急性ST段抬高型心肌梗死患者高血栓負荷的危險因素分析

張 靜,敖家富,李榮利,相明飛,董松武

安徽醫科大學附屬亳州醫院:1.檢驗中心;2.心內科,安徽亳州 236800

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)逐漸呈年輕化趨勢,冠狀動脈內閉塞性血栓形成是導致大多數STEMI[1]的原因。原發性經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)通過挽救危險心肌改善預后,是STEMI的標準治療策略和主要手段[1],但梗死相關動脈中常常有很高的血栓負荷,冠狀動脈血管阻力較高,此種情況下放置支架會增血栓在微血管系統中向近端及遠端轉移的機會,阻塞微血管系統導致無再流現象,冠狀動脈微循環阻塞(MVO)導致不良預后的增加,包括冠狀動脈栓塞、慢血流、無復流等,從而使得一些患者無法從急診PCI中獲益。MVO與STEMI患者全因死亡、心力衰竭再入院等遠期主要心血管不良事件(MACEs)的發生相關[2]。STMEI患者發生高血栓負荷的病因并不確切,本研究旨在通過將STEMI患者分為高低血栓負荷組,比較兩組間的臨床基線資料和各種檢測指標,探討可能引起血栓高負荷的危險因素,幫助臨床醫師早期初步估計STEMI患者血栓情況,為治療和必要的干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年4月至2020年5月在亳州市人民醫院心血管內科確診為STEMI的患者197例,根據BURZOTTA等[3]建議使用血栓積分進行血栓負荷評估:0分,無血栓;1分,模糊的血栓影;2分,確定的血栓影像,長度小于血管內徑的1/2;3分,確定的血栓影像,長度為血管內徑的0.5～2倍;4分,確定的血栓長度大于2倍血管內徑;5分,血管堵塞無法評估血栓。本研究將≥4的STEMI的患者分為高血栓負荷組,<4分的患者分為低血栓負荷組。高血栓負荷組患者32例,男性27例,女性5例,年齡27～83歲,中位年齡62歲;低血栓負荷組患者165例,男性108例,女性57例,年齡27～88歲,中位年齡67歲。有以下情況排除患者納入本研究:(1)造影劑和治療藥物禁忌癥;(2)冠狀動脈搭橋手術史;(3)術前心源性休克;(4)接受纖溶治療;(5)預期壽命短;(6)資料不全。

1.2方法 納入研究的患者均在癥狀出現12 h內就診確診的STEMI患者,通過血管造影顯示閉塞凝塊,收集所有患者的性別、年齡、既往病史、左心室射血分數(LVEF)等臨床數據,將資料不全的病例排除本研究,檢測超敏心肌肌鈣蛋白I峰值水平(Peak hs-cTnI)、NT-proBNP、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總蛋白(TP),清蛋白(ALB)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)等生化數據、平均血小板體積(MPV)等血常規數據,將各項數據進行嚴格控制和記錄。

2 結 果

2.1兩組患者的臨床基線特征比較 根據STEMI患者血栓等級分為兩組,兩組患者的臨床基線特征比較詳見表1,高血栓負荷組年齡更低,男性患者比例更高,術前發生心臟驟停患者比例更高,差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床基線特征[M(P25,P75)或n(%)]

2.2STEMI高血栓負荷組患者的TP和Peak hs-cTnI較低血栓負荷組高,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的實驗室指標比較[M(P25,P75)或

2.3將不同年齡分布和性別做CMH檢驗,OR值同質性檢驗χ2=4.545,P=0.103,CMH檢驗結果χ2=1.439,P=0.230,表明不同年齡分布在不同性別分布間未產生混雜影響,可直接將兩組患者間差異有統計學意義的指標與血栓負荷做tau-b相關性分析(將連續性變量年齡分為≤55歲、55～65歲及≥65歲3個有序等級變量),結果表明血栓負荷狀態與TP水平、Peak hs-cTnI水平、性別、術前心臟驟停呈正相關,與年齡分級負相關,見表3;不同年齡分級間的高血栓負荷率差異較大(χ2=6.054,P=0.048),將年齡分級與血栓高負荷率進一步做兩兩比較及Mantel-Haenszel卡方趨勢檢驗(線性趨勢檢驗),結果表明≤55歲和>65歲的STEMI患者高血栓負荷率差異較大(P.adj=0.042),并且隨年齡段的增高,高血栓負荷概率反而降低(χ2=6.002,P=0.014),見圖1。

圖1 不同年齡段STEMI患者高血栓負荷狀態的趨勢檢驗

表3 STEMI患者血栓狀態和各變量之間的相關性分析

2.4將組間差異有統計學意義的指標納入ROC曲線分析,差異有統計學意義的單項目檢測指標為年齡、TP及Peak hs-cTnI,其AUC分別0.620、0.615及0.638,將這三個指標進行不同模式聯合起來檢測,其診斷效能見表4,圖2、3,單項目分析中Peak hs-cTnI診斷效能最高,3項目聯合檢測可提高診斷效能,但各指標間的診斷效能差異無統計學意義(P>0.05)。

圖2 單項目檢測在STEMI患者高血栓負荷狀態的ROC曲線

圖3 指標聯合檢測在STEMI患者高血栓負荷狀態的ROC曲線

表4 各檢測指標ROC曲線分析的診斷效能

2.5二元Logistic回歸分析 因變量為血栓負荷狀態的二分類變量,將組間差異有統計學意義的變量作為協變量納入二元Logistic回歸分析,結果顯示TP、術前發生心臟驟停及Peak hs-cTnI是冠心病的獨立危險因子,其OR值分別為1.072、8.726、1.015,見表5和圖4。

