中西醫治療橈骨遠端骨折后遺關節僵硬研究進展

陳勇杰,方策

1.遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽 110847; 2.撫順市中醫院,遼寧 撫順 113000

橈骨遠端骨折是發生在橈腕關節面上方約 3 cm 處的低能骨折,約占所有急診科就診率的六分之一[1]。近年來,骨折的愈合率得到了較大提升,而橈腕關節僵硬(radiocarpal joint stiffness,RJS)則成了橈骨遠端骨折保守治療和手術治療常見的并發癥,發生率高達31%[2],其主要表現為腕關節疼痛及活動范圍較健側或受傷前受限,嚴重影響患者的日常生活。本文從中醫、西醫、中西醫結合等方面詳細論述了腕關節僵硬的治療,為臨床治療橈骨遠端骨折后遺關節僵硬提供參考。

1 發病機制

橈骨遠端骨折后遺腕關節僵硬是由關節內病變、關節外病變及二者同時發生所導致的。關節內病變主要是因為損傷初期骨折累及關節面,造成關節軟骨損傷或關節解剖形態異常,誘發創傷性關節炎和繼發性骨關節炎的發生,導致腕關節痛疼和活動受限[3-4];關節外病變主要是由于骨折創傷及復位后的長期制動,導致關節周圍軟組織充血、水腫,前列腺素(prostaglandin,PG)、白細胞介素(interleukin,IL)-1β等炎癥介質及纖維蛋白不斷滲出,造成肌腱、韌帶粘連及關節囊攣縮,致使腕關節活動受限[5]。

2 中醫治療

《素問·長刺節論》記載:“病在筋,筋攣節痛,不可以行,名曰筋痹。”中醫學將橈骨遠端骨折后遺腕關節僵硬歸屬于“筋痹”的范疇。在歷代醫家的努力下,逐漸形成了以中藥內服、中藥熏洗、針灸治療、按摩導引等為主的保守治療體系,且治療效果明顯。

2.1 中藥內服《諸病源候論》曰:“夫腕傷重者,為斷皮肉,骨髓,傷筋脈。皆足卒然致損……筋攣不得屈伸者,是筋急攣縮,不得伸也。”首次記載了外傷氣滯血瘀導致的腕部筋脈攣縮、關節屈伸不利,故歷代醫家對外傷筋痹的治療多以活血化瘀、舒筋通絡為主。桃紅四物湯為骨傷科常用的活血方劑,具有活血、通絡、益氣等功效[6-9]。有學者研究證明,桃紅四物湯可以活血祛瘀、舒筋通絡,減輕腕關節腫痛,促進患者進行積極的腕關節功能鍛煉,擴大腕關節的活動范圍[10]。現代藥理學研究也證明,方中桃仁、紅花、川芎等藥物可有效抑制PG、IL-1β等炎癥介質的合成及血小板的聚集,改善機體血流動力學,預防炎癥細胞的浸潤,有效緩解患者腫痛[11-13]。骨折傷后正氣虧虛,易外感風寒濕邪,凝結筋脈,致使筋骨拘緊屈伸不利。李希文等[14]給予患者葛根湯內服,以散寒除濕,解肌舒筋,研究證明,葛根湯內服可緩解前臂肌肉、關節囊等軟組織攣縮僵硬,進而增加腕關節掌屈、背伸等活動能力。患者素體虧虛,筋痹日久不愈,累及肝腎,影響患者關節功能恢復,所以筋痹后期需要補肝腎、強筋骨治療。未智慧[15]給予患者溫陽健骨湯內服,研究發現,方中鹿角膠、骨碎補等藥物,可促進軟骨細胞增殖及橈腕關節面的修復,減輕患者關節疼痛,進而提高患者握力及腕關節活動度。

2.2 中藥熏洗《仙授理傷續斷秘方》中首次提出 “凡腫是血傷,用熱藥水泡洗”的觀點,《醫宗金鑒·正骨心法要旨》也有傷后用海桐皮湯熏洗患處的記載。臨床研究發現,對患部給予中藥熏洗,通過藥物分子刺激皮膚血管神經,可增加損傷部位的血流量,加快新陳代謝及炎癥介質的吸收,達到消腫止痛的功效;同時還可以松解粘連組織,軟化瘢痕組織,緩解關節僵硬腫脹疼痛,擴大患者腕關節的活動范圍[16-18]。丁潮琪[19]給予橈骨遠端骨折術后腕關節僵硬患者骨科外洗一方熏洗(雞血藤30 g,海桐皮、透骨草、海風藤、威靈仙、續斷、酒當歸各15 g,紅花、乳香、沒藥、艾葉、防風、桂枝各10 g),研究證明,中藥熏洗可減輕患者關節疼痛,改善腕關節的活動范圍,提高臨床療效。馬洪山[20]研究發現,對腕關節僵硬患者給予中藥熏洗(海桐皮30 g,透骨草、伸筋草各20 g,姜黃、艾葉、桂枝、沒藥、秦艽各15 g),可有效緩解功能鍛煉所帶來的疼痛,提高患者鍛煉的積極性,改善腕關節的活動范圍。顏群芳等[21]研究發現,予以腕關節舒筋洗藥(威靈仙、蘇木、透骨草、伸筋草、川芎、莪術、艾葉,每包6 g)熏洗治療,可促進血液循環和淋巴循環,抑制炎癥細胞浸潤,增加腕關節處軟組織的延展性,緩解肌肉痙攣和軟組織粘連,提高腕關節背伸、掌屈及旋轉活動能力及握力。

