鼻內鏡修正性手術聯合中鼻甲切除治療難治性鼻-鼻竇炎患者療效及對圍術期指標和預后的影響

陳幸榕, 謝允平, 張智斌

(福建省泉州市第九一〇醫院耳鼻喉科, 福建 泉州 362000)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)為耳鼻喉科常見病,易復發[1]。因局部或全身致病因素長期作用鼻竇、鼻腔,約有5%～10%的CRS患者經標準化藥物或手術治療仍存在反復出現鼻塞、流涕癥狀,影像學查體仍有鼻竇黏膜水腫、膿性分泌物、息肉及囊泡等慢性炎性改變,進展為難治性鼻-鼻竇炎(refractory rhinosinusitis,RRS),病程長、遷延難愈、復發率高,加重膿涕、鼻塞、鼻腔疼痛,部分甚至出現嗅覺功能下降,對患者生活質量產生嚴重負面影響[2]。RRS治療通常以藥物保守為主,無效則改用手術治療。但此類病人大多數鼻腔鼻竇正常解剖結構受損,手術標志辨認不清,定位困難,風險大,難度高[3]。隨微創外科技術及影像學技術的進步及完善,內鏡下鼻竇手術逐漸用于RRS治療,患者治愈率明顯上升,但該術式勉強保留中鼻甲、上鼻甲,導致此區域息肉復發[4]。為降低RRS復發風險,有學者認為可依據RRS病變范圍及程度與內鏡手術同期切除中鼻甲,以恢復鼻腔空間結構,避免息肉復發[5]。但臨床圍繞聯合中鼻甲切除治療RRS可行性的報道較少。為探討鼻內鏡修正性手術聯合中鼻甲切除術治療RRS的臨床價值,現對收治的91例患者展開隨機對照研究,以傳統內鏡手術作為對照,從療效、圍術期癥狀恢復、嗅覺功能、生活質量、近期復發等方面探究鼻內鏡修正性手術聯合中鼻甲切除術治療RRS的可行性,旨在為RRS手術治療選擇提供參考,報道如下:

1 對象與方法

1.1研究對象:將2019年1月至2022年1月我院收治的91例RRS患者作為研究對象以隨機數字表法分為對照組(n=45)與觀察組(n=46)。兩組性別、年齡、病程、手術史、合并疾病等資料對比差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲得醫院道德倫理委員會批準。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2納入與排除標準:納入標準:①滿足中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年)中慢性鼻-鼻竇炎診斷標準[6],經多次系統化藥物治療或手術治療后癥狀、體征仍遷延不愈;②經影像學確診為難治性鼻-鼻竇炎,為3型3期;③獲得患者或家屬知情同意,已簽訂知情同意書。排除標準:①頭面部創傷或手術史;②惡性腫瘤;③哮喘急性發作或近4周有急性呼吸道感染;④自身免疫缺陷;⑤對研究用藥過敏;⑥嚴重心肝腎肺功能不全;⑦凝血功能障礙;⑧孕期或哺乳期女性。

1.3方法:對照組采用內鏡下開放手術治療,入院后口服潑尼松30mg/d,配合布地奈德鼻噴劑早晚2次噴鼻,并給予抗炎治療、鼻腔沖洗及基礎對癥治療,戒煙戒酒,1周后手術。術前局麻,頭高腳低位,抬高頭部15～30度,雙側鉤突、蝶腭神經、鼻丘采用鹽酸利多卡因阻滯,鼻內鏡確定上頜竇口、鼻甲、竇口鼻道復合體病變狀況,鼻息肉圈套器圈出息肉,徹底清除鼻竇病變,術后常規抗菌藥物、黏液促排劑治療,48h鼻腔沖洗,1周鼻內鏡復查,清除術腔肉芽組織、囊泡、結痂。觀察組術前處理與對照組相同,全身麻醉,頭高腳低位,腎上腺素生理鹽水收縮鼻腔黏膜,每次3～5min,共2次,易出血者息肉附著區域、術區局部鼻黏膜注射腎上腺素生理鹽水,術前鼻內鏡下仔細分辨中鼻道穹窿、眶下嵴、上頜竇口、后鼻弓口等解剖結構,結合鼻竇CT確定鼻竇炎、鼻息肉范圍,電動吸切器切除中鼻道、中鼻甲等區域息肉,依據息肉病變嚴重程度行全切或部分切除,并切除殘余鉤突,擴大上頜竇開口,開放前后篩,蝶竇咬骨鉗咬除鼻丘氣房前壁黏膜、骨質,延伸至額骨鼻突,切除高度1cm,清除鼻丘氣房后壁、上壁以及額竇附近氣房,直至徹底開放額竇。合并變應性鼻咽患者電凝中鼻甲、下鼻甲前壁對應鼻中隔黏膜,切斷翼管神經,伴鼻中隔偏曲或鼻腔黏連予鼻中隔矯正、分離黏連。術后均常規靜脈應用抗菌藥物抗炎,口服黏液促排劑,給予強的松治療,持續1周,2～3d吸出鼻腔填塞物,給予生理鹽水沖洗鼻腔、布地奈德鼻噴劑噴鼻,1周后內鏡下復查,清除囊泡、結痂、肉芽組織,依據復查結果對癥治療。兩組出院后均發放健康保健手冊,告知隨診、復查日期,叮囑患者定期復診。

