眠障礙,以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為主要特征,在臨床上主要表現(xiàn)為睡眠數(shù)量、質(zhì)量、節(jié)律的紊亂,患者會出現(xiàn)入睡困難、多夢、易醒、睡眠時間減少等癥狀[1];長時間的失眠狀態(tài),可持續(xù)增加患者的精神壓力,導致其精神活動效率降低,機體臟腑功能下降,免疫機能降低,甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神狀態(tài)異常等情況,給其生活質(zhì)量和工作效率帶來嚴重影響[2]。失眠癥歸屬于中醫(yī)學“不寐”“臟躁”“百合病”范疇,其病位在心、肝、腎、脾等臟腑,涉及腦神而為病,病因主要與飲食不節(jié)、情志不遂、外邪入侵等有關(guān),其基本病機為營衛(wèi)失調(diào)、臟腑失司、陽盛陰衰等[3]。《靈樞經(jīng)》云:“厥氣客于五臟六腑,陽氣盛則陽蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑”“外邪客于五臟六腑,致使衛(wèi)氣行于外而不得入于陰,陰陽失調(diào),發(fā)而不寐”[4]。現(xiàn)代醫(yī)學對失眠癥的臨床治療多采用抗抑郁、鎮(zhèn)靜安眠等藥物,通過抑制神經(jīng)中樞發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用,雖然能短期改善患者的睡眠問題,但隨著用藥時間的延長,用藥不良反應(yīng)隨之而來,甚至會出現(xiàn)藥物依賴、呼吸抑制等風險[5-6]。基于此,本研究通過歸納總結(jié)近幾年針灸治療失眠癥的相關(guān)文獻,以期為臨床治療失眠癥提供參考和借鑒。

中醫(yī)學治療失眠癥除了常見的傳統(tǒng)湯劑治療之外,還有針灸、推拿、按摩、拔罐等特色療法,根據(jù)國務(wù)院發(fā)布的《國家中長期科學和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要(2006-2020)》要求,“腦科學與認知科學”被列入基礎(chǔ)科學前沿問題之一,對腦功能性疾病的深入研究將進入快速發(fā)展時代,因此,傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代醫(yī)學的結(jié)合將是針灸治療失眠癥的新課題[7]。

針灸治療是現(xiàn)階段中醫(yī)治療失眠癥的重要手段,患者經(jīng)濟負擔小,臨床應(yīng)用不良反應(yīng)少,對患者近期、遠期的恢復有明顯作用,對于有嚴重睡眠功能障礙病癥的治療有積極意義[8]。通過針刺穴位,刺激大腦神經(jīng)系統(tǒng)表達興奮、抑制狀態(tài),調(diào)節(jié)興奮-抑制神經(jīng)遞質(zhì)表達量動態(tài)平衡,能顯著提高患者睡眠質(zhì)量[9]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“用針之要在于知調(diào)陰與陽”[10-11],由此可見,針灸治療依據(jù)“實則瀉之、虛則補之、不盛不虛以經(jīng)取之”的原則,通過特定穴位的刺激作用,調(diào)節(jié)陰陽的“平秘”狀態(tài),使陽入陰,恢復機體的陰陽平衡狀態(tài)[12]。

1 針灸對失眠癥神經(jīng)調(diào)節(jié)的機制分析

1.1 調(diào)節(jié)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)”發(fā)揮調(diào)控作用針灸治療失眠癥的作用機制,目前尚無明確的循證證據(jù),多項臨床研究顯示,針灸對穴位的刺激作用對大腦不同興奮區(qū)域有明顯的雙向調(diào)節(jié)作用,對興奮神經(jīng)遞質(zhì)的表達和抑制作用明顯,此雙向調(diào)節(jié)作用主要通過“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)”發(fā)揮調(diào)控作用,其主要作用途徑可能是調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放、調(diào)整免疫因子、調(diào)節(jié)抗氧化動態(tài)平衡[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn),針灸可增加大鼠海馬區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的表達量[14],5-HT是腦干組織中控制睡眠調(diào)節(jié)的重要神經(jīng)因子,其表達量的升高將直接對情緒、精力、記憶力等產(chǎn)生影響[15]。而失眠癥患者此類神經(jīng)遞質(zhì)的表達量較正常水平低,針灸對5-HT促表達的作用趨勢,提示針灸過程可通過神經(jīng)電的釋放增加大腦對主觀感官的調(diào)控[16]。

