前列腺偶發癌的治療進展

胡宇寧 張琦

前列腺偶發癌（incidental prostate cancer，IPC）是指以非惡性疾病為診斷（良性前列腺增生為主），總前列腺特異性抗原（tPSA）＜4 ng/mL，經直腸指檢或經直腸前列腺彩超等影像學檢查，未發現提示前列腺癌的證據，結合其他常規檢查也未發現轉移病灶，在非前列腺癌手術如治療前列腺良性增生的術后送檢標本中經組織學檢查偶然發現的前列腺癌。前列腺偶發癌患者的PSA 均在正常范圍，一般Gleason 評分較低，多為高分化或中分化癌，常規影像學上表現為良性前列腺增生。由于前列腺偶發癌缺乏特異的臨床表現，難以實現術前診斷，臨床上較少引起重視［1］。目前對前列腺偶發癌的最佳治療方法仍有爭議，為探討前列腺偶發癌的治療方法，本文就前列腺偶發癌的治療進展進行綜述。

1 前列腺偶發癌的病理分期及再分期和病理學特點

根據國際抗癌協會推薦使用的TNM分期，偶發癌是T1期前列腺癌，分為T1a 期（偶發腫瘤體積≤所切除組織體積的5%）和T1b 期（偶發腫瘤體積＞所切除組織體積的5%）［2］。T1a 期的生物學行為不同于T1b 期，T1a 期的自然病程較T1b期長，疾病進展率較T1b 期低。值得注意的是，"偶然"發現的前列腺癌不一定是偶發癌，分期在T1 期以上并非真正的偶發癌，對于這種情況的治療必須按照其真正的分期。如果經尿道前列腺切除術（TURP）術后病理提示偶發癌，則表明體內前列腺還殘留癌組織。那么術后病理分期不一定準確，尤其是對術中未切至前列腺包膜的患者，需要術后隨訪血清PSA 并再次TURP 或再次前列腺穿刺活檢再分期［3］。前列腺偶發癌病理學特點有以下幾點：在分化程度上，核與核仁較小；在增殖活性上相對低；在生物學行為上，侵襲性更低；在好發部位上，前列腺癌好發于前列腺的外周帶，而IPC 好發于前列腺的中央腺體［4-7］。

2 前列腺偶發癌的檢出率與預后

近年來，由于血清PSA 篩查的普及和前列腺穿刺活檢在臨床上的廣泛應用［8］，前列腺偶發癌占全部前列腺癌的比例逐漸下降［9］。前列腺偶發癌一般在高齡的前列腺增生患者中檢出率較高。檢出率與治療前列腺增生的方法有關，如果選擇觀察等待和藥物治療減少了手術例數。如果選擇手術治療如TURP，癌變的前列腺組織在術中可能被破壞或者沒有收集到標本。此外，TURP 術中切除前列腺組織的量與檢出率有關，如果切至前列腺包膜，則偶發癌的檢出率會提高。病理醫生的經驗和術后標本病理的切片方法及送檢的標本量也與檢出率有關［10］。

前列腺偶發癌的疾病進展與癌灶的大小和腺體的分化程度有關，體積較大、病灶較多及分化程度較低者疾病進展較快［11］。雖然前列腺偶發癌的惡性程度相對較低，但由于其不穩定的生物學行為和個體間的差異性導致不同患者之間病程轉歸的多樣性，目前認為該疾病預后情況多變，不能準確地預測不同偶發癌患者臨床轉歸［12-13］。

3 前列腺偶發癌的治療

前列腺癌是一類異質性較強的惡性腫瘤，不同個體間腫瘤生物特性及預后差異性大［14］。積極的局部治療如根治性前列腺切除術（RP）、根治性放射治療（RT）、內分泌治療（HT），對于侵襲性高、進展迅速的前列腺癌患者是受益的，尤其是預期壽命＞10 年者。

但是對于預期壽命相對較短、不愿意或者體弱無法耐受主動治療的無癥狀患者，非前列腺癌相關疾病致死的風險明顯增大。以保持生活質量為目的、以局部或系統癥狀為導向的等待觀察（WW）適合于此類患者［15］。另外，主動選擇不即刻實行局部治療而進行嚴密隨訪的主動監測（AS）適合于已經確診的低危和少部分預后良好的中危型前列腺癌，這種治療方法是在規范的影像和病理診斷的基礎上，并在患者充分知情并了解相關風險的前提下，可避免局部治療的不良反應及影響生活質量［16］。選擇主動監測方案的患者應有標準的監測方案并且定期隨訪，預期壽命較長或年輕患者的隨訪方案應更加嚴格。