1.4觀察指標:①手術效果比較:按照指南[7]評估療效。術后6個月評估,完全控制:癥狀消失,內鏡下竇口完全開放,竇腔黏膜無水腫,見黏膜上皮鱗化,未見膿性分泌物;部分控制:癥狀顯著改善,但未完全消失,內鏡下鼻竇黏膜區水腫、肉芽組織形成,僅見少量膿性分泌物;未控制:癥狀、體征無變化,內鏡見術腔黏連,竇口閉鎖或狹窄,有大量膿性分泌物。有效率為完全控制率與部分控制率之和。②嗅覺功能評估:術前、術后6個月均采用T&T嗅覺計(日本第一藥品產業株式會社)定量檢查法評估嗅覺功能的變化。均在通風、無背景氣味干擾環境下進行,嗅素分別為甲基環戊、苯乙醇、十一烷內酯、甲基吲哚(均購自北京化學試劑公司),以能分辨氣味濃度作為識別閾,試紙浸入溴素1cm,試紙置于受試者鼻孔1cm處進行嗅覺功能測試,以5種溴素識別閾均值作為標準。嗅覺正常:0～1.0;輕度減退:1.1～2.5;中度減退:2.6～4.0;重度減退:4.1～5.5;完全喪失嗅覺:>5.5。③主觀癥狀評估:術前、術后6個月均采用視覺模擬評分表(Visual analogue scale,VAS)評定患者鼻塞、鼻分泌物和涕倒流、頭面部脹痛、嗅覺減退、全身不適等主觀癥狀的變化,0分表示無不適,10分表示嚴重不適,VAS評分超過5分表示上述癥狀對患者生活質量產生明顯影響。④客觀癥狀評估:術前、術后6個月均進行鼻內鏡檢查,參照Lund-Kennedy評分系統[8]評估患者手術前后息肉、水腫、瘢痕、結痂、鼻漏等客觀病情的變化。評分標準:息肉:無息肉=0分,中鼻道息肉=1分,息肉范圍超出中鼻道=2分;水腫:無水腫=0分,輕度水腫=1分,嚴重水腫=2分;鼻漏:無鼻漏=0分,稀薄、清亮鼻漏=1分,膿性、黏稠鼻漏=2分;瘢痕(僅評估術后):無瘢痕=0分,輕度瘢痕=1分,重度瘢痕=2分;結痂(僅評估術后):無=0分,輕度=1分,重度=2分。分別評估左右雙側,每側0～10分,總分范圍0～20分,評分越高,表示主觀癥狀改善越明顯。⑤生活質量:術前、術后6個月均參照鼻腔鼻竇結局測試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)量表評估患者生活質量的變化。包括咳嗽、流清涕、頭暈、耳滿脹感、耳痛、面疼痛壓迫感、疲勞、憂愁、打噴嚏、睡眠等20個條目,每項目按無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)分級評分,分數越高,表示對生活影響越大。⑥手術并發癥及復發情況:統計兩組手術并發癥發生率;兩組均隨訪1年,采用門診復查、電話隨訪的方式,統計隨訪1年復發率。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較:觀察組療效分級優于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療效果比較(n)

2.2兩組手術前后嗅覺功能檢測結果:術前,兩組嗅覺功能分級比較差異無統計學意義(P>0.05),術后6個月,兩組分級均較同組術前改善(P<0.05),觀察組術后6個月嗅覺功能分級優于對照組(U=2.994,P=0.003<0.05),見表3。

表3 兩組手術前后嗅覺功能檢測分級n(%)

2.3兩組手術前后主觀癥狀評分比較:術前,兩組鼻塞、鼻分泌物和涕倒流、頭面部脹痛、嗅覺減退、全身不適等主觀癥狀VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),術后6個月,兩組以上主觀癥狀VAS積分均下降(P<0.05),觀察組各VAS積分低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組手術前后主觀癥狀評分比較分)

2.4兩組手術前后客觀癥狀評分比較:術前,兩組各客觀癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05),術后6個月,兩組息肉、水腫積分均降低(P<0.05),觀察組息肉、水腫、瘢痕、結痂積分均低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組手術前后客觀癥狀評分比較分)

2.5兩組手術前后SNOT-20評分比較:術前,兩組SNOT-20評分比較差異無統計學意義(P>0.05),術后6個月,兩組SNOT-20評分均下降(P<0.05),觀察組SNOT-20評分低于對照組(P<0.05),見表6。

表6 兩組手術前后SNOT-20評分比較分)

2.6兩組手術并發癥發生情況及隨訪復發率比較:觀察組鼻腔黏連、眶周青紫、眼內直肌損傷及隨訪復發率略低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05),見表7。

表7 兩組手術并發癥發生情況及隨訪復發率比較n(%)