2.3 針灸治療針灸治療可疏經活絡、行氣止痛、活血化瘀,快速緩解病痛,對骨折患者的康復有重大意義。研究證明,針刺患者內關、合谷、外關等穴位,可抑制炎癥反應,同時產生內啡肽等物質,具有明顯的鎮痛效果,為患者腕關節功能活動恢復提供良好的條件[22-24]。隨著熱敏化特性的發現,灸法在中醫骨傷科也得到了廣泛的應用。肖紅云等[25]對腕關節僵硬患者的大陵、內關等穴位行灸法治療,研究發現,灸法可以促進腕部血液運行、激發神經體液調節,具有消腫止痛、松解粘連的作用,可明顯改善患者腕關節掌屈、背伸及旋轉的活動范圍。周焯均[26]研究證明,對患者手三里、小海、尺澤等穴位施以灸法治療,可促進5-羥色胺的釋放,具有良好的鎮痛效果,為患者腕關節功能鍛煉起到積極作用,恢復患者腕關節功能。近年來,溫針灸也被廣泛應用于術后關節僵硬的治療中,其結合了針法和灸法的刺激效應,對患部炎癥介質的吸收以及軟骨細胞的修復與再生有較好的療效[27-28]。仰衛軍[29]研究證明,對患側的陽溪穴行溫針灸治療,通過針刺刺激及熱效應,可改善腕關節的微循環,促進軟骨細胞修復,進而緩解患者腕部疼痛,恢復腕關節功能。

2.4 按摩導引《諸病源候論》曰:“按摩導引,令其血氣復”。首次提出按摩導引可推動骨折部的氣血運行,促進骨折的愈合及腕部的功能恢復。研究發現,通過牽拉、按揉等手法刺激,可加快關節液流動,增加軟骨營養,改善關節周圍軟組織的血液供給,加速代謝物質的吸收,具有活血祛瘀、舒筋活絡、解痙止痛和松解粘連等作用,可有效治療腕關節僵硬[30-31]。楊玉鑫等[32]研究證明,對患肢的前臂肌肉及腕部行以撥法、揉法等理筋手法,可緩解患肢的疼痛,擴大腕關節掌屈、背伸的活動范圍。陳達鑫等[33]研究證明,對患肢的前臂肌肉及腕部行以撥法、揉法及點法等理筋手法,可緩解腕部疼痛,增加其握力及背伸、尺偏活動范圍。患肢長期制動不僅會導致骨折近端關節活動受限,也會累及骨折遠端關節活動,故患肢的主被動活動對患肢的康復尤為重要,與現代關節功能鍛煉相比,傳統導引術結合了“意、氣、力”,通過意念指導肢體活動,配合呼吸,內可調節神經體液,外可協調肢體活動,對患者功能恢復具有重大意義,故手法按摩加以傳統導引術逐漸成為治療關節僵硬的新趨勢。陳江華[34]研究發現,在對腕關節僵硬患者施以按揉、彈撥等理筋手法的基礎上,加以“鯉魚擺尾 ”“云手”“擰拳反掌”等傳統功法練習,可緩解前臂肌肉緊張,消除局部炎癥,到達擴大腕關節活動范圍的目的。

3 西醫治療

西醫治療腕關節僵硬分為保守治療和手術治療,保守治療包括西藥治療、關節活動訓練、物理治療等;手術治療主要包括腕關節松解術、腕關節融合術及腕關節置換術等。

3.1 保守治療

3.1.1 西藥治療藥物用于治療腕關節僵硬的目的是為了解決關節疼痛,為患者的功能鍛煉提供有利條件。目前臨床上常用的鎮痛藥物為非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs),主要通過抑制環氧化酶,阻斷PG合成,從而達到解熱、鎮痛、抗感染的效果[35]。由于NSAIDs內服可導致胃腸道、呼吸道、腎臟和中樞神經系統等發生不良反應,故以雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(扶他林軟膏)為代表的外用鎮痛藥逐漸應用于臨床治療關節疼痛。通過皮膚吸收藥物分子來抑制關節液中PG的合成,到達鎮痛、抗感染的療效;且乳凝劑具有改善皮膚過敏反應、增強皮膚的滲透性和吸收性的作用[36]。吳一珍等[37]在體外沖擊波治療腕關節疼痛的基礎上給予扶他林軟膏外涂,研究證明,扶他林軟膏抗感染鎮痛效果明顯,配合體外沖擊波治療可有效緩解腕關節疼痛,為患者腕關節的功能鍛煉提供了良好的條件。