在一項對失眠模型大鼠的針灸研究中發(fā)現(xiàn)[17],針灸的刺激作用可能通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)葡萄糖、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的表達量實現(xiàn)對睡眠-覺醒周期的調(diào)節(jié),使異常的睡眠-覺醒周期恢復到正常的生理狀態(tài)[18]。中樞神經(jīng)中抑制/興奮遞質(zhì)的動態(tài)平衡是維持睡眠質(zhì)量的重要保障,GABA、丙氨酸(Glu)作為一種非蛋白質(zhì)性氨基酸,是表達抑制/興奮的關(guān)鍵遞質(zhì),失眠癥患者往往出現(xiàn)Glu表達量增加,GABA含量減少,針灸對Glu-GABA的糾偏作用明顯,并誘導兩遞質(zhì)對神經(jīng)元的調(diào)節(jié)作用[19]。

1.2 調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamus-pituitary-adrenal,HPA)研究顯示,促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)為單胺神經(jīng)遞質(zhì),主要參與調(diào)節(jié)“睡眠-覺醒”動態(tài)平衡,失眠癥患者長期處于應(yīng)激狀態(tài),ACTH濃度逐漸升高,導致動態(tài)平衡出現(xiàn)紊亂,HPA軸功能減退,進而影響下游激素的合成與分泌,如影響糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)、皮質(zhì)醇(cortisol,COR)、皮質(zhì)酮(corticosterone,CORT)、激素(corticotrophin-releasing hormone,CRH)的表達水平[20];有失眠癥患者CRH表達水平較正常水平高,高濃度的CRH可以增加覺醒狀態(tài),減少下游生長激素的分泌,抑制進入睡眠狀態(tài)[21];針灸刺激作用可抑制HPA軸的過度興奮,抑制腎上腺激素的合成與分泌,從而降低血漿中CRH、CORT的表達水平,調(diào)節(jié)HPA軸的平衡,改善失眠癥狀[22]。

2 針灸取穴部位的規(guī)律性分析

針灸在臨床施針過程中,選穴、用穴最為關(guān)鍵,穴位的選取是否恰當、施針的巧妙與否、多種穴位的聯(lián)合刺激,發(fā)揮協(xié)同增效作用等因素,將直接影響針灸的臨床效果[23]。

從穴位的循行規(guī)律來看,針灸治療失眠癥取穴最多的經(jīng)脈為任脈、足太陽膀胱脈經(jīng)、督脈[24]。《靈樞·邪氣臟腑病形》有云:“病變在腦,首取督脈”[25]。督脈入絡(luò)腦,負責調(diào)解大腦功能,穴性屬陽,屬陽中寓陰,故能通達陰陽脈絡(luò),連貫周身穴位,調(diào)解陰陽平衡。督脈與足厥陰肝經(jīng)會于巔頂,循行于脊里入絡(luò)于腦。因此,督脈的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用對大腦的影響最為顯著[26]。