圖4 TP、術前心臟驟停及Peak hs-cTnI在STEMI患者高血栓負荷狀態的森林圖

表5 二元Logistic回歸分析統計結果

3 討 論

本研究根據急性ST段抬高型心肌梗死患者是否合并高血栓負荷將其分為兩組,比較兩組的臨床指標和輔助檢查結果,分析造成高血栓負荷的危險因素。結果顯示性別、年齡、術前心臟驟停、較高血清TP和Peak hs-cTnI與STEMI患者高血栓負荷有關,高血栓負荷與住院期間不良事件相關。

急性心肌梗死時血栓常常發生高血栓負荷,其發生率差異很大。DURANTE等[4]報道,STEMI患者有高達36%的病例可出現無復流現象,而微循環障礙則達67%。TOTAL試驗[5]顯示STEMI患者高血壓栓負荷高達78.4%。高血栓負荷也是無復流的重要原因,雖然部分無復流可以自行恢復,但與再住院、負性心室重構、惡性心律失常、心力衰竭發生率增加相關,是心肌梗死和死亡的獨立預測因子[6-8]。既往文獻的高血栓發生率顯著高于本研究數據,究其原因,前者使用造影時血管血栓分級,而本研究在導絲和(或)小球囊通過后進行血栓分級,這樣可能顯著減少因低血栓負荷導致血管阻塞而誤認為高血栓負荷的假象。不同血栓負荷狀態需要不同的處理策略,如血栓抽吸、替羅非班、冠脈內溶栓等特殊處理。及時識別高血栓狀態,特別是在術前或支架植入之前識別尤為重要。本研究的目的就是及早識別高血栓負荷的臨床情況,便于提前采取措施。

文獻顯示,性別影響心肌梗死的血栓負荷,不同性別和年齡的患者血栓組成不同,RELLO等[9]研究急性心肌梗死血栓男女性別存在差別,女性血栓成分中纖維蛋白、p選擇素及vWF降低。RAMANATHAN等[10]顯示,男性冠心病患者冠狀動脈血栓微結構中的纖維蛋白水平高于女性,這可能是由于男性通常比女性更容易形成更致密的血栓,研究表明女性和男性之間有不同的動脈粥樣硬化底物。這也是本研究在做Logistics回歸分析前先分析性別和年齡的混雜因素的原因,本研究顯示男性是高血栓負荷的危險因素,可能也與男性的心血管危險因素較多相關。

通過文獻閱讀,筆者認為年齡可能是影響血栓的混雜因素,故此將連續性變量年齡分為≤55歲、55～65歲及≥65歲三個有序等級變量,CMH檢驗結果χ2=1.439,P=0.230,層間OR值同質性檢驗χ2=4.545,P=0.103,表明不同年齡分級未產生混雜影響。結果表明≤55歲和>65歲的STEMI患者高血栓負荷率差異較大(P.adj<0.05),并且隨年齡段的增高,高血栓負荷概率反而降低(χ2=6.002,P=0.014),這表明高血栓負荷的患者反而趨向更年輕,可能和老年人的生理特征有關,年齡越大,冠脈越趨于狹窄,AMI更可能由于狹窄的冠脈引起,STEMI不一定是由血栓堵塞引起;而年齡越小,冠狀動脈的粥樣硬化程度輕,AMI更有可能是由于較大的血栓引起,而血栓較大,則實施PCI聯合抽吸的獲益較大,所以判斷STEMI患者的血栓狀態有利于臨床醫師采取綜合措施,改善預后[11]。

在本研究中,高血栓負荷患者TP和肌鈣蛋白I峰值升高明顯,肌鈣蛋白I與心肌損傷范圍有關。BICCIRE等[12]研究低蛋白血癥與預后相關,結果的差異與選擇指標不同相關,該研究采用的清蛋白與本研究中采用的TP不同,對結果產生影響,需要在大隊列研究中進一步明確。此外,研究提示術前發生心臟驟停患者血栓負荷高,呈強相關關系。SPIRITO等[13]對院前心臟驟停患者進行meta分析,發現該類患者近三分之一出現死亡,但未說明具體原因,結合本研究的結果,筆者認為心臟驟停不僅是急性心肌梗死預后的重要因素,而且是高血栓負荷的重要因素。

本研究有一定的局限性,入選的高血栓負荷組的STEMI患者較少,單中心研究,需要納入更多的指標進行多因素Logistics回歸分析,以尋求高血栓負荷的危險因素,并收集更多病例的MACEs,探討哪些因素會影響患者預后,考慮到STEMI是一個多因素參與的結果,與患者的生活習慣、基礎疾病、共病等均有一定關系,本研究團隊將一步將在后續的研究中,擴大研究對象,將更多的檢測指標和患者基礎資料納入回歸分析進行大數據的綜合分析,篩選出STEMI患者的獨立危險因素,并對不同的治療措施進行跟蹤隨訪,以更好地為臨床改善預后提供幫忙。

綜上所述,STEMI患者容易發生高血栓負荷,男性、年齡偏低、術前心臟驟停、較高血清總蛋白和肌鈣蛋白I峰值與STEMI患者高血栓負荷有關,高血栓負荷與在院不良事件相關。術前心臟驟停、較高的肌鈣蛋白I峰值及TP水平是STEMI的高血栓負荷的獨立危險因素。