止血帶使用方式對膝關節單髁置換術后康復的影響

顧 旭 孫少松 史思峰 鄭 欣 魯仁祥 曹 杰 李洪偉

1.徐州醫科大學研究生學院，江蘇徐州 221006；2.徐州醫科大學附屬醫院骨科，江蘇徐州 221006

對于內側間室骨性關節炎保守治療無效的患者，過去多采用全膝關節表面置換術治療，但其創傷大、截骨量多，不利于翻修[1]。隨著保膝理念的發展和微創技術的提高，膝關節單髁表面置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）的數量正在迅速增加[2]，UKA 術后本體感覺更好，術后恢復速度快，具有更高的患者滿意度[3]。為了獲得良好的手術視野，氣壓止血帶常被應用于膝關節置換術中，但是否應該使用氣壓止血帶及止血帶的使用方式一直存在爭議[4-5]。本研究通過回顧性分析比較UKA 術中止血帶的使用方式，比較不同止血帶使用方案對UKA 術后康復的影響，為臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至12 月在徐州醫科大學附屬醫院關節外科行UKA 患者的臨床資料，共141 例，根據納入及排除標準，最終納入100 例患者。根據止血帶使用方式分為全程組（33 例）、后半程組（34 例）、無止血帶組（33 例）。三組性別、年齡、體重指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準（XYFY2022-KL059-27）。

表1 三組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①診斷為膝關節內側間室骨關節炎且符合內側單髁置換術適應證[6-7]；②磁共振顯示前后交叉韌帶及副韌帶完好。排除標準：①合并心臟、肺臟等器官功能不全或凝血功能異常；②合并嚴重血管疾病或資料收集不全；③既往存在膝關節周圍骨折病史。

1.3 手術方法

手術均由同一組醫生完成，止血帶使用方式如下：全程組自切皮前充氣，至縫合包扎完畢放氣。后半程組自截骨完畢后充氣，至縫合包扎完畢放氣。無止血帶組全程不使用止血帶。手術方法：麻醉成功后患者取仰臥位，消毒鋪巾，髕旁內側入路切開關節囊，清除骨贅，切除內側半月板，股骨髓內定位、脛骨髓外定位法截骨，安裝試模及配套墊片后測試屈伸間隙，平衡滿意后清洗，安裝假體。配制雞尾酒鎮痛藥進行浸潤注射，逐層縫合切口、加壓包扎。所有患者術后營養干預、康復護理、血栓預防均采用統一臨床路徑方案，術后1、7 d 復查血常規、凝血功能、血栓彈力圖，出院前行雙下肢靜脈彩超檢查。

1.4 觀察指標

血液學指標：①術前、術后24 h 血紅蛋白（hemoglobin，Hb）與紅細胞比容（hematocrit，Ht）。②術中失血量。③總失血量：根據Gross 方程[8]計算。④隱性失血量＝總失血量-術中失血量。⑤術前，術后1、7 d 血栓彈力圖最大振幅（max amplitude，MA）。功能指標：①術后1 d 視覺模擬評分法[9]（visual analogue scale，VAS）評分；術前，術后1、3 個月膝關節美國特種外科醫院評分[10]（hospital for special surgery，HSS）。②腫脹率：記錄術前，術后1、2、3 d 髕骨上極10 cm 處患肢周徑，腫脹率=（術后平均周徑-術前周徑）/術前周徑×100%。③術后1 個月內并發癥，包括皮下瘀斑、切口感染、皮緣壞死、小腿肌間靜脈血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT）及深靜脈血栓形成。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗，不同時間點的測量采用重復測量方差分析；計數資料用例數或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組腫脹率及Hb、Ht 比較

全程組腫脹率高于后半程組、無止血帶組（P＜0.05）。術前，三組Hb、Ht 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，三組Hb、Ht 均低于術前，且全程組Hb、Ht 均高于后半程組、無止血帶組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組腫脹率及手術前后Hb、Ht 比較（）

