開放性腹部大手術急性疼痛管理的研究進展

楊愛萍 邢艷紅 王迎斌

腹腔鏡手術雖已廣泛應用于臨床，但腹部開放手術仍是較為常見的手術方式。術后急性疼痛不僅造成患者心理創傷，也增加了并發癥的風險并延長住院時間。目前臨床上術后快速恢復方案側重于多模式鎮痛，在圍術期給予針對不同疼痛藥物和鎮痛方法，以限制住院期間阿片類藥物的使用。本文就國內外關于剖腹大手術后急性疼痛的鎮痛藥物和技術等做一綜述。

1 鎮痛藥物

1.1 阿片類藥物 就全身鎮痛而言，阿片類藥物仍是術后中重度疼痛控制的主要力量。其是通過中樞神經系統突觸前神經末梢細胞中的阿片類受體介導的［1］。由于阿片類藥物引起呼吸抑制、術后惡心嘔吐、瘙癢以及尿潴留等副作用將限制最佳鎮痛藥劑量。阿片類藥物與癌細胞的生長之間有聯系，可能與血管內皮生長因子受體的反激活和阿片受體的表達增加，腫瘤生長、血管生成和遠處擴散的增強有關系，不過仍需要更多的前瞻性數據來證實［2］。有研究報道，術中或術后使用大量阿片類藥物的肺癌手術患者導致術后生存時間縮短［3］。關于阿片類藥物對癌癥患者預后影響的報道資料不多，還需進一步的研究。

1.2 非甾體抗炎藥物 非甾體抗炎藥（NSAID）用于控制術后急性和慢性中等強度疼痛。美國麻醉醫師協會推薦，除非有禁忌癥，所有圍術期的患者應考慮使用NSAID，因其減少了阿片類藥物的需求，提高了患者滿意度，縮短了恢復時間，降低了術后發病率［4］。研究表明，圍術期使用非甾體抗炎藥可將開腹子宮切除術中的疼痛和阿片類藥物副作用減少，同時術后腸道功能恢復更快［5］。在流行病學研究的系統回顧中，長期使用非甾體抗炎藥的患者結腸癌、乳腺癌、肺癌和前列腺癌的相對風險均降低［6］。盡管NSAID 在術后疼痛管理方面被證實有效，但對于一些高危患者如老年人或腎功能不全患者應限制使用。

1.3 靜脈輸注利多卡因 利多卡因具有鎮痛、抗痛覺過敏、抗炎等作用。術中輸注利多卡因還能夠減少阿片類藥物和吸入麻醉藥物的使用，以及腸道功能的早期恢復和減少患者住院時間［7］。研究表明，開放性腹部手術如結直腸手術使用靜脈輸注利多卡因可以減輕術后疼痛、阿片類藥物使用和腸梗阻的發生率［8］。術中持續輸注1.5 mg/h 利多卡因是最新的外科快速康復結直腸手術指南強烈推薦的多模式鎮痛方案，以最大限度地減少阿片藥物［9］。此外，利多卡因對腫瘤細胞的間接和直接影響來減少癌癥的進展和復發［10］。有學者提出，在術中和術后的利多卡因可降低腫瘤細胞的轉移能力，降低它們的運動性和侵襲性［11］。

2 椎管內鎮痛

2.1 硬膜外鎮痛 胸段硬膜外鎮痛（TEA）在大型開腹部手術術后快速康復中占據重要地位。研究表明，TEA 可以縮短腸道恢復功能所需要的時間，腸道蠕動恢復速度也明顯加快。如果在胸12 以上注射，顯著降低術后腸梗阻的發生率［12］。薈萃分析表明，接受全身麻醉和硬膜外鎮痛聯合治療的患者中腸梗阻的發生率為3.6%，但阿片類藥物組中高［13］。在開放性結腸直腸手術中，TEA 不僅能改善術后疼痛，還能降低術后譫妄、惡心嘔吐發生率，促使患者更早地活動、排便，并改善患者精神狀況。硬膜外鎮痛促進胃腸功能恢復與其選擇性阻滯交感神經導致腸灌注增加有關系［14］。一項回顧隊列研究報告，在術后2 年隨訪中，有效的硬膜外鎮痛患者，尤其是癌癥組織學級別高的，癌癥復發時間延長和總生存率受益［15］。

近年來硬膜外鎮痛在臨床上帶來的好處也受到爭議。研究報道，臨床上硬膜外鎮痛失敗的風險估計高達13%～40%，其失敗會導致更加嚴重的疼痛并需要使用強效鎮痛劑［16］。接受硬膜外鎮痛患者瘙癢和低血壓的發生率也較高，這可能會引起患者不適并妨礙早期活動，這可能會延長術后恢復［17］，尤其術后低血壓不利于進行腸道手術。

