經皮腔內血管成形術聯合喜遼妥治療自體動靜脈內瘺狹窄的療效分析

朱玉莉 莫永燦 呂歡艷 王金寶 劉偉波

終末期腎臟病患者常采用血液透析治療以延長生存時間, 然而維持性血液透析治療則需要維持良好的血管通路。自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF) 是目前血液透析患者公認的最優血管通路, 具有提高血流量、使用時間長等特點, 是長期血液透析患者最主要的治療方案［1,2］。然而, 隨著治療時間的延長, AVF 往往出現血管內膜增生、血栓形成等情況, 需采取治療。經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)是治療血管腔內狹窄的主要方式, 具有安全、微創、可重復等優勢, 能夠解除患者血管狹窄性疾病［3］, 另有研究發現, 手術聯合藥物治療能提高臨床效果。喜遼妥具有軟化血管, 改善血流量的作用, 臨床療效好［4］。PTA 術后聯合喜遼妥治療更有利于促進內瘺血液循環、防止血栓形成、保持內瘺通暢。PTA 治療解決AVF 狹窄的器質性病變, 喜遼妥外用治療AVF 狹窄。對此, 本研究主要分析了AVF 狹窄患者PTA 術后聯合喜遼妥治療的療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取2020 年5 月～2022 年1 月 期間本院收治的在數字減影血管造影(DSA)下進行PTA治療AVF 狹窄的患者64 例為研究對象, 納入標準：①AVF 處檢查可見患者血管搏動減弱, 震顫減弱；②透析穿刺治療中較為困難, 無法獲得充足的血液透析量；③B 超顯示AVF 狹窄。排除標準：①AVF 完全閉塞者；②因中心靜脈狹窄出現腫脹手綜合征者；③合并其他嚴重器質性病變、嚴重精神障礙疾病者；④近期內采取過相關治療者。64 例患者按照隨機法分為研究組和觀察組, 各32 例。其中研究組男13 例, 女19 例；年齡34～80 歲, 平均年齡(62.27±10.13)歲；病程12～72 個月, 平均病程(37±11)個月；原發病：慢性腎炎16 例, 糖尿病8 例, 高血壓6 例, 抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎1 例, 梗阻性腎病1 例, 多囊腎0 例。觀察組男18 例, 女14 例；年齡25～78 歲, 平均年齡(61.25±12.16)歲；病程12～60 個月, 平均病程(34±9)個月；原發病：慢性腎炎17 例, 糖尿病9 例,高血壓5例, ANCA相關性血管炎0例, 梗阻性腎病0例,多囊腎1 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本次研究已通過本醫院醫學倫理委員會批準, 參與的患者均了解本次研究內容且簽署手術知情同意書。

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數原發病男 女 慢性腎炎 糖尿病 高血壓 ANCA 相關性血管炎性別 平均年齡(歲)平均病程(年)梗阻性腎病 多囊腎研究組 32 13(40.6) 19(59.4) 62.27±10.13 37±11 16(50.0) 8(25.0) 6(18.8) 1(3.1) 1(3.1) 0觀察組 32 18(56.3) 14(43.8) 61.25±12.16 34±9 17(53.1) 9(28.1) 5(15.6) 0 0 1(3.1)χ2/t 1.564 0.365 1.194 0.063 0.080 0.110 1.016 1.016 1.016 P 0.211 0.717 0.237 0.802 0.777 0.740 0.313 0.313 0.313

1.2 方法 所有患者常規行心電圖、凝血、血常規等檢查, 且符合 PTA 治療手術指征。研究組采用PTA 聯合喜遼妥治療, 常規左上肢或右上肢消毒鋪巾, 根據患者狹窄位置及血管情況選擇靜脈或動脈入路, 采用局部麻醉的方式, 選擇泰爾茂 6F 血管鞘, 0.035 inch 超滑導絲, 導絲通過狹窄位置后, 選擇直徑 4～6 mm 的外周血管球囊(美國波科), 沿導絲輕柔送入擴張球囊, 并將其覆蓋于病變部位, 壓力維持于4～24 atm, 連續擴張1～3 次, 每次持續2～3 min, 充分擴張, 直至球囊切跡完全消失。PTA 手術之后使用喜遼妥涂抹于內瘺及周圍皮膚軟組織上(避開穿刺針眼約0.5 cm 處), 并沿血管通路走行輕柔按摩約5 min 至吸收, 2～3 次/d, 3～5 g/次。觀察組單純行PTA 治療, 術后不使用喜遼妥進行維護,PTA 手術方法同研究組。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后血流量水平及術后3、6、9、12 個月的AVF 通暢率及內瘺血栓發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后AVF 血栓發生率比較 術后3 個月, 兩組AVF 血栓發生率比較, 差異無統計學意義(P>0.05)；術后6、9、12 個月, 研究組AVF 血栓發生率低于觀察組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后AVF 血栓發生率比較［n(%)］

