清腸解毒湯聯合美沙拉嗪腸溶片治療濕熱內蘊型慢性潰瘍性結腸炎臨床研究※

衛 煒 周林沖

[南通大學附屬啟東醫院(啟東市人民醫院)康復醫學科,江蘇 啟東 226200]

慢性潰瘍性結腸炎是(chronic ulcerative colitis,CUC)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病,以結直腸黏膜及黏膜下層炎癥為特征,常見腹痛、腹瀉、血便及里急后重等表現,具有反復發作、遷延難愈特點,且并發癥與癌變風險較高,嚴重影響患者生活質量[1]。西醫對于CUC主要采取糖皮質激素、生物制劑、免疫制劑等藥物治療,雖起效快,可一定程度改善受損的腸黏膜,但整體療效欠佳,長期服用耐藥性較高,且不良反應較多,停藥易復發[2]。中醫學認為,CUC主要是由于濕熱內蘊腸道所致,治療應以清熱化濕解毒為原則[3]。2020年1月至2022年1月,我們采用清腸解毒湯聯合美沙拉嗪腸溶片治療濕熱內蘊型CUC患者40例,并與單純采用美沙拉嗪腸溶片治療40例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例南通大學附屬啟東醫院(啟東市人民醫院)消化內科、康復醫學科門診收治的濕熱內蘊型CUC患者,按照隨機數字表法分為2組,每組各40例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫診斷標準 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》中CUC診斷標準[4]。①臨床以持續或反復腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重為主要表現,并伴有皮膚、肝膽、黏膜、眼及關節等不同程度全身癥狀;②病程>6周;③經腸鏡檢查可見CUC病變多從直腸開始,呈彌漫性、連續性分布,輕度表現為血管紋理消失、黏膜充血和紅斑,中度表現為血管形態消失,黏膜有接觸性出血,糜爛,重度表現為黏膜潰瘍及自發性出血;④經黏膜活檢可見黏膜表面糜爛、肉芽組織和淺潰瘍形成,且固有膜內有彌漫性、慢性、急性炎癥細胞浸潤,上皮細胞間存在中性粒細胞浸潤,甚至可見隱窩膿腫;隱窩形態、大小不規則,結構改變,杯狀細胞減少等。

1.2.1.2 中醫診斷標準 參照《潰瘍性結腸炎中醫診療共識意見》[5]中CUC濕熱內蘊證的診斷標準。主癥：腹痛,腹瀉,血便,里急后重;次癥：口干口苦口臭,發熱,小便短赤,肛門灼熱;舌脈：舌紅,苔黃膩,脈滑數。凡具備上述主癥2項+次癥1項及以上結合舌脈即可辨證為濕熱內蘊證。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準;年齡20～65歲;病情分級屬輕、中度,且未曾接受任何相關治療;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 病情分級屬重度者;合并有腸梗阻、腸穿孔等嚴重并發癥者;合并有其他腸道感染性疾病者;合并心、肝、腎、造血系統、免疫系統及內分泌系統等原發性疾病者;精神疾病;妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業集團佳木斯鹿靈制藥有限公司,國藥準字H19980148)2片,每日3次餐前1 h口服。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加用清腸解毒湯治療。藥物組成：梔子10 g,黃芩10 g,赤芍10 g,連翹10 g,金銀花10 g,黃柏3 g,黃連3 g,大黃3 g,防風3 g。枳殼3 g。腹痛甚者加徐長卿10 g、延胡索10 g;膿血便者加白頭翁10 g、地榆炭10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療3個月后統計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫癥狀評分 比較2組治療前后中醫癥狀評分變化情況,參照相關文獻分別對主癥腹痛、腹瀉、血便、里急后重及次癥口干口苦口臭、發熱、小便短赤、肛門灼熱進行量化評分,均分為無、輕、中、重4個等級,主癥分別評為0、2、4、6分,次癥分別評為0、1、2、3分[6-7]。見表2。

表2 CUC中醫癥狀量化分級評分標準

1.4.2 結腸黏膜Baron內鏡評分 比較2組治療前后結腸黏膜Baron內鏡評分變化情況,通過電子結腸鏡檢查并進行評估：正常黏膜,記0分;血管紋理模糊,黏膜充血但無出血,記1分;黏膜顆粒樣變化,重度接觸性出血,記2分;黏膜潰瘍且自發出血,記3分[8]。

1.4.3 黏膜組織學Geboes指數評分 比較2組治療前后黏膜組織學Geboes指數評分變化情況：結構正常,記0分;炎癥浸潤,記1分;固有層嗜酸性粒和中性粒細胞,記2分;上皮層中性粒細胞,記3分;隱窩破壞,記4分;糜爛,記5分[9]。

1.4.4 炎癥相關指標 比較2組治療前后炎癥相關指標變化情況,包括紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素4(IL-4)、IL-6、IL-10及腫瘤壞死因子α(TNF-α)。

1.4.5 不良反應 觀察2組治療期間頭暈、惡心、嘔吐不良反應發生情況。

1.5 療效標準 臨床痊愈：癥狀及體征基本消失,腸黏膜恢復正常,療效指數≥95%;顯效：癥狀及體征明顯改善,腸黏膜基本恢復正常,療效指數≥70%,<95%;有效：癥狀及體征有所好轉,腸黏膜明顯改善,療效指數≥30%,<70%;無效：癥狀及體征無明顯好轉或加重,腸黏膜無改善,療效指數<30%。療效指數=(治療前中醫癥狀總分-治療后中醫癥狀總分)/治療前中醫癥狀總分×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.00%(38/40),對照組總有效率77.50%(31/40),治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫癥狀評分、Baron內鏡評分及Geboes指數評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫癥狀評分、Baron內鏡評分及Geboes指數評分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫癥狀評分、Baron內鏡評分及Geboes指數評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后中醫癥狀評分、Baron內鏡評分及Geboes指數評分變化比較 分,