表2 三組腫脹率及手術前后Hb、Ht 比較（）

注 與后半程組比較，aP＜0.05；與無止血帶組比較，bP＜0.05。與本組術前比較，cP＜0.05。Hb：血紅蛋白；Ht：紅細胞比容

2.2 三組VAS 評分、失血量及手術時間比較

全程組VAS 評分高于后半程組、無止血帶組，總失血量、術中出血量少于后半程組、無止血帶組，隱性失血量多于后半程組、無止血帶組（P＜0.05）。全程組、后半程組手術時間均短于無止血帶組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者VAS 評分、失血量及手術時間比較（）

表3 三組患者VAS 評分、失血量及手術時間比較（）

注 與后半程組比較，aP＜0.05；與無止血帶組比較，bP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 三組不同時間點HSS 評分比較

整體分析發現：HSS 評分組間比較、時間點比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：三組HSS 評分各時間點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較：全程組術后1 個月HSS 評分低于后半程組、無止血帶組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組不同時間點HSS 評分比較（分，）

表4 三組不同時間點HSS 評分比較（分，）

注 與后半程組同期比較，aP＜0.05；與無止血帶組同期比較，bP＜0.05。與本組術前比較，cP＜0.05；與本組術后1 個月比較，dP＜0.05。HSS：特種外科醫院評分

2.4 三組患者MA 值比較

整體分析發現：MA 組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：全程組術后1 d MA 低于術前，術后7 d MA 高于術前、術后1 d（P＜0.05）；組間比較：全程組術后7d MA 高于后半程組、無止血帶組（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患者MA 值比較（mm，）

表5 三組患者MA 值比較（mm，）

注 與后半程組同期比較，aP＜0.05；與無止血帶組同期比較，bP＜0.05。與本組術前比較，cP＜0.05；與本組術后1 d 比較，dP＜0.05。MA：血栓彈力圖最大振幅

2.5 三組并發癥發生率比較

三組皮下瘀斑、皮緣壞死、切口感染及MCVT 發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 三組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

全程應用止血帶可以減少術中顯性出血量已經得到眾多學者的認可[11-13]，但關于止血帶對總失血量的影響仍結論不一，本研究中，全程組總失血量、術中失血量少于后半程組、無止血帶組，隱性失血量多于后半程組、無止血帶組，差異有統計學意義（P＜0.05），與既往部分報道一致[13-14]，這種差異產生的原因除各組總血容量等基線水平及對失血量評估的方法不同以外[12-14]，還可能與全程組創面出血點較多，需更多的出血量才能形成填塞效應有關[15]。本研究中全程組、后半程組手術時間均短于無止血帶組，差異有統計學意義（P＜0.05），與既往研究結果相似[16]，提示使用止血帶創造了良好的術中視野，有助于縮短手術時間。

止血帶對軟組織壓迫引起的缺血-再灌注損傷及小出血點滲血易引起患膝疼痛、腫脹[14,17-18]。此外，Dennis 等[19]發現僅在安裝假體時使用止血帶的肢體力量明顯強于全程使用止血帶的肢體力量，長時間使用止血帶引起股四頭肌萎縮[20]。本研究與上述文獻研究結果一致，全程組腫脹率、VAS 評分均高于后半程組、無止血帶組，術后1 個月HSS 評分低于后半程組、無止血帶組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

深靜脈血栓形成是關節置換術后導致患者死亡的主要原因[21]。長時間使用止血帶會增加血栓栓塞的可能性[22]。血栓彈力圖是反映術后血液高凝狀態的敏感性指標[23]，Gary 等[24]發現MA≥65 mm 和≥72 mm分別是住院期間誘發DVT 和肺動脈栓塞的獨立預測因子。Li 等[25]發現全程使用止血帶術后MA 較正常值高，而無止血帶組MA 在正常范圍內波動。本研究中，全程組術后7 d 的MA，高于后半程組、無止血帶組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示全程使用止血帶會加劇血液高凝狀態，但得益于圍手術期預防，三組患者均未發生深靜脈血栓及肺栓塞等嚴重并發癥。

綜上所述，在行UKA 手術時，自截骨完畢至縫合完畢期間使用止血帶，有助于降低對凝血狀態的影響，減輕術后疼痛和患肢腫脹程度，縮短手術時間，促進功能康復。