細胞學快速現場評價在肺癌診斷中的應用價值

劉蓉,王亞霓,史維晨,王新峰,劉偉,胡建功（天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300250）

在我國，肺癌已成為惡性腫瘤死亡的首位原因，而且發病率和死亡率仍在迅速上升。70%的肺癌患者在就診時已經發展到晚期，難以治愈[1]。及時的診斷對于提高患者的生存率有著非常重要的作用。EBUS技術的普及促進了診斷性介入肺臟病學的蓬勃發展。作為一種快速細胞學判讀技術，診斷性介入肺臟病學的快速現場評價（ROSE）技術的應用越來越受到醫學界的重視[2]。為觀察其應用意義，本文對我院的部分ROSE病例進行了回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017年1月-2022年11月天津中醫藥大學第二附屬醫院呼吸科送檢的246例ROSE標本為觀察對象，另外選取51例GCD標本作為對照。所有病例均經組織學診斷證實。標本均使用粘附性載玻片，每份標本涂片3張以上，涂好的玻片立即置于95%乙醇中固定并即刻送病理科。

1.2 試劑 巴氏染液購自貝索生物技術有限公司，粘附性載玻片為世泰公司生產。

1.3 染色方法 染色采用快速巴氏染色方法[3]。染色步驟如下：①95%乙醇（運送時）；②75%乙醇10s；③水慢6下；④蘇木精液20s；⑤流水洗去蘇木精液慢6下；⑥95%乙醇慢6下；⑦橘黃G5s；⑧95%乙醇慢6下；⑨EA50染色5s；⑩95%乙醇慢6下；無水乙醇慢6下；二甲苯15s；中性樹膠封固，全部染色過程自接受標本起總時長小于2min。

1.4 結果判斷 以見到可疑惡性腫瘤細胞、高度可疑惡性腫瘤細胞、惡性腫瘤細胞視為診斷陽性。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS20.0軟件，靈敏度、特異度、準確率組間比較采用Pearson卡方檢驗及Fisher精確檢驗；ROSE技術與組織學診斷一致性比較采用Kappa（κ）一致性檢測。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 246例行ROSE檢查的患者中，男164例（66.67%），女82例（33.33%）。年齡范圍32-86歲，平均年齡65.24歲。

2.2 ROSE組及GCD組評價結果 根據ROSE及GCD結果與組織學診斷結果是否一致將全部病例分為真陽性、假陽性、假陰性及真陰性。ROSE組真陽性171例、假陽性8例、假陰性11例，真陰性56例。診斷靈敏度為93.96%（包括即刻二次送檢21例），特異度87.50%，診斷準確率92.28%。GCD組真陽性27例、假陽性2例、假陰性7例、真陰性15例。診斷靈敏度為79.41%，特異度88.24%，診斷準確率82.35%。ROSE組診斷靈敏度高于GCD組（見表1），兩組間特異度及診斷準確率差異無統計學意義（χ2=0.007、3.779，P均＞0.05）。

表1 ROSE組及GCD組診斷靈敏度比較

2.3 ROSE細胞學與組織學診斷一致性比較 ROSE細胞學評估結果與后續組織學診斷結果如表2所示。κ一致性檢測顯示兩種方法具有一致性，且一致性較好（κ=0.802，P＜0.01）。

表2 ROSE細胞學與組織學診斷一致性比較

2.4 病理診斷結果 ROSE病例中，182例為惡性腫瘤，其中鱗癌68例，腺癌47例，小細胞癌55例，大細胞癌1例，其他神經內分泌癌2例，鱗癌伴神經內分泌分化2例，彌漫大B細胞淋巴瘤1例，轉移性腺癌（乳腺及結腸來源）3例，活檢組織腫瘤成分過少而未能分型3例。64例為良性病變。

3 討論

ROSE技術在國外開展已有近三十年的歷史。它是介入檢查過程中在基本不損失組織標本的前提下，現場對穿刺標本進行制片和染色，然后由細胞病理醫師或臨床醫師進行快速評價，向操作者實時反饋穿刺是否成功，并提供初步診斷的一種方法。一般認為，支氣管鏡及EBUS的操作有了它的幫助可以使活檢標本取樣部位更精確，提高了診斷率，縮短了診斷時間，使重復操作機會最小，從而減少有創性檢查的次數及患者多次穿刺的痛苦，減少并發癥，幫助臨床醫生及時調整診療方案，為患者的及時治療贏得時間，達到最好的治療效果。同時也可以為患者節約費用，減少患者的等待焦慮[4]。

有研究顯示，常規的經支氣管針吸活檢（c-TBNA）聯合ROSE的敏感度是78%，平均操作時間是18.4分鐘，沒有并發癥發生。c-TBNA聯合ROSE是安全、靈敏、經濟、有效的檢查方法[5]。常規支氣管鏡下未能診斷的病例，EBUS聯合ROSE檢查支氣管和縱膈惡性腫瘤敏感度為95%，可促進肺癌的診斷和分期[6]。而且，ROSE對惡性疾病的診斷精確度要高于良性疾病[7]。