3 討 論

RRS治療在較長時間均為耳鼻喉科研究者關注的重點與難點。其難治原因在于大多數患者鼻腔、鼻竇解剖結構破壞,手術解剖標志辨認不清,手術定位困難,風險大,易誤傷鼻腔、鼻竇黏膜或骨膜[9]。且部分患者合并細菌感染、鼻腔骨炎、超抗原變異等均導致RRS治療難度增加。同時哮喘、呼吸系統強應激反應均影響RRS手術治療的有效性。迄今尚未完全確立RRS標準化治療方式。以往對RRS多采取傳統鼻內鏡下額竇口開放手術,清除額隱窩氣房、骨片,建立額竇引流通道,但我國人群大多數額竇隱窩較狹窄,黏膜囊泡、水腫發生率較高。處理不當竇口再閉鎖風險大,導致復發,造成治療失敗。而修正性鼻內鏡手術強調處理鼻腔、鼻竇影響通氣、引流局部增生組織、囊腫及息肉,并清理鉤突、竇口竇道復合體、上額竇入口等區域,可預防竇口閉鎖。且聯合中鼻甲切除可減少息肉復發。本研究中觀察組治療總有效率為91.30%,與上述統計結論相符,提示鼻內鏡修正性手術聯合中鼻甲切除治療RRS療效確切,較傳統術式更能提高患者治療有效率。分析原因為:首先通過修正性手術在術前CT指導下確定手術入路,鼻內鏡0度直視下完成手術操作,術野清晰、操作簡單,可充分顯露額竇解剖結構,便于指導術中徹底切除中鼻甲上側附著及內側額竇底壁附著,充分顯露額竇內側壁,避免鼻內鏡角度彎曲損傷鼻腔黏膜組織,受鼻腔結構異變影響小,可有效建立額竇引流通道;聯合中鼻甲切除可減少鼻腔外側壁黏連發生,預防鼻息肉復發,進而提高療效。

本研究還發現,術后6個月,觀察組嗅覺功能功能改善情況優于對照組;同時主觀癥狀積分、客觀癥狀積分均低于對照組,這支撐張昌明等[10]提出的修正性手術聯合中鼻甲切除更能改善慢性鼻-鼻竇炎患者癥狀及體征的結論,說明該術式可有效改善患者癥狀,減輕RRS癥狀及體征對患者生活質量的負面影響。分析原因可能為:RRS患者嗅覺功能減退及喪失的原因主要與鼻腔局部炎癥、組織水腫、增生及息肉等,阻塞嗅裂區,影響氣體分子與嗅覺受體結合;同時鼻腔氣流空氣動力學發生改變,導致嗅覺功能障礙。而修正性手術聯合中鼻甲切除術可充分清除鼻腔局部炎性病變、解除嗅裂梗阻,恢復鼻腔氣體空氣動力學,促進嗅覺功能恢復。此外,本組患者均開展充分的圍術期準備,可提高圍術期治療配合度及依從性;其次,選擇切除中鼻甲不僅可擴大手術視野,充分清除病變,同時可減少息肉復發、避免外側壁黏連,進一步通暢鼻竇、鼻腔;第三,修正性手術以鼻丘徑入路開放額竇,0度內鏡即可實施,手術操作簡單,額竇口再次閉鎖風險小,可提高RRS治療效果,改善患者主客觀癥狀。本研究結果還顯示,術后6個月觀察組SNOT-20評分較對照組低,說明觀察組術后生活質量改善更明顯,提示修正性手術聯合中鼻甲切除更能改善RRS患者生活質量,考慮該術式在改善RRS癥狀、體征、嗅覺功能方面作用更明顯,可降低各項癥狀對生活質量的影響,促使患者早日回歸社會,進而提高生活質量。除此之外,本研究發現,觀察組各并發癥發生率略較對照組低,說明鼻內鏡修正性手術聯合中鼻甲切除術有較高的可行性及安全性,可能與該術式解剖辨認更清晰,可避免解剖誤傷,減少手術并發癥有關。

目前對RRS術中是否保留中鼻甲仍存在諸多爭議。有觀點認為,中鼻甲含豐富腺體,能釋放大量抗體,是保護中鼻、鼻竇屏障,有助于維持鼻竇、鼻腔正常功能[11]。但也有學者認為,保留中鼻甲可導致RRS息肉復發[12]。本研究術前檢查發現,所有患者均不同程度中鼻甲息肉狀病變,而觀察組聯合中鼻甲切除后復發率較對照組低,支撐后者結論,但本研究數據無統計學意義,可能與樣本數量有限統計差異不明顯有關,但仍說明中鼻甲可能為息肉復發的關鍵部位。為降低復發風險,有必要對中鼻甲病變進行評估,對中鼻甲行全部切除或部分切除,以根除息肉樣病變,降低復發率。

綜上,鼻內鏡修正性手術聯合中鼻甲切除治療RRS患者療效優于傳統鼻內鏡下開放手術,更能改善患者癥狀、體征,有助于恢復嗅覺功能,提高患者生活質量,改善近期預后,減少復發風險。但本研究樣本量較少,觀察時間短,對其遠期效果有待進一步擴充樣本量、延長隨訪時間論證。