臨床藥師參與1例巧克力囊腫合并闌尾炎術后發熱的病例分析

汪恒濤（江西省彭澤縣人民醫院,江西 九江 332700）

隨著新醫改工作的不斷深入，我國臨床藥學水平也得以不斷發展。為提高臨床合理用藥水平、促進臨床藥學走向臨床，臨床藥師以抗菌藥物合理使用為契機，參與臨床治療過程，體現臨床藥師價值。現結合1例巧克力囊腫合并闌尾炎術后發熱的治療，臨床藥師參與制定抗菌藥物給藥方案，監測并減少抗菌藥物不良反應，為臨床醫師及患者提供藥學服務。

1 病例介紹

某患者，女，40歲。因“無明顯誘因出現下腹痛，伴肛門墜脹4小時”于2022年6月21日入院。入院查體：體溫36.7℃，脈搏：82次/分，呼吸：20次/分，血壓：132/90mmHg。入院后完善相關檢查，彩超提示左側附件區混雜回聲（約3.3cm×2.8cm），考慮巧克力囊腫破裂出血可能；盆腔積液（積血約3.0cm）。盆腔CT顯示闌尾形態略顯增粗，盆腔積液。后穹窿穿刺抽出3ml巧克力樣液體。既往于2020年行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除+巧克力囊腫剝除術，有青霉素、頭孢菌素過敏史。入院診斷：巧克力囊腫破裂；左附件腫物；慢性宮頸炎；慢性闌尾炎。

2 臨床藥師會診及治療經過

2.1 入院當天（6月21日），患者呈急病面容，無發熱、咳嗽等其他不適，繼續完善相關檢查，安排手術治療。藥物治療方面給予間苯三酚注射液（200mg，qd）、山莨菪堿注射液（10mg，qd）解痙止痛，克林霉素（0.6g，q12h）抗感染。

2.2 （6月22日）患者腹痛及肛門墜痛有所改善，無發熱、咳嗽等其他不適，大小便正常。婦科檢查：外陰發育正常，已婚已產式，陰道暢，少許白色分泌物，宮頸肥大，直徑約3.5cm，Ⅰ度糜爛，舉痛明顯，子宮前位，壓痛（+），正常大小，質中，活動可，雙附件區壓痛（++）。于6月22日下午15時在插管全麻下行腹腔探查術+卵巢膿腫剝離術+闌尾切除術。藥物治療方案：克林霉素0.9g抗感染，氨甲環酸注射液止血，補液，雙氯芬酸鈉栓50mg止痛。

2.3 （6月23日，術后D1）患者訴腹部切口疼痛，無發熱、頭暈、心慌等其他不適，肛門未排氣，無陰道流血。查體：體溫：36.3℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/70mmHg。精神稍疲乏，面色可，心肺聽診無明顯異常，腹部切口敷料干燥，無滲血、滲液，腹肌軟，無陰道流血，留置尿管通暢，引流尿液色清。腹腔引流管通暢，計12小時42分腹腔引流量10ml，暗紅色。藥物治療同6月22日。

2.4 （6月24日，術后D2）患者上午10時出現發熱，最高體溫38℃，腹部切口疼痛好轉，切口干燥，無滲血、滲液及硬結。查體：體溫：37.6℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/72mmHg，精神面色可，心肺聽診無明顯異常。白細胞：14.02×109/L；血紅蛋白：109g/L；中性粒細胞百分比：86.1%，分泌物細菌培養：未見細菌生長。藥物治療方案：克林霉素0.9g，q12h抗感染，補液。

2.5 （6月27日，術后D5）患者持續低熱5天，伴左下腹壓痛及肛門墜痛1天，邀請臨床藥師會診。臨床藥師查看患者情況：患者左下腹壓痛，自訴肛門墜痛，查體：體溫：38℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/72mmHg。精神面色可，心肺聽診無明顯異常，腹部創口干燥。當日實驗室檢查：白細胞：12.94×109/L；血紅蛋白：115g/L；中性粒細胞百分比：84.4%，降鈣素原：0.05ng/ml；超敏C-反應蛋白：97.79mg/L。臨床藥師會診意見：結合患者病情及相關實驗室檢查，該患者考慮為術后感染引起的發熱，抗感染治療方面由于克林霉素僅對革蘭氏陽性菌及厭氧菌有效，不能覆蓋腹腔感染常見的腸桿科細菌，臨床藥師考慮到本院大腸埃希菌對左氧氟沙星耐藥率為56%，故建議聯合環丙沙星0.4g，qd，同時克林霉素用NS250ml濃度稀釋至小于6mg/ml減輕不良反應。臨床醫師采納意見。

