真沒想到甲亢還能引起低鉀及肢體軟癱

吳紅剛,那開憲（.北京市朝陽區小紅門社區衛生服務中心,北京 00023;2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院,北京 00020）

鉀離子（K+）是細胞內的主要陽離子，在維持細胞內容量、離子、滲透壓及酸堿平衡等方面發揮著重要作用，并且維持神經肌肉的興奮性，參與調節心肌的收縮過程。鉀離子是體內最豐富的陽離子，成人體內總含量約4000mmol，其中98%在細胞內，僅2%在細胞外。正常人血清鉀濃度在3.5-5.5mmol/L之間，當血清鉀小于3.5mmol/L時為低鉀血癥，其中血清鉀濃度在3.0-3.5mmol/L時為輕度低鉀血癥，在2.5-3.0mmol/L之間為中度低鉀血癥；小于2.5mmol/L則為重度低鉀血癥。患者確定有低鉀血癥時，應及時尋找原因，并予以處理。當血清鉀離子小于2.5mmol/L時，患者容易產生室性早搏、室性心動過速、室顫、軟癱和呼吸困難等嚴重癥狀，如不及時處理，則會危及患者生命。臨床上造成低鉀血癥的原因很多，最常見原因為鉀的丟失，部分原因是鉀的攝入量減少或者細胞內移位。在臨床實踐過程中，筆者發現對于低鉀血癥的發生人們大多從鉀的丟失、所應用的藥物等方面去尋找原因，而甲亢導致的低鉀、肢體軟癱卻常常被忽視。

病例

某患者，男性，42歲，以往體健，否認患有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，否認有心血管疾病及內分泌疾病家族史。因發熱伴咳嗽、咳痰、腹瀉三天，下肢乏力、行走困難一天到當地社區醫院就診。社區醫院門診檢查胸片顯示其右下肺紋理增多，白細胞及中性粒細胞稍高，便常規正常，血K+2.42mmol/L，以上呼吸道感染、低鉀血癥收入院治療。入院查體：血壓120/70mmHg，心率100次/分，右下肺可聞及細小啰音，心臟檢查無異常發現，腹軟，肝脾未及，腸鳴音較活躍，下肢肌力2級，張力不高，腱反射減弱。心電圖提示竇性心率，竇性心動過速，下壁及V3-V6導聯T波低平，可見血U波。住院經左氧氟沙星抗感染、靜脈補鉀（靜脈3‰氯化鉀并口服10%氯化鉀液）治療，次日退熱、腹瀉明顯好轉，下肢比之前有力，在家人攙扶下可下地行走。第三天復查血常規正常、血清鉀3.14mmol/L，心電圖：心率98次/分，仍呈下壁及V3-V6導聯T波低平，U波消失。入院第四天血鉀3.34mmol/L。某日，筆者應邀到社區醫院會診，在為該患者仔細檢查并詢問一些問題后發現患者有如下表現：患者表情、神態亢進，聲音比較高亢，語速較快；甲狀腺未及，雙手伸平可見手指顫動；患者平素飲食正常，且胃口很好，本次呼吸道感染對其食欲也沒有影響；患者不怕冷，怕熱；腹瀉每日3-4次，均為不成形大便，無腹痛及里急后重感；并且近一個月來發生兩次下肢乏力、活動受限。據此，筆者高度考慮該患者的低鉀、下肢軟癱是甲狀腺功能亢進所致，并非由腹瀉引起，而社區醫生對此診斷表示非常不解。筆者對此解釋：該患者因上呼吸道感染伴下肢軟癱就診，平素體健，這一次檢查血鉀屬于重度低鉀血癥。患者在疾病期間食欲很好，盡管有腹瀉，且均為不成形大便，但是大便次數不多，故腹瀉不能解釋這么低的血鉀水平。患者與筆者交談時表現比較亢進，心率較快，怕熱，雙手手指震顫，而且食欲好，此次患病也沒有影響其食欲。該患者下肢表現軟癱癥狀在近一個月內出現兩次，上述征象符合甲狀腺功能亢進表現。有一部分甲狀腺功能亢進患者表現為低血鉀伴肢體軟癱，臨床稱為甲亢性周期性癱瘓。筆者建議其查甲狀腺功能。三天后甲功檢查結果為：TSH0.1mU/L，FT316pmol/L，FT418pmol/L，診斷為甲亢性周期性麻痹，經抗甲亢、補鉀治療后好轉。由于甲狀腺功能亢進的藥物治療十分規范化，分為癥狀控制期、減藥期及藥物維持期，每一期都有細致的用藥規則，筆者建議該患者到大醫院內分泌專科繼續治療。

