縣域醫共體建設的實踐探索與路徑優化

摘要：構建整合型醫療衛生服務體系是我國“強基層”的重要手段。縣域醫療共同體建設是落實分級診療制度，構建整合型優質共享醫療衛生服務體系，提升基層醫療衛生服務能力的重要模式。以浙江省衢州市為個案進行研究，發現近年來縣域醫共體建設在完善縣域醫療服務體系、提升縣域醫療服務水平、提高基層群眾民生服務獲得感方面深入進行實踐探索，取得了一定的實效。但是，縣域醫共體建設面臨著“共同體”理解偏差、系統性長期性共建機制不暢通、精準化及時性的政策供給不足等問題。優化縣域醫共體建設的路徑，要以全生命周期公共服務優質共享為核心進一步創新理念、暢通機制和優化平臺；以人民至上的價值理念深入理解優質高效整合型醫療衛生服務體系的內涵；以高效協同為導向完善縣域醫共體建設的機制；以互通互聯為目標構建縣域醫療衛生服務便民平臺。

關鍵詞：醫共體；公共服務；優質共享

中圖分類號：F126;R197.1文獻標識碼：A文章編號：2095-6916（2023）13-0142-04

The Practice Exploration and Path Optimization

of County Medical Community Construction

—A Case Study of the Construction of Medical Community in Quzhou， Zhejiang Province

Zhang Dongjie

（Party School of the CPC Quzhou Municipal Committee， Quzhou 324200）

Abstract： The construction of an integrated medical and health service system is an important means to “strengthening the grassroots” in China. County medical community is an essential model for implementing a hierarchical diagnosis and treatment system， developing an integrated and high-quality shared medical and health service system， and increasing the capacity of medical and health services at the grassroots level. Taking Quzhou， a city in Zhejiang Province， as an example， we find that in recent years， the construction of county-level medical communities has achieved some success by improving the county-level medical service system， enhancing the level of medical services， improving the grassroots peoples sense of access to services. However， there are also problems in the construction， such as a misunderstanding of the term “community”， a lack of systemic and long-term co-building mechanism， and an insufficient supply of correct and timely policies. The following aspects can contribute to the optimization of the path of county medical community construction： further innovating the concept; smoothing the mechanism; optimizing the platform with the core of quality sharing of the whole life cycle public services; deeply understanding the connotation of quality and efficient integrated medical and health service system with the value of people first; improving the mechanism of its construction with the guidance of efficient synergy; and building a platform of county medical and health service with the goal of interconnection.

Keywords： medical community; public service; quality sharing

我國自2017年起啟動縣域醫療共同體（簡稱“醫共體”）建設試點。2019年，國家衛健委在全國確定了754個縣為醫共體建設試點縣。根據國家衛健委通報，截至2020年年底，754個試點縣中，符合緊密型縣域醫共體標準的達到535個，占比71%［1］。準確客觀評價醫共體建設的成效、存在的主要制約因素和深化路徑，可以為進一步推進基層公共服務優質共享提供理論和實踐參考。

一、我國縣域醫共體建設的實踐探索

基層醫療衛生服務承載著人民對更好的醫療服務水平、更體面的健康服務體驗、更積極的健康生活方式的期許。據衛生部公布《2009年我國衛生事業發展情況簡報》顯示，2009年我國衛生總費用預計達1.61萬億元，占GDP的4.96%［2］。《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2021年我國衛生總費用初步推算為7.56萬億元，占GDP的6.5%［3］。從衛生總費用的投入來看，隨著我國經濟社會的發展，黨和政府對基層醫療衛生服務事業高度重視。

（一）縣域醫療衛生服務優質共享的背景

根據國家衛健委的統計，截至2021年，我國共有基層醫療衛生機構977 790個，占全國醫療衛生機構總數94.8%［3］。基層醫療衛生機構承擔著基層常見病、急性病與“一老一小”群體衛生服務的重任，基層醫療衛生服務能力和水平的提升對提升人民群眾的安全感、獲得感和幸福感具有深遠的意義。國家衛健委《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2021年，我國基層醫療衛生機構診療人數為42.5億人次，占總診療人數的50.2%，基層醫療衛生機構衛生人員為443.2萬人，占總衛生人員數的31.7%［3］。從這兩個數據可以看出，基層就診率和基層衛生人員占有率難以實現“強基層”的重任。近年來，以縣域醫共體為重要內容的整合型醫療衛生服務體系建設為人民生命健康提供了重要的屏障，推動了醫療衛生服務均等化發展。

（二）浙江省衢州市醫共體建設的基本情況

浙江省衢州市自2017年啟動縣域醫共體建設，已經完成了組織架構、運行機制以及制度構建工作。衢州市6個縣（市、區）均以轄區內的縣人民醫院和縣中醫院為牽頭醫院，按照片區就近原則組建2個醫共體，在組織機構法人上采取了兩種進路。作為浙江省醫共體工作試點的常山縣，在組織機構上采用了法人機構統一的模式，其他5個縣（市、區）采取了法定代表統一模式（見表1）。采用法人機構統一模式的要求醫共體在事業單位法人登記中，撤銷成員單位的法人地位，而法定代表統一模式則保留了成員單位的法人地位，但法人代表由醫共體牽頭醫院的法人代表兼任，這兩種模式的主要區別在于醫共體成員單位是否具有獨立的法人代表地位。