3.1.2 關節活動訓練鼓勵和指導患者積極進行關節主被動活動,有利于恢復腕關節功能。關節松動術是廣泛應用于臨床保守治療關節僵硬的康復技能,通過關節屈曲伸展運動,使關節內不同關節面做相對運動,以緩解關節內粘連以及關節周圍肌肉、韌帶等軟組織的緊張狀態,減輕對神經的壓迫與刺激,達到擴大關節活動范圍的目的[38-40]。賈雪峰等[41]對橈骨遠端骨折后遺關節僵硬的患者給予關節松動術治療,研究發現,患者腕關節活動范圍及握力明顯改善。馬雪梅[39]研究證明,對腕關節疼痛患者行關節松動術治療,通過促進關節滑液流動,增加患處營養供給,可以明顯減輕腕關節疼痛,增加關節活動范圍,顯著提高患者的生活能力。隨著醫學技術的發展,骨關節持續性被動活動(continuous passive movement,CPM)已成目前流行的康復方式,廣泛用于傷后或術后的關節攣縮的治療[42-45]。王少峰[46]研究證明,持續被動運動治療可增加腕部關節液循環,加強關節軟骨營養供給,加快軟骨形成及組織修復,明顯改善腕關節僵硬腫痛的癥狀。

3.1.3 物理治療臨床物理治療術后關節僵硬,常采用電刺激、石蠟療法及牽引等治療方法。Zheng等[47]對手腕關節活動障礙的患者給予經皮神經電刺激治療,研究發現,電刺激可緩解局部疼痛,減少前臂肌肉萎縮的情況,增加肌力,恢復腕關節功能。楊友招等[48]運用石蠟療法治療關節僵硬患者,利用石蠟比熱容較大的特性,將石蠟作為熱導體,作用于受傷部位,使患部微循環加快,以減輕關節周圍腫脹、疼痛,研究結果顯示,石蠟療法可緩解關節僵硬,增加關節活動范圍。吳曉亞等[49]利用腕關節活動訓練器在屈伸鍛煉的基礎上,對患者行持續牽伸治療,研究發現,靜態漸進性牽伸治療可有效緩解關節周圍軟組織粘連,促進腕關節掌屈、背伸、旋前及旋后等功能恢復。有學者研究證明,對腕關節僵硬患者行腕關節松解術后輔以電刺激、石蠟療法、牽引治療等有效合理的物理療法,可使患者腕關節功能得到明顯改善,有利于其日常功能活動的恢復[50]。

3.2 手術治療

3.2.1 腕關節松解術若保守治療腕關節活動較之前無明顯改善,可采取手術治療,腕關節松解術是治療橈腕關節僵硬的有效措施,現臨床上分為開放式松解術和關節鏡松解術。開放式松解術創傷大、出血多、術后易再次發生軟組織粘連及關節不穩,所以目前更傾向于關節鏡微創松解術。臨床通過關節鏡松解術精確松解橈腕關節、遠端尺橈關節或掌背側攣縮的軟組織,可達到緩解腕關節僵硬的目的[51-52]。Kamal等[53]研究發現,運用關節鏡松解術治療腕關節僵硬的患者,可有效解決患者腕關節疼痛,明顯改善腕關節活動范圍及握力。Mohamadi等[54]研究證明,通過關節鏡探查關節軟骨損傷情況,可以明確了解關節疼痛的具體因素,進而更好地治療關節疼痛,改善關節活動及握力。

3.2.2 其他手術治療腕關節僵硬后期的手術治療有腕關節置換術和腕關節融合術,常用于治療關節形態異常所導致的腕關節僵硬[55-58]。由于腕關節復雜的解剖結構及高標準的運動要求,腕關節置換并不能與髖、膝關節置換相比,但隨著醫學技術的發展及腕關節假體的不斷更新,腕關節置換術也逐漸應用于臨床。腕關節融合術在丟失患者腕關節功能的情況下,可有效解決患者腕部疼痛[59]。Anneberg等[60]研究發現,對頑固性腕關節疼痛及僵硬患者行腕關節半置換術,可有效解決關節疼痛及活動受限的癥狀,提高患者生活能力。Okabayashi等[61]對頑固性腕關節疼痛的患者行腕關節融合術聯合滑膜切除術,研究發現,腕關節融合術在有效緩解腕關節疼痛的基礎上,可以增加握力,提高患者生活質量。