從施針部位來看,針灸的刺激部位主要以頭部穴位為主。雖然現(xiàn)代醫(yī)學仍未證實失眠癥的發(fā)病機制,但臨床對失眠癥的認知偏于腦干有關(guān)的病理狀態(tài)[27],針灸的刺激作用多以局部、針對性治療為主,因此,刺激部位主要為頭部[28]。研究顯示,原發(fā)性失眠患者大腦的海馬體積與覺醒指數(shù)呈現(xiàn)負相關(guān)趨勢,與視覺記憶識別呈現(xiàn)正相關(guān),即長期睡眠障礙的患者會損傷記憶和額葉功能[29],并能同時引起大腦雙邊海馬體積下降[30]。針灸取穴百會、神門、三陰交等穴位能刺激海馬旁回及豆狀核區(qū)域,并可間接性刺激海馬其他區(qū)域發(fā)生連接性改變[31]。

從穴位的聯(lián)合作用趨勢來看,以其中部分穴位為主,其他穴位輔助的刺激療法為主要原則,如百會穴,配合安眠、四神聰?shù)妊ㄎ?可增加鎮(zhèn)靜安神作用,百會為督脈、手足三陽經(jīng)以及肝厥陰經(jīng)的交匯之處,有“三陽五會”“諸陽之會”之稱,貫穿全身經(jīng)絡(luò)[32];配合神門、內(nèi)關(guān)、三陰交可增強其疏肝解郁、安心寧神之功[33]。一項針灸治療失眠癥取穴的Meta分析研究表明[34],督脈穴位選用頻次最高[35]。臨床醫(yī)師多根據(jù)患者的病情及自身的經(jīng)驗,對失眠癥進行特定穴位聯(lián)合刺激,特定穴位通常會選取十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈交會的8個腧穴為基礎(chǔ),并在此基礎(chǔ)上辨證配穴,如“智三針”“腹針療法”“調(diào)督安神刺激法”“陰陽刺”“申脈配照海”“肝俞配期門”等,與常規(guī)針刺相比,特定的聯(lián)合穴位治療失眠癥有更加明顯的效果[36-45]。

3 針灸治療失眠癥的聯(lián)合療法

推拿是中醫(yī)臨床治療的傳統(tǒng)手法,通過對患者體表特定部位、特定穴位的刺激,使機體產(chǎn)生一定的生物信息反饋,并通過信息反饋的途徑實現(xiàn)對睡眠信號途徑的糾偏,并最終將糾偏信息傳遞至特定的臟器中,從而達到治療的目的[37]。推拿手法通常是醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況適時調(diào)整,該過程對醫(yī)師的手法要求較高,需要根據(jù)患者的具體情況予以綜合評判,從而對特定穴位進行重點刺激,治療過程中要注重對患者加強中醫(yī)情志護理,以減輕患者的思想壓力,提高患者舒適度,對提高失眠癥的臨床療效有重要意義[38-39]。艾灸具備藥物和熱傳導雙重作用,聯(lián)合艾灸治療失眠癥,既可以通過經(jīng)絡(luò)疏通,實現(xiàn)溫針開導、活血通絡(luò)的作用,又能通過對于特定穴的溫補作用達到增強補虛的目的,且艾灸可使患者有更好的治療體驗,對緩解患者的抵觸情緒有積極意義[40-42]。拔罐是通過負壓和溫熱的雙重刺激作用,通過皮膚和血管感受器將此強烈的刺激作用反饋給大腦皮層,使大腦皮層對興奮/抑制平衡進行調(diào)整,從而達到鎮(zhèn)靜安神的目的[40]。

電針是在常規(guī)針刺得氣基礎(chǔ)上采用高頻連續(xù)波治療的一種現(xiàn)代化針刺療法,利用電針器輸出一定頻率的脈沖或音頻電流,通過毫針作用于特定的經(jīng)絡(luò)穴位[46]。文獻檢索發(fā)現(xiàn),電針可通過刺激大腦神經(jīng)元,并提高腦電活動自律性,調(diào)節(jié)睡眠-覺醒平衡,抑制應(yīng)激激素的生成,促進睡眠因子表達,從而達到糾偏的作用,其臨床使用時間、使用強度多與患者耐受程度有關(guān)[42]。多項臨床研究顯示,電針可通過對腦神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)對失眠癥的治療作用[43-44],但對其使用波形、頻率等參數(shù)的確定目前尚無統(tǒng)一的標準[46]。

