辨病、辨證配穴針刺治療糖尿病周圍神經病變臨床研究※

崔 杰 談力欣

(1.河北省石家莊市第二醫院糖尿病中醫科,河北 石家莊 050051;2.河北省石家莊市第二醫院糖尿病康復科,河北 石家莊 050051)

2型糖尿病是以慢性進行性血糖升高為主要臨床表現的代謝紊亂綜合征,而周圍神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一,嚴重影響患者的生活質量,且臨床治療效果欠佳。中醫藥治療糖尿病自古有之[1],其中針刺治療以其毒副作用少,既可調節血糖,又可改善及控制各種并發癥的優勢,被越來越多的糖尿病患者所認可、接受。2型糖尿病屬中醫學“消渴病”范疇。早在《內經》中就記載有“消渴”這一病名,《針灸甲乙經》更有針灸治療消渴病取穴的記載。針刺治療2型糖尿病的療效已于2003年得到世界衛生組織(WHO)的認可[2]。李雪青等[3]證實針刺腎俞五十七穴可顯著改善2型糖尿病患者胰島素抵抗的危險因素,并有效緩解其臨床癥狀。王艷艷等[4]針刺治療糖尿病周圍神經病變的腧穴配伍規律分析具有一定的臨床指導性。針刺取穴治療糖尿病多秉承《千金要方》“消渴咽喉干,灸胃脘下俞三穴各百壯”,即以奇穴“胃脘下俞”作為主穴[5]。為驗證針刺治療糖尿病周圍神經病變的效果,2019年10月至2020年7月我們采用辨病、辨證配穴針刺治療糖尿病周圍神經病變60例,并與甲鈷胺治療60例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019年10月至2020年7月我院糖尿病中醫科門診糖尿病周圍神經病變患者120例,按照隨機數字表法分為2組。治療組60例,男33例,女27例;年齡46～70歲,平均(58.8±6.6)歲;病程6～18年,平均(12.6±4.9)年。對照組60例,男34例,女26例;年齡45～69歲,平均(56.5±6.2)歲;病程5～16年,平均(11.3±4.6)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：糖尿病診斷依據《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6],糖尿病周圍神經病變診斷依據《實用內科學》[7]。中醫辨證：參考《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南(2016年版)》[8],辨證為陰虛內熱證、濕熱蘊脾證。陰虛內熱證表現為肢體麻木,腿足攣急,酸脹疼痛,或肢體灼熱疼痛,夜間為甚,五心煩熱,失眠多夢,皮膚干燥,口干咽燥,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,便秘,舌嫩紅或暗紅,苔花剝少津,脈細澀或細數。濕熱蘊脾證表現為肢體灼熱疼痛,或重濁乏力,麻木不仁,脘腹痞滿,口膩不渴,心煩口苦,面色晦垢,大便粘滯,小便黃赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準;②血糖控制相對穩定;③年齡45～70歲,且肢體行動自如;④患者均自愿接受本研究方案,并簽署知情同意書;⑤本研究經石家莊市第二醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標準 ①合并其他可引起周圍神經病變的疾病;②糖尿病酮癥酸中毒者;③合并惡性腫瘤、急慢性感染性疾病、傳染性疾病、自身免疫性疾病、血液系統疾病者;④針刺部位皮膚破潰者;⑤急性心肌梗死、不穩定型心絞痛等心血管疾病者;⑥肝腎功能損傷等其他嚴重疾病。