教訓

①本患者低鉀伴肢體軟癱，醫生考慮是腹瀉導致的，這是臨床上慣有的思維，如果細致追問腹瀉發生的性質，不難判斷出該患者因腹瀉導致低鉀的診斷是不成立的。從這一點說明加強醫生物理診斷基本功訓練是十分重要的。②臨床醫生擴大知識面是十分重要的，同時還需要學會善于捕捉疾病特有征象的能力，以該患者為例，患者心率快，性情過于亢進，不怕冷但是怕熱，查體手指震顫，這些癥狀均說明患者具有甲狀腺功能亢進征象，應進一步排查。③臨床上，當遇到反復發作軟癱伴低血鉀的青壯年男性，要考慮檢查甲狀腺功能，判斷其是否患有甲亢，而不是簡單地補鉀治療。

甲亢為何會導致低血鉀

血鉀的正常值范圍是3.5-5.5mmol/L，當血鉀＜3.5mmol/L時，謂之“低血鉀”。導致低血鉀的原因主要有三個：①鉀攝入不足；②鉀排出過多；③鉀離子由細胞外向細胞內轉移過多。甲亢引起低血鉀一般認為與鉀離子轉運異常有關，其可能的機制是：①甲狀腺激素直接刺激骨骼肌細胞Na+、K+、ATP酶活性增高，促使鉀離子由細胞外向細胞內轉移。②與糖負荷有關：甲狀腺素導致的高血糖癥傾向及患者糖負荷或飽餐后血糖水平增高，均可刺激胰島素分泌，胰島β細胞的分泌功能加強，隨著細胞對糖的利用加快，導致糖氧化、分解和利用過程加速，促使細胞外K+迅速向細胞內轉移，使血清鉀濃度降低。③甲亢時腎素活性增高，交感神經興奮誘導胰島素和醛固酮分泌增加，促使醛固酮合成和分泌增加，組織對兒茶酚胺的敏感性增加，加速鉀的利用，腎臟排鉀增多。④精神因素：甲亢削弱大腦皮質對皮層下中樞的調節，下丘腦植物神經中樞功能紊亂，通過迷走神經促使胰島素分泌。促使細胞外K+迅速向細胞內轉移，使血清鉀濃度降低。在一些誘因作用下（如過度疲勞或劇烈運動、大量進食糖類食物或輸注葡萄糖、注射胰島素、精神緊張、受寒、感染等），血鉀迅速轉移到細胞內，而出現細胞外低鉀，造成周期性麻痹的發生。一般來講，低血鉀患者經補鉀后，癥狀會迅速緩解。因為患者總體鉀并不缺失，只是細胞內外鉀不平衡引起的，即使不為其補鉀，相關癥狀6-48h內亦可自行緩解。

