個體因素對經皮穿刺球囊壓迫術治療原發性三叉神經痛療效的影響

李傳勝, 王昆鵬, 楊 婕, 韓鳳偉, 呼鐵民, 張繼偉, 劉 兵, 閆麗娜, 劉文霞

(承德醫學院附屬醫院, 河北 承德 067000)

近年來,原發性三叉神經痛(PTN)的人群發病率日益增加,平均年患病率為(4.5～28.9)/10萬人口,女性略高于男性[1],平均發病年齡為53歲[2]。經皮穿刺球囊壓迫術(PBC)作為治療PTN的有效手段,具有簡單、微創、快速等特點,已被廣大PTN患者選擇。然而,PBC術后疼痛復發是目前亟待解決的一大問題。眾多研究闡述了術中球囊因素如球囊形態、壓力、位置及壓迫時間等對PBC預后有重要影響[3]。但在長期的臨床工作中我們發現,即便標準化實施PBC手術,控制球囊因素,仍有部分患者會出現疼痛復發的情況。由此我們考慮,除球囊因素之外是否會有一些尚未明確的因素對PBC療效產生影響。為了解決這一問題,我們將影響PBC療效的因素分為了術中球囊因素、患者個體因素和其他因素(術者經驗、麻醉水平和護理質量等),并進行了一項回顧性臨床研究,探索個體因素與PBC療效之間的聯系。

1 材料與方法

1.1研究對象:連續納入2018年11月至2022年2月就診于承德醫學院附屬醫院神經外科的89例行PBC手術的PTN患者為研究對象。納入標準:①《三叉神經痛診療中國專家共識(2015)》[4]診斷為原發性三叉神經痛;②BNI疼痛評分≥Ⅳ;③口服藥物治療疼痛控制不佳;④接受PBC手術治療。排除標準:①繼發性三叉神經痛;②具有嚴重凝血功能障礙或重要臟器病變無法耐受麻醉及手術;③失訪。89例患者中,男性31例(34.8%),女性58例(65.2%),平均年齡64.29±10.48(27～86)歲;左側疼痛37例(41.6%),右側疼痛52例(58.4%);病程介于2個月至27年之間,中位病程48(24.0～91.5)個月。既往具有手術史的11例(12.3%),其中微血管減壓術(Microvascular Decompression,MVD)3例(3.3%),球囊壓迫術5例(5.7%),射頻熱凝術(Radiofrequency Thermocoagulation,RFT)3例(3.3%)。

1.2手術方法:所有PTN患者均由同一術者按照標準流程進行手術,并統一實施全身麻醉?；颊哂谛g前8h禁食,術中仰臥位,在C形臂透視下調整頭位,使雙側外耳道及顴弓重合。采用改良Hartel前入路法進行穿刺,穿刺點位于患側口角外側2.5cm處,其余2個定位點位于同側瞳孔下方2.5cm處,沿顴弓外耳道前3cm處(圖1)。在C形臂引導下,用14號穿刺針刺破皮膚并進針5～7cm,穿刺至FO處,撤出針芯,通過穿刺針導入內含導絲的4號Fogarty球囊導管,通過FO進入Meckel's腔內,導管前端呈現“魚竿形”,導管超出針尖部分不超過17mm。撤出導絲,在透視下緩慢向球囊內注入0.8mL非離子碘造影劑,根據透視顯影情況及時調整導管的位置,直至出現一個理想的“梨形”。球囊壓迫2min,然后排空球囊,撤出球囊導管,置入穿刺針芯并拔出穿刺針,穿刺點壓迫5min,無菌敷料固定,手術結束(圖2),術后由?？谱o士進行護理。

圖1 采用改良Hartel前入路法標記穿刺點

圖2 ①穿刺針沿穿刺點穿刺至卵圓孔處;②導入球囊導管,進入Meckel's腔內,導管前端呈現“魚竿形”;③造影劑充盈球囊,調整球囊位置及造影劑量,至出現“梨”形;④撤出球囊導管及穿刺針。