2.6 （6月30日，術后D8）患者仍左下腹痛，無明顯發熱、頭暈等不適，大小便正常，無陰道出血。查體：體溫：37℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：115/78mmHg。精神面色可，心肺聽診無明顯異常，腹部創口干燥，無滲血、滲液及硬結，腹肌軟，左下腹輕壓痛，無明顯反跳痛。實驗室檢查：白細胞：11.51×109/L；血紅蛋白：110g/L；中性粒細胞百分比：76.00%；超敏C-反應蛋白：45.95mg/L。抗感染治療方案：克林霉素0.9g，q12h聯合環丙沙星0.2g，q12h。

2.7 （7月2日，術后D10）患者當日再次出現低熱，最高體溫37.8℃，臨床再次邀請臨床藥師會診。臨床藥師查看患者情況：患者左下腹疼痛稍有好轉，肛門仍墜痛，查體：體溫：37.9℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/72mmHg。實驗室檢查：白細胞：18.32×109/L；紅細胞壓積：0.33；中性粒細胞百分比：86.8%，超敏C-反應蛋白：41.91mg/L；降鈣素原：0.12ng/ml。7月1日超聲提示左側附件區混雜回聲團，考慮增大卵巢并卵巢內出血性包塊可能。臨床藥師意見：該患者再次出現發熱，不排除細菌耐藥可能。超聲提示左側附件混合回聲團，建議外科手術干預，結合患者既往用藥史及藥物過敏史抗菌藥物治療方案調整為：阿米卡星0.6g，qd聯合甲硝唑0.5g，q8h。臨床醫師采納意見。7月2日下午15時，患者在超聲引導下，用5ml注射器引流出黃褐色黏稠膿液30ml送檢+細菌培養，并放置引流管持續引流，手術經過順利。

2.8 （7月3日，術后D11）患者左下腹疼痛較前好轉，體溫最高37.6℃。實驗室檢查：白細胞：9.38×109/L；血紅蛋白：106g/L；中性粒細胞百分比：55.4%；超敏C-反應蛋白：21.05mg/L。

2.9 （7月5日，術后D13）患者左下腹疼痛好轉，體溫36.6℃。細菌培養+藥敏結果回報：培養出大腸埃希菌，耐藥抗菌藥物（左氧氟沙星、環丙沙星、氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松），敏感抗菌藥物（哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、亞胺培南西司他汀、阿米卡星、慶大霉素）。

2.10 （7月8日，術后D16）患者體溫36.6℃，左下腹疼痛好轉。實驗室檢查：白細胞：7.8×109/L；血紅蛋白：124g/L；中性粒細胞百分比：58%；超敏C-反應蛋白：3.87mg/L；降鈣素原：0.02ng/ml。患者病情明顯好轉，病情穩定，予以出院。

3 分析與討論

3.1 臨床藥師第一次會診分析 發熱待查是臨床疾病診治的難點，一般可將發熱待查分為：經典發熱待查、住院患者發熱待查、粒細胞缺乏患者發熱待查及HIV感染者發熱待查四類。該患者可診斷為住院患者發熱待查，通常主要病因為：院內感染、術后感染及藥物熱[1]。該患者因6月22日在我院行腹腔鏡腹腔探查術+卵巢膿腫剝離術+闌尾切除術，存在術后感染的高危因素。手術部位感染（SSI）包括手術切口、深部器官和腔隙的感染[2]，SSI發生率在全球范圍內有所不同，總體發生率為11.8%，而高收入國家SSI發生率在1.2%-5.2%之間，如：美國SSI的發生率為0.9%，意大利為2.6%，澳大利亞為2.8%[3]。初始經驗治療時，在未獲取細菌培養及藥敏結果前，或無法獲取培養標本時，應結合患者的感染部位、發病場所推測可能致病菌，考慮患者既往用藥史、藥物過敏史及我院的細菌耐藥監測情況，選擇適宜的抗菌藥物[4]。該患者行卵巢膿腫剝離術但膿腫破裂致膿液外滲，同時行闌尾切除術，該手術定位為II類切口手術，存在細菌感染的風險。婦科手術后的感染致病菌最常見的主要為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌及糞腸球菌[5]，闌尾炎術后感染常見致病菌為：革蘭氏陰性桿菌如大腸埃希菌、陰溝腸桿菌及厭氧菌如脆弱擬桿菌[6]。臨床藥師在抗菌藥物治療方案選擇上主要覆蓋革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌，腸球菌可暫不覆蓋，同時該患者有“青霉素”、“頭孢菌素”過敏史，結合我院2020年細菌耐藥監測結果，大腸埃希菌對左氧氟沙星耐藥率為56%，因此建議臨床醫師在使用克林霉素基礎上聯合環丙沙星抗感染治療。同時克林霉素單次給藥劑量為0.9g，配置后濃度為9mg/ml，臨床藥師建議應加入250ml輸液中，使配置后的濃度不超過6mg/ml[7]。