這兩種治療方式在歐美國家相對常見，我國目前確實缺乏針對等待觀察和主動監測的臨床研究結果。值得注意的是，由于目前前列腺穿刺活檢的操作水平和活檢病理的診斷水平參差不齊，若存在低估患者病情的情況，等待觀察和主動監測則會導致患者延誤治療，所以應充分告知患者疾病可能存在進展的風險。

以下國內外學者經過研究認為對前列腺偶發癌患者采取保守治療（等待觀察或主動監測）可行。國內王剛等［17］發現35 例偶發癌，其中等待觀察24 例，內分泌治療11 例。隨訪8～107 個月，T1a 和T1b 期等待觀察的患者腫瘤特異性生存率的差異無統計學意義。T1b 期等待觀察和內分泌治療患者的腫瘤特異性生存率之間的差異也無統計學意義。左毅剛等［18］發現偶發癌38 例，隨訪6 個月至6 年。T1a 期等待觀察組存活率90%，T1a 期總存活率93.8%。T1a 期等待觀察組與接受治療組的生存率的差異無統計學意義。劉澤等［19］報道偶發癌86 例，T1a 組77 例，所有患者均等待觀察，平均隨訪27.9～150.1 個月，無因前列腺癌而死亡的患者。國外MATANHELIA 等［20］報道偶發癌72 例，等待觀察46 例，總死亡率為29.2%，癌特異性死亡率為6.9%。因此認為等待觀察方案可行。國外DESCAZEAUD 等［21］報道144 例偶發癌T1a 期患者接受主動監測，有30 例（21%）發生了癌癥進展。國外JAN 等［22］報道偶發癌患者224 例，其中104 例（46%）采用AS 方案，平均隨訪時間為26.5 個月，只有少數患者（16%）在進一步的過程中出現疾病進展，他們的結論是主動監測治療適合這些患者。

研究發現，前列腺偶發癌T1b 期分化程度較差，Gleason評分多為7～10 分，進展迅速，侵襲性高，進展率及死亡率均明顯高于T1a 期。因此對此類患者需要更為積極的局部或系統干預治療。根據歐洲泌尿外科協會指南，根治性前列腺切除術是T1b 期和預期壽命＞10 年的病例的最佳選擇［23］。

以下學者的研究結果推薦T1b 期患者進行更加積極的治療。國外CAPITANIO 等［24］認為無足夠的理由證明T1a 前列腺癌可以等待觀察，也不能證明所有的T1b 前列腺癌都需要根治性前列腺切除術。基于這種不確定性，對126 例IPC 患者進行根治性前列腺切除術，10 年無生化復發的生存率為87%。國外MASARU 等［25］報道偶發癌56 例，行根治性前列腺切除術，術后觀察隨訪顯示治療效果滿意。國內左毅剛等［18］報道T1b 期22 例。隨訪6 個月至6 年，T1b 期未行根治術組存活率81.3%，進展率37.5%；根治切除術組存活率為100%。

4 結語

在血清PSA 篩查的普及及廣泛應用的時代，前列腺偶發癌患者應被認為是低風險的前列腺癌患者。前列腺偶發癌的治療方案的選擇需要根據不同的患者進行合理預期壽命和身體健康狀態評估，結合患者及家屬對疾病的認識和主觀意愿共同進行臨床決策，進而制定個體化的治療及隨訪方案。對T1a 期的患者，多數學者推薦保守治療；對T1b 期患者推薦積極治療，對于年齡較輕，身體情況較好者應行RP；對于身體狀況較差，不能耐受較大手術者則可以考慮RT、HT 等治療。目前對于T1a 及T1b 期最優治療的大部分知識和觀點是基于小規模的回顧性觀察研究所得出的，有一定的局限性。Gleason 評分和TURP 前后的PSA 值在一定程度上對確定治療方案和預測患者預后有輔助作用，但作用有限，應在前列腺偶發癌治療和預后的臨床指標上更多地開展研究。對前列腺偶發癌的患者，如何能提高生存率又能避免過度治療是我們需要努力研究的方向。