穴位注射療法是現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)針灸相結(jié)合的新型療法,又稱為“水針”,是經(jīng)穴位注射提純后的藥液,并發(fā)揮定點刺激作用的一種方法,其刺激穴位為腧穴、阿是穴、皮下反應(yīng)點等,治療失眠癥常用穴位為安眠穴、三陰交穴等,臨床常用于常規(guī)針刺效果不佳的頑固性失眠患者[46]。大量臨床資料表明,穴位注射與針刺效果一致[47-48],可以通過興奮多種神經(jīng)感知器,產(chǎn)生針感信號,誘導神經(jīng)延髓產(chǎn)生電位,誘發(fā)的電位波動可促使神經(jīng)元釋放多種遞質(zhì),多效應(yīng)的聯(lián)合作用可對睡眠-覺醒平衡發(fā)揮動態(tài)調(diào)整作用[49]。

耳針療法是通過對迷走神經(jīng)的刺激實現(xiàn)對神經(jīng)-內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用,通過耳部的穴位反射點達到刺激經(jīng)絡(luò)反饋的作用[50]。早在《陰陽十一脈灸經(jīng)》中記載“耳脈”,《靈樞經(jīng)》云:“耳者,宗脈之所聚也”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》對耳與經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋等的關(guān)系進行了詳細闡述,提示耳部有臟腑的生理反饋點,臨床上可以通過對耳部特定穴位的刺激達到調(diào)節(jié)臟腑機能的作用[51]。

特殊針法主要包括平衡針法、臍針、火針、梅花針等,其種類繁多[52],在中醫(yī)典籍上均能找到其理論出處,如梅花針出自《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》之“皮部”論,其優(yōu)越性體現(xiàn)在其特殊的手法,即彈刺法,以操作者腕部彈力為基礎(chǔ),平、穩(wěn)、準并有節(jié)奏的扣刺特點[53]。上述針刺方法有其適應(yīng)群體,有嚴格的理論操作背景和操作特點,臨床使用特點均與操作醫(yī)師的熟練度有顯著關(guān)系[54]。

4 小結(jié)

針灸治療失眠癥不僅能改善患者的主癥,還能有效緩解焦慮、抑郁等不良情緒[55]。針灸對失眠癥的治療在中醫(yī)學中不僅有充分的理論依據(jù),而且還有顯著的臨床療效,為針灸在失眠癥的應(yīng)用提供了堅實的理論基礎(chǔ)[56]。目前,針灸治療失眠臨床療效的評價多以量表進行衡量,但對量表的選擇無統(tǒng)一標準,臨床療效無法進行多中心對比,量表評分依賴于患者的主觀感受,缺乏客觀、定量的臨床指標。多數(shù)臨床報道多注重近期療效,對遠期臨床療效的評價較少,缺乏遠期的療效評價;缺乏現(xiàn)代醫(yī)學的臨床機制研究,針灸治療失眠癥仍處于臨床研究階段,尚缺乏深入的機制研究,尚不能通過分子水平闡述針灸治療失眠癥的機理[57]。

多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用是目前臨床治療失眠癥的趨勢,如湯藥、中成藥等藥物聯(lián)合應(yīng)用,此類研究有較多的文獻報道[58-59],但大多為臨床非盲隨機對照研究,且樣本量偏小,沒有多中心、大樣本量的研究,此類文獻的循證醫(yī)學等級相對不高,對臨床治療的指導性意義有限[60],今后應(yīng)進行多中心、大樣本的雙盲隨機對照研究,深入研究其作用機制、治療機理,制定客觀的臨床觀察指標,對遠期臨床療效進行評價。失眠癥日久,患者多伴有其他基礎(chǔ)疾病,在治療失眠癥的同時,還應(yīng)重視綜合治療。