1.3療效評價:對PTN患者手術療效采用BNI疼痛評分進行評價(表1)。分別于術后1、3、6和12個月四個時間節點進行門診或電話隨訪,評價第12個月隨訪時的疼痛復發情況(BNI疼痛評分)。隨訪期間復發并接受二次手術治療后疼痛好轉的患者,仍視為復發病例。BNI疼痛評分≤Ⅱ級者視為有效,歸為治愈組;BNI疼痛評分由I～Ⅱ級轉變為Ⅲ～Ⅴ級者視為疼痛復發,歸為復發組。

表1 巴羅神經學研究所疼痛評分(BNI)

1.4評價指標:在電子病歷系統中收集患者的性別、年齡(歲)、BMI(kg/m2)、基礎疾病(高血壓病、糖尿病)、側別、病程(年)、累及分支、手術史、術前BNI疼痛評分、FO大小(mm)等個體指標,分析這些指標與PBC術后療效之間的聯系。FO大小測量:利用顱底CT三維重建技術,通過PACS圖像瀏覽軟件自帶測量工具測量軸位上患側FO外口橫截面的最大長徑和最大橫徑的大小,同時計算患/健側FO長徑比及橫徑比。

2 結 果

2.1PBC術后療效:共納入96例PTN患者,其中3例因凝血功能障礙或器質性病變未行手術治療,4例患者失訪,最終納入89例PTN患者。其中,術后24h內疼痛緩解例88例,未明顯緩解1例(BNI疼痛評分為Ⅲ),該患者于術后1個月疼痛自行消失(BNI疼痛評分轉為Ⅰ),即刻緩解率為98.9%。術后隨訪第1個月有1例患者疼痛復發,該患者BNI疼痛評分為Ⅲ;術后第3個月有4例患者復發,BNI疼痛評分均為Ⅲ;術后第6個月隨訪時有9例患者疼痛復發,其中BNI疼痛評分為Ⅲ的5例、Ⅳ的3例、Ⅴ的1例。截至最后一次隨訪(術后第12個月),71例患者疼痛緩解滿意,18例患者存在不同程度的疼痛復發,其中BNI疼痛評分為Ⅲ的8例、Ⅳ的6例、Ⅴ的4例(表2),總有效率79.8%。按術后隨訪療效,BNI疼痛評分Ⅰ～Ⅱ的71例患者為治愈組,其余18例患者(BNI疼痛評分Ⅲ～Ⅴ)為復發組。

表2 PBC術后隨訪結果

2.2影響療效的個體因素分析:單因素分析結果顯示,個體因素中的性別、年齡、高血壓病、糖尿病、側別、累及分支、術前BNI疼痛評分、FO的橫徑和橫徑比在治愈組和復發組中無顯著差異(P>0.05);BMI、病程、手術史、FO的長徑和長徑比與術后療效有關(P<0.05),見表3。對有意義的個體因素進行多因素Logistic回歸分析,得到BMI≥24kg/m2、病程≥5年、既往手術史是術后疼痛復發的獨立危險因素(P<0.05),FO長徑是術后復發的保護性因素(P<0.05),見表4。

表3 PTN患者術后面部疼痛復發的單因素分析

表4 多因素Logistic回歸分析結果

2.3ROC曲線分析結果:針對FO長徑做ROC曲線分析(見圖3),結果示:FO長徑對PBC術后疼痛復發具有預測作用(P<0.05),預測效力為68.9%(見表5)。計算最大約登指數為0.359,其所對應FO長徑為6.74mm,敏感度為0.803,特異性為0.556。

