無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術對甲狀旁腺功能及相關激素水平的影響分析

凌 堯, 蘭雪君, 稅羽伽, 鐘紫君, 馮 冬

(1.四川大學華西醫院, 四川 成都 610041 2.四川省成都市新都區中醫醫院重癥醫學科, 四川 成都 610500 3.四川省樂山市人民醫院脊柱外科, 四川 樂山 614000 4.四川省洪雅縣第二人民醫院, 四川 洪雅 620360)

甲狀腺癌是頭頸部惡性腫瘤,其患病率呈不斷上升趨勢。大部分甲狀腺癌為乳頭狀癌,好發于女性,嚴重影響人們身心健康[1]。目前,外科手術仍為甲狀腺癌重要手段,既往主要采用傳統頸前切口甲狀腺手術,但該方法容易導致患者頸前皮膚疤痕,嚴重影響了美觀[2,3]。隨著我國微創技術的發展,無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(Gasless unilateral axillary,GUA)成為甲狀腺癌重要的一種手術治療方法,具有恢復快、創傷小等優點,逐漸在臨床上開展[4]。基于此,本研究通過探討GUA對甲狀旁腺功能及相關激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院于2020年1月至2022年1月甲狀腺癌患者116例,運用隨機數字表法將入組患者隨機分為腔鏡組58例與開放組58例。腔鏡組中,男性18例,女性40例;年齡25～73歲,平均(50.21±9.84)歲;體質指數17～28kg/m2,平均(22.64±2.18)kg/m2;腫瘤大小(1.32±0.41)cm;結節部位:左側27例,右側31例。開放組中,男性20例,女性38例;年齡23～74歲,平均(48.97±10.25)歲;體質指數17～29kg/m2,平均(22.81±2.54)kg/m2;腫瘤大小(1.27±0.39)cm;結節部位:左側26例,右側32例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:①經超聲聲像圖證實為甲狀腺乳頭狀癌:結節多為實性結構、微化鈣多、極低回聲、邊緣模糊;②臨床資料完整;③具備手術指征,嚴格符合GUA適應證;④原發灶位于單側甲狀腺,并且直徑≤2cm;⑤無遠處轉移;⑥簽署知情同意書。排除標準:①既往存在頸部放療史,乳腺及頸部手術史;②存在甲狀腺包膜外侵犯;③伴其他惡性腫瘤者;④嚴重精神疾病者;⑤腔鏡手術中轉開放手術者;⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.2方法:腔鏡組:實施GUA手術治療,全麻后,取患者仰臥位,于患者患側上肢外展90度固定,腋窩暴露。于患側腋窩第一自然皺褶線作4cm切口,以電刀沿胸大肌肌膜表面向甲狀腺方向游離皮瓣。于患者腋前線皮下隧道下方作2cm切口,將5mm Trocar置入作為輔助操作孔。以懸吊拉鉤懸吊皮瓣,采用超聲刀分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙。解剖游離肩胛舌骨肌,并充分游離頸前肌深面與甲狀腺間的間隙;懸吊胸骨甲狀肌,完成建腔。甲狀腺上極向下牽拉,采用超聲刀向上分離,再以超聲刀離斷甲狀腺上極血管。識別并探查下位甲狀旁腺,并且置于腔頂。向內側牽拉甲狀腺,對患者甲狀腺中靜脈采用超聲刀離斷。喉返神經明確并保護后,超聲刀離斷甲狀腺下極血管。離斷峽部,切除腺葉及峽部,并行患側VI區淋巴結清掃。放置引流,縫合腋窩切口。開放組:實施頸前切口根治術治療,于患者頸前低位作一4cm弧形切口,分離皮瓣,顯露甲狀腺,處理甲狀腺上、中、下血管,解除喉返神經后,切除甲狀腺腺葉及峽部,并對中央區淋巴結進行清掃。

