六字訣配合循經取穴振動排痰在急性加重期COPD 患者肺康復中的效果觀察

朱早蘭 陳淑怡 沈慧俊

急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）是由于慢性阻塞性疾病持續惡化而來，患者會在短期內出現氣促、咳嗽、喘息加重等癥狀，同時伴隨有氣道內分泌物增多的情況，主要表現為痰量增多、痰液黏稠、機體炎癥反應加劇等[1]。AECOPD 會對機體肺功能造成損傷，并對患者外周肌肉功能產生障礙，為改善患者的病情，需針對機體的各項異常指標進行干預，以有效清除患者氣道內的分泌物[2-3]。因此，如何給予AECOPD 患者有效排痰及肺康復是臨床干預亟需解決的重要課題。 臨床排痰技術包括機械排痰、吸氣末正壓技術、物理治療、叩背、體位引流等技術，其中叩背法、振動排痰最為常用[4]，盡管能有一定排痰效果，但是當咳嗽反射減弱時，流速較低，導致痰液無法經口排出。肺康復方面，多數AECOPD 患者合并呼吸衰竭，長期臥床無創通氣治療，早期下床活動依從性差。循經取穴振動排痰基于中醫理論指導下，遵循中醫肺系疾病特點，具有宣肺化痰、行氣活血的功效。“六字訣”巧妙融合呼吸肌和骨骼肌運動的特點，改善AECOPD 患者的肺功能。目前，臨床上關于二者聯合應用于AECOPD 患者康復中未有報道。本研究探究六字訣配合循經取穴振動排痰在急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復中的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021 年10 月—2022 年7 月我院收治的AECOPD 患者98 例作為研究對象，按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各49例。對照組中男31 例，女18 例；最小年齡為45 歲，最大年齡為79 歲，平均61.48±4.57 歲；最短病程為2 年，最長病程16 年，平均9.64±1.63 年。觀察組中男29 例，女20 例；最小年齡為46 歲，最大年齡為80 歲，平均62.38±5.97 歲；最短病程為2 年，最長病程16 年，平均9.71±1.84 年。納入條件：符合上述AECOPD 的診斷標準及中醫證候分型；年齡范圍：45 歲≤年齡≤80 歲；病歷資料完善；自愿接受本試驗的治療與觀察，并簽署知情同意書。排除條件：入組前1 個月使用糖皮質激素、茶堿等治療；對本研究所用藥物過敏；存在肝腎功能異常；合并其他呼吸系統疾病；處于妊娠期或哺乳期患者；合并惡性腫瘤。西醫COPD 診斷標準：①西醫符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》中 COPD 的診斷標準[5]疾病分期處于急性加重期；②年齡 20～85 歲；年齡不限； ③中醫符合《實用中醫內科學》[6]中肺脹病的相關診斷標準。中醫診斷：喘證病（痰瘀痹阻證），參照《中醫內科學》《中醫診斷學》標準確診為痰瘀痹阻型者。對照組與觀察組在性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究入組患者均簽署知情同意書，通過醫院倫理學會審核（倫理學審批編號：SYZ20201012）。

1.2 干預方法

患者入院后均給予常規治療，如化痰、止咳、平喘、抗感染等。

1.2.1 對照組 采用常規的機械排痰及呼吸肺功能鍛煉，具體內容如下。

（1）常規振動排痰：于患者背部肺的投影區域由下至上，由外向內方向進行移動，5 s 移動1 個位置。每次15 min，每天2 次，調整吸氣/呼氣比為1:3～1:4，以持續20 次呼吸為1 組，每天早、中晚各進行一組。

（2）呼吸訓練：先指導患者經鼻深吸氣，令腹部隆起，然后將嘴唇縮成口哨狀，再緩慢地向外呼氣，直至腹壁下陷，每次5 min，每日2 次；若患者行機械通氣治療，則在其前方放置紙片，指導患者經鼻深吸氣后經口用力呼氣，直至前方紙片飄動，每次3 min，每日2 次。

1.2.2 觀察組 采用循經取穴振動排痰和六字訣呼吸吐納法肺功能鍛煉，具體內容如下，使用排痰儀大扣頭按傳統振動排痰法從背部肺的投影區域由下至上，由外向內方向進行叩擊10 min。 因人體背部足太陽膀胱經是人體之藩籬，是運行氣血、聯絡臟腑的通路，在肺俞、脾俞穴進行刺激，可以起到補肺健脾之功效，大抒可緩解胸腹脹滿癥狀；心俞有緩解咳嗽、胸背痛的功效；膈俞可治療呃逆、氣喘等上逆之證。因此將排痰儀大扣頭更換成小扣頭，置于背部雙側膀胱經的大杼、肺俞、心俞、膈俞、脾俞經絡穴位處振動30 s，每次15 min， 每日2 次。每次振動排痰結束后指導患者六字訣呼吸吐納法，每次15 min，每日2 次。