表5 FO長徑ROC曲線下面積

圖3 FO長徑ROC曲線圖

3 討 論

PTN是一種劇烈的三叉神經病理性疼痛,常單側面部發病,表現為刀割樣、過電樣或燒灼樣劇痛。PTN患者發作間期與常人無異,面部無不適感覺;發作期常因輕觸面部或一些非傷害性刺激而誘發劇烈疼痛,持續數秒至數分鐘,可自行緩解或口服藥物控制。在PTN發病初期,不少患者會被錯誤的診斷為“牙痛”,接受了不必要的拔牙治療[5]。長期的疼痛還會使患者產生焦慮、抑郁等情緒[6]。卡馬西平為目前治療PTN的一線藥物,對于早期的面部疼痛有明顯的緩解作用,但療效會隨著藥物服用時間的延長而下降;視物模糊、頭暈、乏力、胃腸道癥狀等副作用也限制了卡馬西平的長期使用[7]。

PTN的病因目前并無統一,較為公認是“神經血管壓迫”學說[8],該學說認為責任血管對三叉神經的壓迫,導致三叉神經入腦干區(Root Entry Zone,REZ)神經纖維發生脫髓鞘改變,細胞膜上電壓門控鈉通道表達失調,使神經元活性升高,從而引發面部疼痛。MVD手術應用開顱的方式使用生物材料將受累顱神經與責任血管墊離并全程減壓,術后療效確切,是目前主流的PTN外科治療手段,但其創傷大、術后恢復時間久,對患者身體的各項機能要求較高。PBC則通過微創穿刺方式向Meckel's腔內置入球囊,壓迫三叉神經半月節,達到神經毀損以無法傳導痛覺信號的目的,尤其適用于不能耐受藥物副作用以及不愿或無法行開顱手術的PTN患者。PBC可作為PTN一線的外科治療手段,其術后即刻緩解率可達82%～93.8%[9]。

術后疼痛復發是影響PBC預后的一大原因。以往的研究[10]表明,PBC術后1年的復發率為10%～25.4%。術中球囊因素可顯著影響PBC療效。目前針對球囊因素尚無確切標準,多數研究[11]認為,球囊形態、大小、壓迫時間對術后疼痛控制至關重要,術中球囊呈現“梨”形或近似“梨”形是保證手術療效的關鍵,若球囊未準確進入Meckel's腔內,則會出現橢圓形、圓形、不規則形和倒梨形,這些形狀的球囊可能不能產生有效的治療或與早期疼痛復發有關[12]。球囊內造影劑充盈至0.4～0.8mL、壓力范圍0.13～0.20MPa為宜,合適的球囊體積和壓力能保證神經節合適的壓迫強度,使神經節達到適宜的毀損水平。球囊壓迫時間一般控制在1～3min,該時間區間可在保證療效的前提下盡量減少面部并發癥的發生。此外,不同術者的操作對PBC療效也存在影響,這可能和手術熟練程度及個人經驗有關。術中麻醉水平和術后護理質量也可能與PBC療效存在關聯。本研究中所有患者球囊形狀均調整至“梨”形或近似“梨”形,統一控制球囊充盈量為0.8mL、壓迫時間為2min,并保證同一術者、全身麻醉方式和術后?？谱o士護理,從而減小球囊因素與其他因素對研究結果造成的影響與誤差。

在我們的研究中,BMI≥24kg/m2的肥胖及超重患者的復發概率較高。有研究[13,14]結果顯示,肥胖人群脂肪組織可起到重要內分泌器官作用,能釋放多種促炎生物活性物質,其血漿中炎癥介質TNF-α水平比正常人高,并可導致全身性慢性炎癥[15]。Rossi等[16]在對動物的研究中發現,肥胖小鼠的三叉神經尾核(Trigeminal Nucleus Caudalis,TNC)中與疼痛相關的神經元激活增加,神經元興奮性升高,這可能與周圍傷害感受器和TNC上TRPV1通道的TNF-α受體激活有關。這些發現為肥胖人群TNC激活和致敏的機制提供了一個可能的假設:高TNF-α水平會增加患者TNC疼痛敏化的風險。PBC對三叉神經半月節起到毀損作用,阻斷了疼痛信號的傳導,但無法降低患者血漿中TNF-α水平,肥胖患者持續的高TNF-α水平將維持TNC的持續敏化,隨著術后三叉神經纖維的逐漸修復,疼痛敏化的TNC對痛覺信號的傳導存在更高的敏感性和活躍性,并最終表現為肥胖患者的早期疼痛復發。