一是衢州市醫共體建設運行機制構建情況。衢州市在醫共體內部全面落實黨委領導下的院長負責制。醫共體人力資源、財務、醫保、公共衛生、信息化等中心全面實現總院、分院集團化運作、一體化運行、同質化管理。醫共體制定人員統籌調配使用辦法，牽頭醫院與成員單位專業技術人員和管理人才實現雙向交流。醫共體實施賬戶、預算、資產統一管理，藥品、耗材、器械等實施統一采購和全流程信息化管理。

二是衢州市醫共體制度建設情況。在編制使用上，采取醫共體“一家人”“一本賬”“一條心”的模式，上下打通，共同體內統一調撥人員。除了常山縣之外，其他幾個縣（市、區）由于采用的是法人代表統一的模式，醫共體牽頭單位和分院之間只有動員權，沒有調動權。在財政補償制度方面，撥款方式由原來的撥付給各個獨立法人醫療機構，轉為將資金統一撥付給醫共體牽頭醫院，由其牽頭統籌使用。在物資管理方面，由醫共體牽頭醫院實行藥品、耗材的集中統一采購、配送。在醫療服務價格方面，制定醫療服務價格指導制度，動態調整醫療服務價格，由牽頭醫院統一實施醫保支付、醫療控費和財政投入等政策的協調銜接。

（三）浙江省衢州市醫共體建設對比分析

浙江省衢州市6個縣（市、區）建成12家縣域醫共體，“醫療全覆蓋”和“20分鐘醫療服務圈”基本建成。從醫療服務的主要指標完成情況看，依然存在基數低、不平衡等問題。2021年，每千人執業（助理）醫師數（人）未達到全國3.04人標準的縣（市、區）有5個，每千人口注冊護士未達到全國3.56人標準的縣（市、區）有5個，每千人口醫療衛生機構床位數未達到全國6.7張的縣（市、區）有4個（見表2）。用這三個體現區域醫療衛生硬件基礎的關鍵指標來衡量，衢州市各縣（市、區）之間存在較大的差距，也與全國基層醫療衛生基礎建設存在較大差距。

二、當前縣域醫共體建設面臨的主要問題

通過對衢州市縣域醫共體建設的分析，發現當前縣域醫共體建設存在“共同體”模式不健全、系統性長期性共建機制不完善、精準化及時性的政策供給不足等問題。

（一）縣域醫共體模式不健全

醫共體建設大部分采用法人代表統一模式，即將原來鄉鎮衛生院的法人代表地位撤銷，將縣級醫院及其組建的醫共體成員單位統一登記為單一法人。該模式在組織形式上完成了縣域內醫院的共同體建設，但是在利益、治理與價值上并沒有打破壁壘、實現融合。一是沒有形成利益共同體，醫共體內的醫保、財政和人事制度并沒有完成一體化改革。二是治理共同體尚不健全。在制度設計上，要求醫共體各單位形成統一的管理權限。但是，當前醫共體財務管理僅僅停留在報賬層面，更為深入的財務內部控制管理，例如成本、預算、統籌運營等尚未有實質性進展。三是價值共同體尚未建立。醫共體牽頭單位與成員單位之間暫未建立醫療衛生服務質量體系，部分醫共體成員之間仍然存在過度競爭的問題，醫共體整合發展、共同發展的愿景缺乏動力與約束力。

（二）系統性長期性共建機制不完善

目前影響醫共體建設系統性長期性的因素：一是利益優先機制尚未建立。在醫共體建設過程中，牽頭醫院投入了大量的人力、物力和財力，但是對牽頭單位的利益補償與激勵制度并沒有建立，這將抑制牽頭醫院的投入動力。二是系統性治理的機制不夠完善。醫共體建設需要將“醫療、醫保、醫藥”的“三醫聯動”和“醫保、醫療、醫院、醫藥、醫生和中醫”的“六醫統籌”進行融合，但是整體性、協同性機制尚未建立。三是長期性共同發展的機制尚需探究。首先，醫共體牽頭單位能力提升具有長期性。作為牽頭建設的縣級醫院自身的學科建設、醫療服務水平建設等相對滯后。其次，上下級醫院長期聯動的機制缺乏動力支撐。上級醫院人員派駐到下級醫院沒有形成有效的激勵效應，甚至需要下級醫院補貼上級醫院派出人員的費用。最后，基層醫療衛生服務機制能級有待提升。縣鄉村三級醫療機構暫未建立相對明確的分工與協作機制。