3.2 臨床藥師第二次會診分析 患者抗感染治療后，于7月2日再次出現發熱、感染相關指標較前再次升高，且7月1日超聲提示左側附件混合回聲團（7.7cm×5.4cm），臨床藥師認為初始克林霉素聯合環丙沙星治療后患者體溫有下降趨勢，7月2日體溫再次升高（見圖1）表示該抗感染治療方案失敗。抗感染治療失敗的主要原因有：①病原學問題；②藥物使用問題；③宿主問題[8]。該患者既往無免疫力低下、糖代謝紊亂、營養不良及臟器功能受損等情況，因此可以排除宿主問題。環丙沙星的表觀分布容積為2.2L/kg，具有較高的親脂性[9]，給藥后快速分布在腹腔及盆腔，正常劑量能達到最低抑菌濃度，亦可排除藥物使用問題。因此，臨床藥師總結治療失敗原因為致病菌產生耐藥的情況可能性大，同時超聲提示左側附件膿腫，單純使用抗菌藥物通常治療不徹底，需外科干預。根據《盆腔膿腫介入治療專家共識（2021年版）》認為膿腫直徑超過3-4cm則需借助引流或外科手術干預，直徑越大抗菌藥物治療失敗率越高[10]，因而臨床藥師建議臨床在抗感染的同時進行外科干預。在抗菌藥物選擇上，臨床藥師建議選擇阿米卡星聯合硝基咪唑類抗感染治療，因阿米卡星常規劑量對產ESBLs大腸桿菌具有良好的殺菌活性[11]，在《熱病：桑福德抗微生物指南》中治療盆腔炎性疾病亦推薦使用氨基糖苷類。《盆腔炎癥性疾病診治規范（2019修訂版）》中則指出，在“青霉素”、“頭孢菌素”過敏的情況下可選擇克林霉素加用慶大霉素[12]，亦符合指南推薦的用藥方案。臨床醫師采納意見，患者于第三日，體溫及炎性指標恢復正常，7月8日患者順利出院。

圖1 患者住院期間體溫變化

3.3 診療體會 近年來，我國醫療水平得到明顯提高，各種藥物的使用也隨之增多，而藥物不良反應發生事件也相應增多，對患者的身體健康與生命安全產生嚴重威脅。研究數據表明，因用藥不當引起的疾病發生率為15%左右，因此，我們應當重視臨床合理用藥。在醫院管理中，臨床合理用藥有助于患者獲取科學、優質的醫療服務，對醫院醫療水平的提高產生積極影響。在我國，當前的醫院合理用藥建設還處在初級發展階段，任重而道遠，醫療管理層、政府部門、醫務人員等應當重視合理用藥的研究與管理，建立健全管理措施，并完善用藥評價體系，預防不合理用藥，確保用藥安全性、有效性與經濟性，促使醫療質量得到有效改善。在新形勢下，醫院用藥管理中實施強化藥師管理，首先應完善有關規章制度，有效規范臨床用藥情況，將自身作用價值充分發揮出來，促使醫師用藥合理性不斷加強，加強醫師的培訓、考核管理，檢查與反饋藥物使用情況[10]；建立健全規章制度，合理把控用藥關卡，及時發現并糾正藥物使用不合理情況，在滿足用藥合理需求的基礎上，促使藥效安全性與有效性得到有效提高，繼而提高合理用藥率，并糾正不規范、不合理處方，確保用藥安全，降低藥物不良反應發生率，促進疾病的治療[13]。

本例巧克力囊腫合并闌尾炎患者采用阿米卡星聯合甲硝唑抗感染治療后，取得了較好的抗感染治療效果。國內外有學者選取用藥患者進行類似的研究，分別實施常規管理、強化藥師管理，根據其研究結果可見，強化藥師管理的用藥合理率明顯高于常規管理組，證實了強化藥師管理具有顯著的應用價值。藥劑師是處方審核的第一責任人，必須時刻為患者的用藥安全保駕護航。強化藥師管理的開展拉近了藥師與患者的心理距離，根據不同患者的特殊病情給予科學的指導，如服用禁忌、飲食搭配等，提高患者就醫體驗，充分發揮藥物療效，有助于患者快速康復。藥房的信息化、智能化建設改變了藥師傳統的工作模式，提高了工作效率，也提高了患者滿意度。

綜上所述，臨床藥師通過參與該患者術后發熱抗感染的治療過程，對其抗感染治療方案進行分析并優化，以及初始經驗治療失敗后分析失敗原因并重新調整抗感染治療方案，提出了藥學建議，使患者取得了較好的治療效果。