糖尿病腎臟疾病的治療進展

張瑋 汪年松

糖尿病腎臟疾病(DKD)是糖尿病引起的腎臟損害,是慢性腎臟病(CKD)的主要原因,約40%的2型糖尿病(T2DM)患者和30%的1型糖尿病(T1DM)患者發生DKD[1-2],給患者及社會造成了巨大的負擔。在未來一段時間內,預計全球糖尿病患病率將增加近50%,從5.37億人增至7.83億人[3],而DKD患者的數量預計將與糖尿病患病人數的上升同步增加[2]。因此,臨床迫切需要優化DKD管理流程,探尋針對疾病機制的新療法,降低疾病的殘留風險,以減緩腎衰竭(KF)的進展,并減少相關的心血管事件風險(CV)。

一、DKD管理的循證實踐指南

遵循改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)2021指南[4],所有糖尿病患者都受益于適當的血糖調控、血壓控制、血脂管理、營養干預、戒煙和定期鍛煉。DKD患者的亞組受益于其他干預措施,包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)抑制劑(RAASi)和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)等藥物。

1.生活方式的改變:生活方式的改變對確保DKD患者可持續的非藥物性獲益很重要。盡管在設計和實施隨機對照試驗(RCT)以評估生活方式改變對臨床結果的影響存在一定挑戰,但多項觀察性研究結果均表明,定期體育活動和均衡飲食可產生更好的臨床結果。KDIGO 2021指南[4]建議未接受透析的DKD患者每日攝入蛋白質0.8 g/kg,DKD患者透析時每日攝入蛋白質1.0～1.2 g/kg;建議DKD患者每日鈉攝入量<2克。體育活動被證實對減輕體重、提高機體對胰島素的敏感性等有益,DKD患者每周應進行至少150分鐘的中等強度體力活動。盡管DKD患者常因功能障礙而被限制活動,但鼓勵患者進行有規律的、適應性的體育活動可能會產生更好的臨床結果。

2.降脂:與無CKD的糖尿病患者相比,DKD患者心血管風險更高[5]。DKD患者血脂異常治療建議與CKD人群相似。一般情況下,年齡>50歲、估算的腎小球濾過率(eGFR)<60 ml·min-1·(1.73m2)-1、血脂異常的患者均應開始進行降脂治療,包括他汀類藥物單用或他汀類藥物與依折麥布合用。對于18～49歲的未透析CKD患者,開始使用降脂藥物的時機應結合其他心血管危險因素,如既往心血管事件史、非致死性急性心肌梗死或糖尿病[6]。在接受腎臟替代治療的患者中,KDIGO 2021指南建議不應開始或停止使用降脂藥物。

3.血壓控制:DKD患者的血壓控制建議與CKD患者類似[4]。高……