2.2 鞘內注射鎮痛 鞘內注射嗎啡可為腹部手術提供良好的鎮痛和減少嗎啡劑量。研究發現，嗎啡與布比卡因聯合鞘內注射可以有效的提供術后鎮痛，患者術后鎮痛藥物明顯減少，術后首次排便的時間明顯縮短［18］。結直腸癌手術的患者研究發現，鞘內嗎啡和自控鎮痛聯合的患者術后減少口服阿片藥物消耗，降低術中過度鎮靜的發生率，惡心、嘔吐發生率兩組無統計學差異［19］。研究顯示，鞘內給予嗎啡聯合術后鎮痛泵的腎臟切除患者，術后鎮痛藥物消耗量明顯下降，NRS評分明顯下降，術后瘙癢發生率略有增加［20］。

鞘內嗎啡注射引起的呼吸抑制可能與嗎啡腦脊液近頭端擴散引起的延遲有關。鞘內嗎啡引起的呼吸抑制呈劑量依賴性，300 μg 嗎啡可能是中間轉折點［21］。也有報道稱，鞘內嗎啡注射＜800 μg 雖然對于呼吸抑制無顯著差異，但鑒于安全考慮，建議使用＜500 μg 的劑量是比較合理的［22］。

2.3 其他藥物 a2 腎上腺素受體激動劑的右美托咪定和可樂定可通過椎管內途徑給藥，從而延長阻滯的持續時間。研究表明，硬膜外注射右美托咪定鎮痛效果好且持續時間，增加感覺和運動阻滯，鎮靜評分有更高［23］。對接受腹部大手術的患者進行鞘內注射右美托咪定術后VAS 評分明顯降低，鎮痛時間延長和應激激素水平下降［24］。

3 周圍神經阻滯技術

3.1 腹橫肌平面阻滯 腹橫肌平面阻滯是對T7-L1脊神經腹支的前外側腹壁提供鎮痛作用。腹橫肌平面阻滯在開腹結直腸手術可減少第1 天阿片藥物的使用，顯著降低靜息和運動的疼痛評分，術后并發癥無明顯增加［25］。根治性膀胱切除術患者接受腹橫肌阻滯可明顯減少術后總阿片藥物使用量和平均住院天數［26］。硬膜外鎮痛組靜脈嗎啡消耗量小幅減少，但低血壓發生率增加［27］。腹橫肌平面阻滯在結直腸手術圍術期疼痛管理與硬膜外鎮痛一樣有效，阿片藥物使用量和住院成本明顯降低［28］。

3.2 腰方肌平面阻滯 腰方肌平面阻滯通過單側阻滯T6-T9到L1-L3 的脊神經產生鎮痛作用，也應用于腹部手術后鎮痛。開腹肝切除術后腰方肌平面阻滯，顯著減輕術后咳嗽疼痛，縮短首次下床時間和排氣時間，促進患者早期康復［29］。開放性腎部分切除術患者接受腰方肌阻滯鎮痛與硬膜外鎮痛效果比較，兩者在術后疼痛評分和阿片類藥物消耗方面無明顯差異［30］。研究表明，開腹胃腸手術患者接受腰方肌阻滯術后阿片類藥物消耗量顯著降低，急性疼痛評分下降明顯和胃腸道術后惡心嘔吐發生率降低［31］。但也有研究結果相矛盾，在結直腸術后，腰方肌阻滯在疼痛評分或阿片類藥物消耗方面并不低于利多卡因［32］。

3.3 豎脊肌平面阻滯 豎脊肌平面阻滯是通過在豎脊肌和胸椎橫突之間注入局部麻醉藥，該技術阻止傷害險刺激通過脊神經根的背側/腹側值傳遞，并抑制交感神經系統的傳出激活。接受豎脊肌平面阻滯患者在開腹全子宮切除術后24 h內疼痛評分均下降，術后鎮痛藥消耗量減少［33］。研究顯示，根治性腎切除術患者接受豎脊肌平面阻滯疼痛減輕，阿片類藥物消耗減少和術后恢復質量得分顯著提高［34］。盡管對豎脊肌平面阻滯的研究較少，但也未報道相關的重大并發癥，可能由于該平面附近無大血管，血管內注射局部麻醉藥或者血腫的風險低于其他區域阻滯麻醉。

4 總結

剖腹手術的疼痛管理應該注重圍術期疼痛治療，尤其關注預防性鎮痛的重要性，同時術中后期也可以減少阿片類藥物的使用，提高患者術后生活質量，節約住院成本。雖然大量臨床研究提供各種鎮痛方案的優缺點，但如何制定優化最佳的鎮痛方案尚無統一定論，亟需更多的臨床實驗證據支持。