2.3 2組治療前后炎癥相關指標ESR、CRP、IL-4、IL-6、IL-10及TNF-α水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后ESR、CRP、IL-6及TNF-α水平均降低(P<0.05),IL-4及IL-10水平均升高(P<0.05),且治療組治療后ESR、CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05),IL-4及IL-10水平均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后炎癥相關指標ESR、CRP、IL-4、IL-6、IL-10及TNF-α水平變化比較

2.4 2組治療期間不良反應情況比較 治療組不良反應總發生率7.50%(3/40),對照組不良反應總發生率5.00%(2/40),2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組治療期間不良反應情況比較 例(%)

3 討論

CUC以結腸組織黏膜潰瘍、糜爛為病變特點,該病病程遷延,時發時止,日久不愈,隨著病情的發展有癌變風險[10]。據不完全統計,我國CUC患病率達11.6/10萬,且患病率不斷上升,為世界衛生組織(WHO)公認的難治性疾病[4]。美沙拉嗪腸溶片為治療CUC的一線藥物,雖能一定程度上改善患者臨床癥狀,但長期服用容易出現藥物依賴性與耐藥性,停藥后復發率高,預后控制效果欠佳,而中醫藥治療CUC具有獨特優勢,得到臨床廣泛認可[11-12]。

CUC屬中醫學“泄瀉”“下利”“便血”等范疇。中醫學認為,CUC多是因過食肥甘厚味,引起脾胃功能受損,升降失司,三焦氣化功能失常,進而聚濕生熱,或外感濕熱之邪,內蘊腸腑,氣血運行受阻,氣滯血瘀,血肉腐敗,化膿成瘍。CUC病位在腸,與肝、脾、胃、腎等臟腑密切相關,脾胃虛損,濕熱內蘊是其主要病機,故治療應以益氣健脾、清熱燥濕、調和氣血為原則[13]。清腸解毒湯中,金銀花、梔子一宣一降,清熱燥濕,解毒止痢;黃芩清上焦,黃連清中焦,黃柏清下焦,三藥配伍,共清三焦腸胃之濕熱,增強金銀花、梔子清熱解毒之效;大黃活血化瘀,瀉下解毒,蕩滌腸腑;連翹疏散風熱,清熱解毒,消腫散結,還可助梔子清瀉郁熱;赤芍、枳殼活血理氣,清熱散瘀,調和氣血,解毒止痢;防風升清陽,除濕邪。諸藥共奏行氣調血、清腸燥濕、活血化瘀、解毒止痢之功效。現代藥理學研究表明,金銀花富含綠原酸、木犀草素、異綠原酸等成分,具有抗菌、抗炎、止血、抗內毒素及免疫調節等作用[14];黃連有效成分生物堿,有改善結腸病理組織,減輕結腸黏膜損傷作用,并有抗菌、抗炎等作用[15],同時黃連可改變結腸形態,有利于結腸吸收水分,并降低胃腸黏液的分泌[16];黃芩有效成分為黃芩苷、黃芩素等,可通過不同程度抑制炎癥介質生成,減輕炎性反應[17];連翹有效成分皂苷、連翹苷、連翹酯苷等,有抑制T淋巴細胞增殖與血清IL-4合成作用[18];防風含苦味苷成分,對腸胃消化液分泌有促進作用,可達到健脾助消化效果,可用于治療胃腸疾病[19];赤芍有效成分芍藥苷具有抗炎作用,可抑制TNF-ɑ等促炎介質釋放,抑制炎癥細胞聚集、黏附,從而減少黏膜破壞[20]。本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療組治療后中醫癥狀評分、Baron內鏡評分及Geboes指數評分均低于對照組(P<0.05),且2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示清腸解毒湯治療濕熱內蘊證CUC療效顯著,可明顯改善患者臨床癥狀,促進腸黏膜修復,安全可靠。

研究表明,炎性反應參與了CUC的發生與發展。機體免疫功能異常,T淋巴細胞亞群功能紊亂,極易導致血清IL-4、IL-10等抑炎因子水平降低,血清IL-6、TNF-α等促炎因子水平上升,從而引發免疫炎癥反應,造成結腸黏膜損傷,而引發CUC[21]。同時CUC發生后,患者血漿蛋白比例改變,紅細胞聚集,ESR加快,而CRP為參與炎性反應的主要蛋白,是機體炎性反應的敏感指標之一,因此ESR及CRP可作為臨床判斷CUC病情嚴重程度的重要指標[22]。本研究結果顯示,治療組治療后ERR、CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05),IL-4及IL-10水平高于對照組(P<0.05)。提示清腸解毒湯治療濕熱內蘊證CUC能抑制炎性反應,促進病情恢復。

綜上所述,清腸解毒湯聯合美沙拉嗪腸溶片治療濕熱內蘊型CUC患者臨床療效確切,可有效改善患者中醫癥狀,促進病變黏膜修復,無明顯不良反應,其作用機制可能與抑制炎性反應有關。但由于本研究觀察時間短、樣本量少,將來仍需進行多中心、大樣本研究進一步驗證。