4 中西醫結合治療

近年來,臨床研究發現中醫治療與西醫治療腕關節僵硬存在局限性,故有學者提出采用中西醫結合的方法治療腕關節僵硬。向往等[62]研究證明,中藥熏洗(海桐皮、伸筋草、透骨草、絲瓜絡、當歸、紅花、桂枝、桑枝、蘇木、花椒、乳香、沒藥各10 g)配合腕關節鏡松解術治療術后關節僵硬,在擴大腕關節活動范圍、減輕患者疼痛、增加握力等方面的治療效果較單一中醫治療更顯著。武旭花[63]在關節松動術的基礎上給予患者中藥熏洗治療(當歸、透骨草、紅花、大黃、雞血藤各30 g,蘇木、川牛膝、川芎、伸筋草、桂枝、海桐皮各20 g,桃仁、生沒藥、生乳香、五加皮、生川烏各15 g),研究證明,關節松動術輔以中藥熏洗更能減輕炎性水腫,降低痛覺神經興奮性,緩解患者緊張情緒,增加腕關節活動范圍。毛佳明[64]研究證明,運用關節松動術結合推拿法治療腕關節僵硬患者,可通過松解組織粘連、緩解肌肉痙攣,明顯改善腕關節掌屈、背伸及旋轉等活動范圍。王旭等[65]研究發現,在針刺手三里、內關、外關等穴位的基礎上對患者行早期功能鍛煉,可明顯減輕腕部腫脹,改善關節活動范圍。

小針刀治療將中醫理論與西醫理論有機結合,在“弓弦理論”“網眼理論”指導下廣泛應用于軟組織損傷的治療,是現代中醫治療的典范[66]。根據弓弦力學解剖系統描述,軟組織以多點形式附著于骨骼,且軟組織相互連接,形成以點成線,以線成面的網絡體結構,如果機體受傷后,在修復過程中反復操作、過分制動,使得軟組織因應急保護而縮短,最終造成組織粘連、瘢痕、攣縮[67-68]。橈骨遠端骨折后遺關節僵硬的關節外病變機制符合針刀學中軟組織損傷機制,故通過針刀切開瘢痕,分離粘連與攣縮,疏通堵塞,可以有效治療關節僵硬。黃寶龍[69]將橈骨遠端骨折保守治療后腕關節背伸障礙的患者分為兩組,對照組患者在醫師指導下進行功能鍛煉,試驗組患者在對照組的基礎上定期行針刀治療,結果顯示,試驗組腕關節功能恢復情況明顯優于對照組。李希文等[14]在中藥內服的基礎上輔以針刀松解術,研究表明,針刀治療可切除瘢痕粘連,減輕痛覺,改善腕關節血液供應,促進炎癥物質的吸收,擴大腕關節的活動范圍。

5 結語

綜上所述,中醫采取內服、熏洗、針灸、按摩等方法治療,對患處肌腱、關節囊等軟組織的松解、炎癥介質和代謝物質的吸收及關節軟骨的修復具有積極作用,對橈骨遠端骨折后遺關節僵硬的初期治療效果明顯,且經濟安全,但對于頑固性關節僵硬治療效果不佳,需要進一步手術治療。西醫保守治療對緩解腕關節腫痛、增加肌力及擴大腕關節活動范圍具有積極的作用,但對治療條件要求過高,難度較大,且無法有效解決頑固性關節僵硬。手術治療可明顯改善腕關節疼痛及活動受限的癥狀,但存在手術失敗和關節僵硬二次復發的風險,且手術費用高,操作難度大,不利于推廣。中西醫結合治療汲取了中醫辨證治療和手術治療的經驗,在治療關節僵硬的同時,也降低了手術并發癥的發生率。

目前,中西醫治療橈骨遠端骨折后遺關節僵硬依然存在以下問題:①中藥內服、熏洗方屬于復方藥,其作用機制仍不明確,缺乏循證醫學及藥理學研究;②傳統功法練習的動作標準及練習時間并沒有明確規范;③針刺以及灸法取穴的辨證標準不統一;④手術治療對軟組織的二次損傷以及關節假體所存在的松動、脫位問題仍未解決。今后,應該重視“未病先防”的中醫理念,對橈骨遠端骨折患者采取合理的治療,正確指導患者進行積極有效的功能鍛煉,盡可能避免關節僵硬的發生。對關節僵硬患者,應在詳細檢查的基礎上,找出其發生機制,依據患者情況采取中西醫結合的個體化治療。