1.3觀察指標:①比較兩組患者圍術期指標變化;②比較兩組患者術后并發癥情況;③比較兩組術后24h和48h疼痛視覺模擬(Visual simulation score,VAS)變化,評分最高10分,評分最低0分,評分越低患者疼痛越輕;④比較兩組甲狀旁腺功能及相關激素水平變化,于術前1d與術后1個月末采集患者清晨空腹肘靜脈血3mL,離心10min,3000 r/min的轉速,10 cm的半徑,收集血清,甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)、三碘甲腺原氨酸(Triiodothyronine,T3)、甲狀腺素(Thyroxine,T4)和促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone,TSH)水平以化學發光法測定。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較:腔鏡組術中失血量少于開放組,甲狀腺癌患者手術時間長于開放組,甲狀腺癌患者術后引流量多于開放組,甲狀腺癌患者術后住院時間短于開放組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組甲狀腺癌患者術后并發癥比較:兩組甲狀腺癌患者術后并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺癌患者術后并發癥比較

2.3兩組甲狀腺癌患者術后24h和48h VAS評分比較:兩組術后48h甲狀腺癌患者VAS評分低于術后24h(P<0.05);腔鏡組術后24h和48h甲狀腺癌患者VAS評分低于開放組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組甲狀腺癌患者術后24h和48h VAS評分比較分)

2.4兩組甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能及相關激素水平比較:兩組術前甲狀腺癌患者PTH、T3、T4和TSH水平比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組術后1個月甲狀腺癌患者PTH、T3和T4水平低于術前,而TSH水平高于術前(P<0.05);腹腔鏡甲狀腺癌患者PTH、T3、T4和TSH水平手術前后差值低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能及相關激素水平比較

3 討 論

目前,針對甲狀腺乳頭狀癌行手術治療[5]。既往,多行頸白線入路甲狀腺切除術,但術后美容效果較差,年輕女性常難以接受[6]。與此同時,傳統手術會導致患者皮膚聯動、吞咽牽拉及頸部緊縮感等并發癥,從而影響患者日常生活質量。

隨著近年來微創手術的發展,采用腔鏡輔助下隱蔽切口成為新的甲狀腺腫瘤選擇[7]。GUA相比于傳統開放手術具有顯著的優勢,采用腔鏡手術具有視野清晰、放大作用,而其中優勢在于胸部及頸部無任何疤痕,具有極佳的美容效果[8,9]。本研究表明,腔鏡組甲狀腺癌患者術中失血量少于開放組,甲狀腺癌患者手術時間長于開放組,甲狀腺癌患者術后引流量多于開放組,甲狀腺癌患者術后住院時間短于開放組,由此可見采用GUA治療效果良好,分析其原因可能是GUA手術依賴手術空間構建的設備,無需充入二氧化碳氣體,維持良好的垂直空間和水平空間;GUA經腋窩皮膚自然皺褶美容切口,頸前區無需分離皮瓣,無需充氣建腔保持術野清晰,明顯降低術中失血量,及無二氧化碳相關并發癥;此外,本研究表明,腔鏡組術后24h和48h甲狀腺癌患者VAS評分低于開放組,由此可見采用GUA術治療可明顯減輕疼痛,可能是因腔鏡手術具有視野清晰、放大作用,從而引起的疼痛較輕。

手術方式由于通過清除腫瘤細胞轉移的淋巴結及甲狀腺組織、甲狀腺癌灶組織,阻斷T3和T4分泌源,促使其水平下降。TSH可促進機體釋放和合成碘化酪氨酸和甲狀腺球蛋白,以此調控甲狀腺分泌甲狀腺激素。甲狀腺癌患者術后T3、T4和TSH水平,能夠較好地對患者甲狀腺功能進行評估,提供可靠的臨床參考。甲狀旁腺主要分泌PTH,參與機體內鈣、磷調節。本研究表明,腔鏡組術后1個月天甲狀腺癌患者PTH、T3和T4水平高于開放組,而TSH水平低于開放組,由此可見采用GUA治療對甲狀旁腺功能影響小。

綜上所述,GUA術治療甲狀腺癌患者對甲狀旁腺功能影響小,并患者住院縮短,及患者術中失血量減少。