甲亢性周期性麻痹有哪些臨床特點

“周期性麻痹”是以骨骼肌遲緩性癱瘓（軟癱）為主要表現的一組疾病，以低血鉀性周期性癱瘓多見。引起低血鉀的原因很多，甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）是其中之一。由甲亢引起的癱瘓稱為“甲亢性低鉀周期性麻痹”（簡稱“甲亢性周期性麻痹”），多見于20-50歲的中青年男性，文獻報道男女比例為13∶1，女性非常少見，約占甲亢病人的3%-4%。這可能與激素有關，雌激素可引起結合球蛋白TBG濃度增高，而雄激素引起TBG濃度降低，使游離T3（FT3）、游離T4（FT4）增高，而T3、T4仍正常，從而導致低血鉀。大多數患者都是先有“甲亢”，后出現“周期性麻痹”；但也有少數患者先出現“周期性麻痹”癥狀，之后才出現甲亢。發病較突然，發作前常有明顯誘因，誘因多為過度疲勞或劇烈運動、大量進食糖類食物或輸注葡萄糖、注射胰島素、精神緊張、受寒、感染等，有時也可能找不到具體的誘因。患者多在夜晚或早晨睡醒后發病，發作時意識清晰，往往是雙下肢首先受累，表現為對稱性雙下肢無力、站立不穩或無法站立，隨著低鉀的加重，可發展至雙上肢，一般近端重于遠端，下肢重于上肢，且無感覺障礙，但很少累及頭面部肌肉及呼吸肌。甲狀腺功能亢進癥并低鉀性麻痹多在夜間或清晨發病，因為K+在細胞內外轉移具有晝夜規律，即在白晝清醒狀態下肌細胞內K+外流相對大于夜晚，夜晚睡眠時，肌肉細胞攝K+相對增強，這對于正常人不會引起血鉀大幅波動，但對于甲亢并發低鉀性麻痹者，就有可能在夜晚出現肢體癱瘓。癥狀較輕的患者可僅僅表現為疲乏、軟弱等癥狀，病情嚴重者肢體完全不能活動，極個別嚴重低鉀血癥患者可出現呼吸肌麻痹甚至呼吸衰竭。體格檢查可見肌張力減低，腱反射減弱或消失，無感覺障礙，病理征陰性。發作時大多數患者血鉀低，也有少數患者發作時血鉀正常。發作頻率可一日數次，也可數年一次，每次持續時間短則數十分鐘，長則數日，可以自行緩解。肢體麻痹的輕重與甲亢嚴重程度無關，與低血鉀的嚴重程度相關，補鉀可迅速緩解肢體癱軟癥狀。低鉀性周期性麻痹可與甲亢同時存在或發生于甲亢之后。當甲狀腺功能恢復時周期性麻痹也即消失。

臨床上有哪些情況要考慮“甲亢性周期性麻痹”

臨床上患者存在以下情況時要高度考慮甲亢性周期性麻痹：①患者有明確的甲亢病史；②有周期性麻痹發作的癥狀和體征：即發作性對稱性肢體軟癱，下肢重、上肢輕，近端重、遠端輕，無感覺障礙，意識清晰；③癥狀發作時血鉀降低（＜3.5mmol/L），心電圖呈低鉀性改變。值得指出的是，心電圖的表現對低鉀血癥的診斷有一定的價值。一般早期表現為ST段下降，T波降低并出現U波，QT時間延長，隨著低鉀血癥的進一步加重，可出現P波增寬、QRS波增寬以及各種心律失常的表現；④發病前常有過度勞累、感染、高糖飲食、大量飲酒、精神緊張、注射葡萄糖或使用胰島素等誘因；⑤補鉀治療可使軟癱癥狀迅速緩解；⑥甲狀腺功能正常后，軟癱癥狀不再發作；⑦可以排除“家族性周期性麻痹”及其他原因所致的低鉀性麻痹（如原發性醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒、應用排鉀利尿劑等）。

對于甲亢性周期性麻痹患者，醫務人員要特別關注哪些問題

醫務人員遇到甲亢性周期性麻痹患者要特別關注以下情況：①肌力的觀察：甲亢合并低鉀性周期性麻痹典型的臨床表現為反復發作的四肢對稱性、弛緩性癱瘓。一般近端重于遠端，下肢重于上肢，且無感覺障礙。也有患者表現為偏癱、手足麻木。以往認為患者腱反射減弱或消失，現在認為，患者腱反射呈多樣化，可減弱、消失或活躍。通過肌力的觀察可以了解患者的治療效果。如果患者四肢由不能活動轉變為能活動，證明臨床補鉀有效。②生命體征，尤其是心率和呼吸，首先甲亢性周期性麻痹患者嚴重時可發生胸悶、心悸、呼吸困難，甚至呼吸肌麻痹。心電圖檢查可見ST段下移，QT間期延長，T波倒置，異常U波，心律失常。其次，補鉀的濃度過高也可導致心臟停搏。因此要細致地觀察，及時發現上述癥狀并及時處理，保持呼吸道通暢，必要時人工呼吸支持，維持患者的呼吸和循環，對于維護患者的生命安全十分重要，同時也是療效觀察的一個重要指標。③尿量。甲亢性周期性麻痹可引起排尿困難，仔細觀察患者的排尿情況和尿量，發現尿潴留時要及時處理，必要時放置尿管，解除患者痛苦。④控制甲亢，遵醫囑使用抗甲亢藥物。做好安全護理和生活護理，防止跌傷和褥瘡發生。⑤飲食上注意多食用含鉀豐富的食物，如橘子、香蕉，勿食用高糖飲食。⑥避免各種誘發因素（如過度勞累、飽餐、酗酒、精神刺激、受寒、感染、靜脈輸入高滲葡萄糖等），可以有效地預防本病發生。