2.2 兩組治療前后血流量水平比較 治療前, 兩組血流量、內瘺口內徑、內瘺口峰值流速比較, 差異無統計學意義(P>0.05)；治療后, 研究組血流量、內瘺口內徑、內瘺口峰值流速均優于觀察組, 差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血流量水平比較( ±s)

表3 兩組治療前后血流量水平比較( ±s)

注：與觀察組比較, aP<0.05

組別 例數 血流量(ml/min) 內瘺口內徑(mm) 內瘺口峰值流速(cm/s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 32 177.58±12.46 435.69±23.24a 1.75±0.26 3.69±0.44a 642.56±70.03 250.48±25.05a觀察組 32 178.62±12.69 401.46±24.18 1.72±0.19 3.46±0.18 652.57±56.04 265.51±30.03 t 0.331 7.974 0.527 2.737 0.631 2.174 P 0.742 0.001 0.600 0.008 0.530 0.034

2.3 兩組術后AVF 通暢率比較 兩組術后3、6、9、12 個月的AVF 通暢率比較, 差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后AVF 通暢率比較［n(%)］

3 討論

AVF 是尿毒癥患者最常用的血管通路, 在反復穿刺下易導致血管內皮損傷、內皮炎性反應、內瘺狹窄、栓塞、血管通路血流量下降等, 從而影響透析效果［5-8］。PTA 治療具有創傷小、節約血管資源以及可重復操作等優點［9］, 已被多個指南推薦為AVF 失功的首選治療［10,11］。喜遼妥活性成分為多磺酸粘多糖, 具有抗血栓、抗感染、促進結締組織再生等多種藥理活性, 對自體動靜脈血腫具有良好防治作用［12］。DSA 引導下對AVF 狹窄的患者行PTA 治療能更準確的開展手術治療, 明顯縮短手術時間, 并減少術中損傷及其引起的多種術后并發癥, 且更有利于手術后的效果評估, 提高遠期治療效果［13］。但球囊擴張后復發率高,有研究發現AVF 術后6 個月、1 年、2 年、3 年、4 年的AVF 通暢率分別為79.5%、70.0%、65.0%、60.5%、48.0%［14］。喜遼妥是指多磺酸粘多糖乳膏, 主要用于治療血腫、腫脹等疾病, 能夠通過作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統從而達到抗血栓效果, 同時還能抑制多種參與分解代謝的酶以及影響前列腺素和補體系統達到抗炎作用［15］。

本次研究發現在動靜脈內瘺狹窄行PTA 術后的患者聯合喜遼妥外敷使用能有效組織局部炎癥的發展,并加速血腫吸收, 能滲入到更深的皮下組織, 提高病灶位置的藥物濃度, 研究組血栓發生率低于對照組, 通過術后隨訪1 年發現研究組內瘺血栓發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。證明了喜遼妥能防止淺表血栓的形成, 促進它們的吸收, 將PTA 手術與喜遼妥聯合治療則能有效提高療效, 解決AVF 狹窄的器質性病變, 從而提高AVF 狹窄患者內瘺壽命。

綜上所述, 在終末期腎病患者的臨床治療中對AVF 狹窄患者采取PTA 聯合喜遼妥乳膏外用治療可提高AVF 狹窄治療效果, 改善內瘺血流量、改善內瘺功能、降低血栓發生率, 延緩內瘺血管的硬化, 減少靜脈炎的發生率, 改善血流量, 延長內瘺血管的使用壽命,使患者透析更充分, 對自體AVF 具有很好的維護作用, 大大提高了患者的透析質量和生活質量, 值得臨床應用。