1.3 觀察指標

（1）血氣分析：干預前、干預7 d 后血氣分析指標[7]。定期采集動脈血氣分析，檢測患者氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及氧合指數（OI）情況，其中，OI=PaO2/吸氧濃度（FiO2）。

（2）痰液變化（痰液量、痰液顏色）[8]：分別記錄患者干預前、干預7 d 后的痰液變化情況，包括痰量和痰液顏色。其中，痰量的測量方法為每日向患者發放1 個一次性痰液收集杯，收集杯上畫有1～30 ml 的刻度，讓患者收集24 h 痰液，并在痰液記錄卡上記錄痰量，提醒患者勿將唾液、食物、鼻涕等收集在收集杯。痰液顏色可根據痰液狀態進行評分，若痰液為水樣透明痰則記1 分，若為白色則記2 分，若為黃色則記3 分。

（3）痰液黏稠度[9]：對患者干預7 d 后的痰液黏稠度進行評估，可分為3 個等級，Ⅰ度為痰液呈米湯樣或泡沫樣，即稀痰；Ⅱ度為痰液呈稀米糊狀，即中度黏痰；Ⅲ度為痰液呈坨狀，即重度黏痰。

（4）慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）評分[10]：運用CAT 量表對患者在入組時、7 d 時分別進行1次評分。該量表是評估CPOD 患者生活質量常用的量表，評分項目共有8 個條目，包括精力、睡眠、對外出的自信心、日常活動所受影響、活動后喘憋、胸悶、咯痰、咳嗽，每個方面從輕或無到重分別賦0～5 分。CAT 問卷滿分為40 分，分值越高患者生活質量越差。 病情輕微組的CAT 評分在0～10 分；疾病狀態中度的CAT 評分在11～20 分；疾病狀態嚴重的CAT 評分在21～30 分；疾病狀態非常嚴重的CAT評分在31～40 分。

（5）對比兩組患者ICU 住院時間、機械通氣時間、ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；組間及各時點間均數比較采用雙因素重復測量方差分析；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗；計數資料計算百分率， 組間率的比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后動脈血氣分析指標比較

干預前，兩組患者動脈血氣分析指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）;干預7 d 后 ，觀察組患者PaO2、OI 較對照組高，PaCO2較對照組低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后動脈血氣分析指標比較（mmHg）

2.2 兩組患者痰液變化情況比較

不同時間點兩組患者痰量、痰液顏色評分組間、時間及交互作用對比差異均具有統計學意義（P＜0.05）。干預第1～7天，兩組患者痰量呈下降趨勢，且隨時間延長，兩組間差別逐漸增大，且以觀察組優于對照組差異具有統計學意義（P＜0.05） 。干預第1～7 天，兩組患者痰液顏色評分呈下降，且隨時間延長，兩組間差別逐漸增大，且以觀察組優于對照組差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者痰液變化情況比較

2.3 兩組患者痰液黏稠度比較

干預7 d 后，觀察組痰液黏稠度優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者痰液黏稠度比較

2.4 兩組患者CAT 評分比較

不同時間點，兩組患者CAT 評分組間、時間及交互作用對比差異均具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者CAT 評分呈下降趨勢，隨時間延長，兩組間差別逐漸增大，且以觀察組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后CAT 評分比較（分）

2.5 兩組患者ICU 治療時間、病死率及拔管后48 h重置管率比較

觀察組ICU 治療時間、機械通氣時間短于對照組，ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者ICU 治療時間比較

3 討論

目前臨床上尚無治療AECOPD 的有效方法，多以控制患者病情進展和改善其臨床癥狀為主。有研究指出，AECOPD 是由慢性阻塞性疾病發展而來，因此患者的氣道、肺組織會長期存在慢性炎癥反應，而大量的炎癥細胞聚集，加上炎癥介質釋放就會刺激氣道黏液分泌細胞的增生，促使氣道內分泌物增多[11]。經臨床研究發現，AECOPD 患者的小氣道杯狀細胞的密度和胞漿中黏液分泌顆粒的儲備明顯比正常人多，這是導致氣道內分泌過量黏液的結構基礎[12]。因此，在對患者進行治療時，除了給予患者常規的藥物干預外，還應對其氣道內分泌物增多的情況采取相應的干預措施，以有效清除其氣道內分泌物，達到改善病情的目的。