1.3 治療方法 2組患者均維持原有飲食、運動習慣及藥物治療方案不變。

1.3.1 對照組 予甲鈷胺片(華北制藥股份有限公司,國藥準字H20031126)0.5 mg,每日3次口服,連服30天。

1.3.2 治療組 予辨病、辨證配穴針刺治療。針具：選用0.3 mm×50 mm一次性不銹鋼針灸針。辨病取穴：主穴為雙側胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪;辨證配穴：陰虛內熱證加魚際(雙側)、金津、玉液,濕熱蘊脾證加中脘、內庭(雙側)、足三里(雙側)。針刺方法：患者先取俯臥位,背部穴位常規消毒,采用快針進針法刺入胰俞、脾俞、腎俞及肺俞,針刺得氣后施捻轉補法;然后患者取仰臥位,腹部及四肢穴位常規消毒、進針,三陰交、太溪穴針刺得氣后施捻轉補法;魚際、中脘、內庭及足三里針刺得氣后施捻轉瀉法。留針30 min,期間每隔10 min行針一次。金津、玉液快速進針法,針刺得氣后行捻轉瀉法,不留針。10天為1個治療療程,2個療程間間隔2天,共治療3個療程。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 血糖及血糖波動 比較2組治療前后空腹血糖(FPG)、糖化白蛋白(GA)、血糖水平標準差(SDBG)、餐后血糖波動幅度(PPGE)、最大血糖波動幅度(LAGE)、平均血糖波動幅度(MAGE)。

1.4.2 周圍神經電流感覺閾值(CPT值) 應用感覺神經定量檢測儀(NEUROMETE CPT/C,美國Neurotron公司生產),選取雙側示指、雙側第一足趾作為測試點,分別采用3種頻率(2000、250、5 Hz)正弦波電刺激,將測得的CPT值輸入軟件進行分析,判定正中神經、腓腸神經的功能狀態。

1.4.3 不良反應 觀察2組治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善;有效：臨床癥狀、體征有所好轉;無效：臨床癥狀、體征無改善,甚至加重。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%[9]。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率85.00%(51/60),對照組總有效率66.67%(40/60),治療組總有效率高于對照組,比較差異有統計學意義(χ2=5.502,P=0.016)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后血糖及血糖波動水平比較 治療后,2組SDBG、PPGE、LAGE、MAGE均較本組治療前降低,且治療組低于對照組,比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后,2組FPG及GA與本組治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05),且組間比較差異亦均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血糖及血糖波動水平比較

2.3 2組治療前后周圍神經CPT值比較 治療后,2組左側、右側正中神經和腓腸神經在2000、250、5 Hz電流刺激下的CPT值均較本組治療前降低,且治療組均低于對照組,比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后周圍神經CPT值比較

2.4 不良反應 治療及觀察期間2組患者均未見不良反應,且無脫落病例。

3 討論

糖尿病周圍神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥和致殘因素之一,以涼、麻、痛、痿四大主癥為臨床表現,目前臨床尚無特效藥,在合理選擇口服降糖藥或胰島素的同時,以規范應用神經修復(如甲鈷胺等)、抗氧化應激、改善微循環、改善代謝紊亂等藥物為主要治療手段。