（三）精準化及時性的政策供給不足

醫共體建設的政策供給主要是業務整合、服務聯動，目前在人事編制、財政保障、考核激勵等方面的政策供給存在不夠精準、及時等問題。一是人事政策供給滯后。醫共體內醫務人員的管理層級、財政投入渠道以及編制性質尚未統一，統一招聘實質上僅僅是牽頭醫院代理招聘，其編制在鄉鎮醫院。二是財政保障政策單一。醫共體建設的資金來源主要依靠政府財政投入，在政策上，對牽頭單位的財政補償偏低，對醫共體成員單位的財政投入局限于硬件與公共衛生服務，多數仍然靠自身的醫保結余維持，鄉鎮（街道）財政對鄉鎮衛生院投入責任被逐步弱化。三是激勵政策相對集中。提高醫務人員的積極性與能動性是推動醫共體建設的關鍵指標，對醫共體的激勵政策集中體現在對醫院的年終目標績效考核，對醫務人員的分類、分層考核政策較少。

三、推進縣域醫共體建設的對策

以全生命周期公共服務優質共享為核心進一步創新理念完善機制和優化平臺。具體來說，要以人民至上的價值理念深入理解優質高效整合型醫療衛生服務體系的內涵、以高效協同為導向重塑縣域醫共體建設的機制、以互通互聯為目標重建縣域醫療衛生服務便民平臺。

（一）重構整合型醫療衛生服務體系

深刻理解“優質高效整合型醫療衛生服務體系”的內涵是推進整合型醫療服務體系構建的基礎。“優質”就是醫療服務的技術水平和人性化程度都很高，就是群眾既看得上病、看得好病，還能更方便地看病、更舒心地看病。“高效”就是資源配置效率與管理運行效率同步提高。因此，在需求側更加注重人民全生命周期的健康需要，在供給側更加注重以預防為主。深刻認識服務體系構建治理性變革。整合型醫療衛生服務體系的構建必然會引起政府、衛健部門、醫共體、社會、人民群眾各主體的關系重塑。正確認識體系構建的制度性與長期性。醫療衛服務體系的構建需要財政、醫保、人力資源等政策的配套，需要政府多個職能部門的協同，這就需要對試點或先行地區進行經驗的總結，在制度層面進行固化推廣。

（二）完善縣域醫療衛生服務機制

激活醫共體機構與人員的活力是推動醫共體建設提質增效的重要路徑。一是探索建立“機構共建、分級聯動”機制，實現機構活。縣域醫療衛生服務機構在橫向上包括衛健委、疾控、醫院、養老機構、特色醫療服務機構等。在縱向上有縣鄉村三級醫療衛生服務機構。在規模上，縣級人民醫院和中醫院是醫療衛生服務主體。因此，在推進醫共體建設的過程中，需要因地制宜，搭建起橫縱有機聯動的架構，達到以大帶小、以強帶弱、以共同體促活力的效果。二是探索建立雙向交流機制，實現人員活。在醫共體間領導班子建設方面，探索“交叉任職”模式，通過總院與總院、分院與分院、總院與分院領導班子交流使用，促進一家人理念形成。三是探索建立分類績效考評機制，實現評價活。縣域醫共體建設可以實行公開選聘，通過年薪制促進機構人事活力。

（三）構建縣域醫療衛生服務平臺

以數據賦能優化醫共體建設平臺。一是打造智慧健康服務平臺。可以建立通過互聯互通國家智慧健康服務平臺，實現醫療HIS（Hospital Information System，醫療信息管理系統）、電子健康檔案、傳染病報告、家庭醫生簽約服務、公衛婦幼等信息互通共享，減輕醫務人員負擔，提高工作質量效益。二是拓展醫療服務智能化運用場景。積極推動健康證數據共享、就醫刷臉支付、電子健康卡全程就醫、云膠片服務、上門問診實時醫保結算、“醫后付”等服務，檢驗檢查結果100%共享等。三是探索實施智慧化監管。積極探索醫共體物資管理系統、醫保電子憑證結算系統建設，通過貫通醫療醫保醫藥等相關信息系統，建立實時、動態、連續、綜合的監管服務平臺，實現對服務數量、業務收入、醫療質量、病種結構、藥品耗材使用和醫療費用等的常態監管和動態分析，做到監管全過程可控、成效可查、責任可追，為政府和行業主管部門提供準確的決策依據。

參考文獻：

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［2］中華人民共和國中央人民政府.衛生部公布《2009年我國衛生事業發展情況簡報》［EB/OL］.

http：//www.gov.cn/jrzg/2010-02/22/content_1538811.htm.

［3］規劃發展與信息化司.2021年我國衛生健康事業發展統計公報［EB/OL］.

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［4］國家中醫藥管理局.關于印發《“十四五”優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》的通知［EB/OL］.（2021-07-02）［2021-10-17］.

http：//www.natcm.gov.cn/guicaisi/zhengcewenjian/2021-07-02/22204.html.

［5］中華人民共和國中央人民政府.建立中國特色優質高效的整合型醫療衛生服務體系［EB/OL］.（2021-07-02）［2021-10-17］.

http：//www.gov.cn/xinwen/2021-07/08/content_5623638.htm.

作者簡介：張冬潔（1982—），女，漢族，廣東韶關人，中共衢州市委黨校講師，研究方向為民生服務和黨建。

（責任編輯：馮小衛）