常規干預中通常以抗感染、祛痰、擴張支氣管等治療及監測患者生命體征為主，缺乏針對氣道分泌物的有效干預措施，從而導致其病情恢復較慢。中醫中不存在慢性阻塞性肺疾病這一病名，將其納入“肺脹”“喘證”等疾病研究范疇，從脾、腎、肺等不同病機給予辨證治療，從根本上治療疾病，改善病情。歷代醫者認為COPD 的根源在于肺部，肺是疾病發作的基礎。機體受到“六淫”侵襲，導致肺氣受到損傷。人體背部足太陽膀胱經是人體之藩蘺，是運行氣血、聯絡臟腑的通路。中醫五行中肺為脾子，肺病日久，子盜母氣，致脾虛，不能運化水谷精微，水濕停聚而成痰成飲[13]。因此在肺俞、脾俞等穴進行刺激，可以起到補肺健脾之功效。同時，大抒可緩解胸腹脹滿癥狀;心俞有緩解咳嗽、胸背痛之功效; 膈俞可治療呃逆、氣喘等上逆之證，引氣下行。因此選取足太陽膀胱經上的肺俞、脾俞、大抒、心俞、膈俞五大穴位進行振動排痰能促進痰液排出，在本次研究中得到了證實。本研究在機械振動排痰的基礎上定穴位、定時間，增加循經取穴排痰，相對普通機械振動排痰而言，提高排痰效果，有一定的優勢。

本次研究中，干預7 d 后 ，觀察組患者PaO2、OI 較對照組高，PaCO2較對照組低；經過雙因素重復測量方差分析，兩組患者痰量、痰液顏色評分組間、時間及交互作用對比差異均具有統計學意義；干預7 d 后，觀察組痰液黏稠度優于對照組，這提示，循經取穴振動排痰聯合六字訣應用于喘證患者肺康復中，有助于提高其PaO2、OI，降低PaCO2水平，促進排痰。分析原因在于，循經取穴振動排痰聯合六字訣令其胸骨旁活動增加，從而增加肺通氣，令肺過度重啟的情況減輕，達到改善肺功能的目的；而六字訣則可以降低患者的呼氣流速與頻率，令肺泡內的氣體排出速度加快，有助于肺功能的增強[14-15]；循經取穴振動排痰可以減少痰液的黏性，使黏滯的痰液松動，進而增加其流動性，在呼氣時由氣道正壓對氣道進行支撐，松解的痰液便可獲得推動上行，進而有效咳出[16]。此外，振動呼氣正壓技術還可提高氣道黏膜纖毛擺動的協調性，讓黏稠性痰液盡早排出，令黏蛋白基因轉錄及分泌減少，促使痰液變得稀薄。

六字訣呼吸操是將六字發音與簡單的運動相結合，是一種靜態練習與動態運動的融合。六字訣呼吸操的六音“噓、呵、呼、吸、吹、嘻”對應的臟腑分別是“肝、心、脾、肺、腎、三焦”[17-18]。 依照中醫脾主肌肉，培土生金理論，六字訣呼吸操主要通過補脾氣以達到強健肌肉、推動肺氣宣發的作用。經過雙因素重復測量方差分析，兩組患者CAT評分組間、時間及交互作用對比差異均具有統計學意義。兩組患者CAT 評分呈下降趨勢，且觀察組干預3 d 后、干預7 d 后CAT 評分低于對照組。觀察組ICU 治療時間、機械通氣時間明顯短于對照組，ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率低于對照組。原因在于，六字訣通過不同字的發音口形吐氣，唇齒喉舌的不同用力，造成胸腹部的不同壓力，從而牽動臟腑經絡氣血的運行，通過呼氣而瀉去臟腑之毒氣，通過吸氣而補之，使淤滯疏散，氣機條達，氣血調和，改善患者的臨床癥狀，改善病情[19-20]。

綜上所述，循經取穴振動排痰聯合六字訣應用于喘證患者肺康復中，有助于提高PaO2、OI，降低PaCO2水平，促進排痰，縮短ICU 治療時間，降低ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率 。但本文不足之處在于觀察時間短，需進一步延長時間隨訪觀察。