一項關于外周型肺癌的回顧性分析中，EBUS引導下的腫物穿刺聯合ROSE檢查顯示，敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為88.6%、65.9%、81.2%、77.7%和80.1%[8]。考慮到場所及成本的原因，國外多由臨床醫師進行初步診斷。有研究應用遠程細胞學診斷，由病理學專家參與，敏感度為93%，診斷率提升了6.7%，證明病理醫師負責診斷是更有效的[9]。

關于ROSE是否能增加介入診斷陽性率，目前尚存爭議。有研究認為，ROSE既不能增加診斷率也不能節省TBNA操作時間，但可以減少EBUS-TBNA 操作次數及TBNA常規活檢中額外的支氣管程序而做出最后的診斷[10]。本組病例中診斷敏感度為93.96%，與前述研究結果相近。即刻二次送檢的21例中，12例第一次送檢為未見腫瘤細胞或檢見核異質細胞，內鏡醫師調整取材部位后第二次送檢獲得陽性結果，并與后續活檢病理結果一致，充分顯示ROSE有助于內鏡醫師及時修正活檢取材部位及方式，彌補了GCD的不足，對于提高診斷敏感度具有重要意義。

研究認為，ROSE是安全有效的，因為它克服了非診斷陰性樣本面臨的問題，如：標本不充足，只包含黏液、呼吸上皮或血液的標本[11]。本研究有少量涂片診斷效果欠佳，出現假陰性病例11例，可能與標本獲取部位欠佳、取材部位細胞有退變、細胞擠壓、涂抹不均勻、紅細胞數量過多、操作出血過多導致活檢困難等有關，這也需要提醒相關臨床醫師注意并不斷修正取材手法。此外，ROSE陰性者中，有一例肺腺癌患者，活檢組織切片主要為瘢痕組織，僅見少許腺癌成分散在，這反映了組織學標本的特殊性可能會為ROSE或常規細胞學診斷增加困難。

本組病例出現假陽性8例，其中4例為淋巴結穿刺ROSE標本。標本中大量的淋巴細胞固定不充分可能被誤認為腫瘤細胞，尤其與小細胞癌淋巴結轉移較難區分。組織學結果提示肺結核及機化性肺炎各一例，可能與類上皮細胞、增生的肺泡上皮細胞及纖維母細胞有一定的異型性有關。另外兩例對照組織學考慮為非典型增生的上皮細胞。這就要求診斷醫師充分了解并結合相關臨床資料，嚴格掌握惡性腫瘤細胞的形態特征，并注意與上述細胞進行形態學鑒別，不斷積累更多ROSE的診斷經驗。

研究中觀察到腫瘤細胞的惡性形態學特征包括：細胞及細胞核體積增大、大小不等、出現多核甚至巨核細胞，核質比增大、核形態不規則甚至帶有棱角，染色質增粗、粗細不等，核仁增大及出現多個核仁，核膜增厚，核分裂象增多及病理性核分裂象，背景中有壞死。其中細胞核、質的形態特征對惡性腫瘤的診斷起著最重要的作用。有研究報道，腺癌往往顯示明顯的核仁和小或中等大的細胞簇，胞漿可有空泡；鱗癌多存在≥50%的壞死和大的細胞簇，胞漿嗜酸性且較寬，而單個細胞核散在、粉塵狀染色質、胞漿稀少及≤50%的壞死是小細胞癌的特征[12]。這也為ROSE檢查進行組織學分型提供了重要的參考依據。但少量腫瘤細胞過少的病例只能根據細胞異型性并結合臨床資料，做出傾向性診斷。

我院內鏡室與病理實驗室毗鄰，標本運送方便，這為病理醫師進行ROSE工作提供了便捷的環境，在數分鐘內即可發出診斷報告。同時也不必在內鏡室另設染色設備，不但節省了操作空間，而且非常有利于生物安全，從經濟上考慮也是有益的。由于病理醫師資質完備，診斷經驗豐富，直接參與ROSE工作，可以明顯促進與呼吸內鏡醫師的溝通交流，克服臨床醫師病理診斷認識上的局限，提高內鏡醫師的取材效率。溝通后所獲信息為綜合分析病情、判讀玻片提供了不可或缺的支持，診斷率也能明顯提高，進而使內鏡醫師獲得更加有力的可靠依據。快速巴氏染色法也克服了其他快速染色方法的缺陷，在保證染色速度的前提下，使病理醫師作出熟練、便捷的判讀。綜合考慮，病理醫師進行ROSE工作實際價值更大。需要指出的是，ROSE檢查要提前向病理科預約，由病理醫師進行初步準備，以提高工作效率。

EBUS-TBNA聯合ROSE檢查具有創傷小、簡單快速、安全可靠、準確率高的優點，可為臨床肺癌早期診斷提供重要依據，符合我國國情，也便于推廣。ROSE能促進呼吸內鏡醫師與病理醫師更好的溝通合作，更有助于相關技術的深入開展。而更多的經驗還需要相關數據的不斷積累。