2型糖尿病屬中醫學“消渴病”范疇,而糖尿病周圍神經病變屬中醫學消渴痹證范疇。糖尿病患者早期燥熱偏盛,陰津受損,多表現為陰虛內熱;或脾胃運化失職,水濕內蘊,積而化熱,成濕熱困脾;隨著病程的延長及病情進展,正氣漸傷,陰傷氣耗,多表現為氣陰兩虛證;陰損及陽,陰陽俱虛,加之久病入絡,漸進至陰陽兩虛,血行瘀滯,脈絡瘀阻,四肢末端肌膚失去濡養則麻木,血氣瘀滯,脈絡不通則痛,而致消渴痹證。在疾病的演變過程中,由于患者體質的差異、飲食控制、疾病診療途徑等諸多因素的綜合影響,會出現不同的演變結果。本研究以陰虛內熱和濕熱蘊脾證消渴痹證患者作為研究對象。背俞穴為五臟六腑之氣輸注于背部之穴,針刺背俞穴可以調理臟腑功能。《千金要方》載“消渴咽喉干,灸胃脘下俞三穴各百壯”,“胃脘下俞”又稱胰俞,表明古人已將胰俞穴用于糖尿病的治療。現代醫學研究證明,針刺胰俞穴可改善胰腺病理形態,保護胰島β細胞并抑制其凋亡,調節胰島素分泌,改善胰島素抵抗,從而調節血糖及血脂的代謝狀態,是治療糖尿病的經外奇穴[10]。肺俞、脾俞及腎俞也是臨床治療糖尿病常用的背俞穴[11],通過針刺這些穴位,可以調整相關臟腑的功能;太溪為足少陰腎經穴,為腎經之原穴,可滋陰補腎,三陰交屬足太陰脾經穴,為足太陰、足厥陰、足少陰三條陰經的交會穴,與上述穴位合用,既可調補肝腎,健脾和胃,又能調節經絡氣血,預防及治療并發癥。魚際為手太陰肺經穴,為滎穴,《難經》指出“滎主身熱”,對于陰虛內熱之消渴痹證者配魚際可清宣肺氣,清熱利咽,同時配合金津、玉液以加強清熱瀉火、生津止渴之功。內庭為胃經滎穴,可清胃瀉火,理氣止痛,主治胃腸實熱;中脘屬任脈,是任脈與手太陽、手少陽、足陽明之會,系胃之募穴,八會穴之腑會,可和胃健脾,主治胃腑脹滿內熱,《針灸甲乙經》載“胃脹者,腹滿胃脘痛,鼻聞焦臭,妨于食,大便難,中脘主之”;足三里是胃經的合穴、下合穴,亦是人體最重要的保健穴之一,不僅有補中益氣、和胃祛邪的作用,還可燥化脾濕,調節水液代謝,從現代醫學解剖位置上來講,其下有腓總神經穿過,通過針刺足三里穴能夠有效改善腓總神經缺血缺氧的狀態,激發神經興奮性,從而有效改善患者下肢麻木、乏力等癥狀,用于濕熱蘊脾消渴痹證。

與單純高血糖相比,波動性血糖是更為突出的糖尿病并發癥影響因子。血糖波動可誘發明顯的氧化應激反應,較持續高血糖更為危險,這可能是糖尿病并發癥共同的病理生理機制。即時葡萄糖高峰與血糖波動能將氧化應激反應的某種機制放大。持續暴露在高血糖環境下的細胞會形成一種保護性的適應,但間斷暴露在高血糖環境會出現氧化應激過度激活,產生更多毒性作用[12],進一步加重胰島β細胞凋亡,加劇糖尿病周圍血管病變[13]。已有研究報道證實,血糖波動與糖尿病周圍血管病變和糖尿病周圍神經病變程度呈相關性[14-16]。朱震宏等[17]用Logistic分析發現,2型糖尿病患者血糖波動與糖尿病周圍神經病變呈明顯相關性。本研究結果顯示,治療后治療組SDBG、PPGE、LAGE、MAGE均低于對照組(P<0.05),2組FPG及GA比較差異無統計學意義(P>0.05)。表明辨病、辨證配穴針刺治療糖尿病周圍神經病變對患者的血糖波動有明顯改善作用。

糖尿病周圍神經病變患者以感覺障礙為主,運動障礙較輕。感覺神經纖維依據形態學、電生理學和功能學等特征可分為3組亞群：粗有髓鞘神經纖維(Aβ纖維)、細有髓鞘神經纖維(Aδ纖維)和無髓鞘神經纖維(C纖維)。CPT是一種無痛、無創傷、定量顯示神經感覺閾值的測定方法,其敏感性高,特異性、客觀性強,通過不同頻率的電刺激來檢測不同的神經纖維,即2000、250、5 Hz電刺激的CPT值分別與Aβ纖維、Aδ纖維、C纖維功能相關,能準確評價糖尿病周圍神經病變患者的損傷程度,預測糖尿病足發生的危險性。本研究結果顯示,治療后治療組雙側正中神經和腓腸神經在2000、250、5 Hz電流刺激下的CPT值均低于對照組(P<0.05)。證實辨病、辨證配穴針刺治療陰虛內熱、濕熱蘊脾之糖尿病周圍神經病變,能明顯改善正中神經和腓腸神經的感覺障礙。

綜上所述,辨病、辨證配穴針刺治療陰虛內熱、濕熱蘊脾糖尿病周圍神經病變,可改善患者血糖波動及正中神經和腓腸神經感覺障礙,提高臨床療效,且操作簡便,重復性好,無不良反應。