甲亢性周期性麻痹如何治療

本病的治療包括“對癥治療（糾正低血鉀）”和“病因治療（控制甲亢）”。臨床上如果僅僅是對癥治療——補鉀，雖然可使患者的肌肉麻痹癥狀很快得到緩解，但過后仍會復發。甲亢的控制是治療甲亢性周期性麻痹的關鍵，只有徹底治愈甲亢，才有望從根本上解決病情復發問題。甲亢性周期性麻痹患者就診時往往病情危重，但經及時有效地補鉀后，血鉀能很快升至正常水平，癥狀很快消失。病情較輕者：10%氯化鉀口服1-2g，3次/日；病情較重者：10%氯化鉀10-15ml加入500ml液體靜滴。但靜脈補鉀的濃度一般不宜超過0.03%，每小時滴速不宜超過1g鉀。嚴重者靜脈補鉀濃度可達0.6%-1.2%，速度可達1.6-2.0g/h。特別指出的是，靜脈補鉀應避免使用葡萄糖或鹽水稀釋，因二者均可使血鉀進一步降低。甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）治療的主要方法有藥物治療、131I治療和手術治療，其中，抗甲狀腺藥物（ATDs）療效肯定，且不會造成永久性甲狀腺功能減退，經濟適用性高，是甲亢治療過程中最為常用的方案。控制甲亢須在專科醫生指導下合理使用抗甲亢藥物。

最新指南如何推薦抗甲狀腺藥物治療

應用ATDs前白細胞總數＜3.0×109/L、中性粒細胞絕對計數＜1.5×109/L或肝臟轉氨酶水平超過參考值上限3倍時慎用，超過5倍時盡量避免應用ATDs。ATDs包括咪唑類和硫脲類，代表藥物分別為甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），作用機制均是通過抑制甲狀腺過氧化物酶而抑制甲狀腺激素的合成。相較于PTU，MMI臨床雖為等效劑量使用，但MMI半衰期更長，臨床實際效果強于PTU，而且可每天服藥一次，操作更方便。

2022版中國甲亢指南在此次更新中首次強調，采用ATDs治療時一般首選MMI，除了妊娠早期，治療甲狀腺危象時，對MMI反應差又不愿意接受131I和手術治療者，推薦選用PTU。此外，新甲亢指南新增兒童和青少年Graves病（GD）患者的管理內容，并指出ATDs治療是初診兒童和青少年GD患者的一線治療，藥物首選MMI。新版指南建議的ATDs初始劑量更低，其中MMI一般為10-30mg/d（舊版指南為30-45mg/d），可單次或分次服用；PTU一般為100-300mg/d（舊版指南為300-450mg/d），分次服用。ATDs具體初始劑量需根據患者甲亢的嚴重程度進一步確定，MMI初始劑量可參考美國ATA指南：FT4超過正常值上限1-1.5倍：5-10mg；1.5-2倍：10-20mg；2-3倍：30-40mg。減量期劑量：通常在初始治療1個月檢測甲狀腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或達到正常范圍進入減量期，MMI可減少5-10mg/d，或PTU可減少50-100mg/d。維持期劑量：相較于2007版指南，新版指南明確了進入維持量期的時機，即TSH、FT3、FT4正常時。MMI減量至5mg/d，PTU減量至50-100mg/d，可延長隨訪時間，待甲狀腺功能維持正常再減量，以維持TSH正常的最小劑量維持治療。注意若在隨訪過程中出現TSH降低或FT3、FT4升高，可延長治療或增加ATDs劑量，或重新開始治療。