病程≥5年的患者也可能發生三叉神經傷害性神經元的敏化和激活,從而在PBC術后促進痛覺過敏和異常性疼痛發生。與肥胖患者不同的是,長病程患者中樞敏化的機制是由長期慢性的創傷應激(面部疼痛)而產生的疼痛記憶,所以疼痛的早期外科干預是降低疼痛中樞敏化的有效途徑。既往存在手術史的PTN患者可能因重復的手術刺激引起球囊壓迫區域的瘢痕與粘連而對復發率升高產生影響[17]。既往接受MVD的患者PBC術后疼痛復發多與病程的遷延有關,同樣對手術效果不利。

顱底FO在穿刺針刺入Meckel's腔的過程中起到重要作用,當FO存在狹窄、成角或形態不規則等解剖變異時,將出現穿刺針進入困難或無法進入的情況[18]。本研究中FO外口長徑是PBC術后疼痛復發的保護性因素,對手術預后具有正向預測作用,且長徑≥6.74mm的患者1年內存在較大概率維持無痛狀態。褚丹濤[19]等的研究測量了國人的平均FO最大長徑為7.50±1.29mm,包含本研究中FO長徑的預測值6.74mm,這可能解釋了先前的一些研究結果,即大部分PTN患者PBC術后可獲益,而小部分預后不良的患者可能與FO長徑較小有關(小于6.74mm)。FO長徑大小在一定程度上決定了穿刺針在進入Meckel's腔后可調整角度的范圍大小,當FO內口與外口之間的厚度一定時,FO長徑較大的患者術中穿刺針的調整范圍相對較大,對球囊位置和形態的調整也更加有效和充分,從而能更好的壓迫半月神經節。相反,FO長徑越小,則需要穿刺針與顱底平面的夾角越大,即穿刺針穿刺角度越大,然而術中穿刺角度的調整通常是有限的,故小FO長徑患者的調整將更加受限,手術效果往往不如正常FO患者理想。此外,臨床上常使用14號穿刺針進行穿刺,這對于正常大小FO長徑患者是適用的,而對于小FO患者來說可能因穿刺針過粗導致穿刺進入困難,使球囊進入Meckel's腔的程度不夠,充盈和壓迫的程度亦不夠充分。Wang[20]等一項最近的前瞻性研究發現,小FO長徑的PTN患者在球囊充盈至“梨”形的前提下,存在球囊的初始壓力和終末壓力均較低的情況,這會導致對半月神經節的壓迫不足,增加疼痛復發的概率。故針對小FO長徑的患者可以考慮術前適當調整穿刺點位置和穿刺路徑,以保證術中穿刺針角度的適宜性。另外,在不影響球囊導管出入的情況下使用較小型號的穿刺針進行穿刺,可使球囊更為深入和充分的進到Meckel's腔內,通過適當增加球囊充盈量,從而使球囊充盈后對神經節的壓迫能夠達到治療水平。所以,術前測量FO外口長徑,可指導選擇穿刺針型號和優化穿刺路徑,調節術中球囊操作,使較小FO長徑患者的神經節也能得到合適且充分的壓迫,增加術后無痛生存期。

綜上所述,BMI≥24kg/m2、病程≥5年、手術史會明顯增加PBC術后疼痛復發風險,大FO長徑對PBC預后有積極影響和預測作用。未來的治療除了細化球囊因素的標準外,重視術前FO大小的評估、減輕體重和疼痛早期干預對降低疼痛復發有重要意義。