失智癥老年人綜合評估工具的研究進(jìn)展

辛功愷，叢欣，袁磊，程悅彤，倪翠萍，張巍巍，張平平，劉宇*

失智癥不是一種特定的疾病，而是由于某種疾病所導(dǎo)致的一組癥狀，嚴(yán)重影響患者的記憶、行為、思維等方面，并使其日常生活能力和社交能力受損［1］。全世界有超過5 500 萬人患有失智癥，預(yù)計2030 年將達(dá)到7 800 萬人［1］。在中國，已有超過1 000 萬人患有失智癥［2］。2020 年的一項(xiàng)橫斷面研究數(shù)據(jù)表明，中國老年人群中失智癥的發(fā)病率約為6%［3］。阿爾茨海默病（AD）是最常見的失智癥類型，一項(xiàng)全國性研究顯示，2015年我國AD 患者的年治療費(fèi)用為1 677.4 億美元，預(yù)計到2050 年治療費(fèi)用將達(dá)到1.89 萬億美元［4］。由此可見，失智癥已經(jīng)成為全世界所面臨的一個重大公共衛(wèi)生問題。目前失智癥暫無有效的藥物治療方案，非藥物治療成為管理失智癥患者癥狀的首選方式［5］。研究表明，充分利用AD患者的綜合功能是提供最佳護(hù)理的關(guān)鍵［6］。因此，全面準(zhǔn)確的評估對于失智癥患者的照護(hù)至關(guān)重要，可為照護(hù)方案的制定提供有效參考。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估失智癥老年人常采用單個量表疊加的評估方式，如通過簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估認(rèn)知功能、通過日常生活能力量表評估日常生活活動能力（ADL）等。雖然單個量表疊加使用的方式可以使評估內(nèi)容更加細(xì)致，但是部分工具需要專業(yè)培訓(xùn)后才能使用，其在臨床工作中的使用便捷性仍有待提高［7］。除此之外，不同量表評估后結(jié)果間的相互關(guān)系也很難顯現(xiàn)，在結(jié)果整合方面也缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，失智癥老年人綜合評估工具的開發(fā)與使用是非常必要的。本文從功能評估和需求評估兩個角度對現(xiàn)有國內(nèi)外失智癥老年人綜合評估工具進(jìn)行綜述，為選擇使用和構(gòu)建符合我國國情的失智癥老年人綜合評估工具提供參考。

本文文獻(xiàn)檢索策略：檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、Web of Science、PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞包括“癡呆”“癡呆癥”“阿爾茨海默”“阿爾茲海默病”“失智癥”“認(rèn)知癥”“認(rèn)知障礙”“綜合評估”“老年綜合評估”，英文檢索詞包括“dementia”“Alzheimer Disease”“neurocognitive disorder”“CGA”“comprehensive assessment”“comprehensive geriatric assessment”。檢 索 時間為建庫至2023 年1 月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為失智癥患者；（2）評估工具為多維度的綜合性評估量表。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）質(zhì)量較低的文獻(xiàn)；（2）無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1 失智癥老年人綜合評估的重要性

評估量表是失智癥患者診斷、分期、評估、監(jiān)測癥狀、評估治療效果的重要工具。過去大部分失智癥評估集中于認(rèn)知功能方面，現(xiàn)在越來越多的學(xué)者開始關(guān)注失智癥患者認(rèn)知功能之外的功能狀況，如行為功能、日常自理能力等，并認(rèn)為這些功能也在影響著失智癥患者的生活質(zhì)量及照顧者的負(fù)擔(dān)［8］。通過對失智癥老年人的綜合功能評估，醫(yī)護(hù)人員可以了解失智癥老年人的整體功能狀況，預(yù)測其未來最容易受損的功能，確定失智癥患者受損和保留的功能以制訂整體護(hù)理計劃。失智癥患者的一個功能問題常會產(chǎn)生多個照護(hù)需求［9］，因此除了關(guān)注患者的功能問題，及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者需求也是至關(guān)重要的。研究表明，護(hù)理需求未得到滿足的失智癥老年人相比于一般老年人會面臨更嚴(yán)重的不良后果風(fēng)險［10］。隨著失智癥患者數(shù)量的增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)失智癥照護(hù)方面的供需矛盾逐日凸顯［11］。失智癥照護(hù)供需方的護(hù)理角度不同可能是造成供需矛盾的原因之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常從患者癥狀、病情診斷的角度來照護(hù)患者，但有些失智癥患者最先需解決的常為自主性、安全性以及幸福感不足等問題［9］。通過對失智癥老年人的綜合需求評估，醫(yī)護(hù)人員可以了解失智癥患者更加詳細(xì)具體的信息，提供個性化護(hù)理，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)癡呆照護(hù)中的供需矛盾。由此可見，有必要對失智癥老年人綜合功能與需求進(jìn)行評估，進(jìn)而提供滿足其個體需求的照護(hù)。

2 失智癥老年人綜合評估工具

目前國內(nèi)外主要的失智癥老年人綜合評估工具大致從兩種視角進(jìn)行評估，一個是從失智癥患者功能的角度進(jìn)行評估進(jìn)而提示所面臨的需求，另一個是從失智癥患者個人需求的角度進(jìn)行評估（表1）。

表1 失智癥老年人主要綜合評估工具Table 1 Major comprehensive assessment tools for the elderly with dementia

2.1 失智癥老年人綜合功能評估工具

2.1.1 AD 相 關(guān) 癥 狀 量 表（ROSA） ROSA 由HOLTHOFF 等［12］于2011 年開發(fā)，其目的是用于評估德國與奧地利的32 個初級保健中心和15 家門診的AD患者的認(rèn)知能力、日常生活能力和照顧者負(fù)擔(dān)，并用于隨訪以及藥物效果觀察。該工具包括6 個維度和16 個條目，分別為認(rèn)知維度（3 個條目）、溝通維度（3 個條目）、行為維度（5 個條目）、功能/日常活動維度（3 個條目）、生活質(zhì)量維度（1 個條目）、照顧者負(fù)擔(dān)維度（1 個條目）。在使用該工具前需要提前知曉患者的病情嚴(yán)重程度，然后根據(jù)問題中的特定互動場景去判斷患者在現(xiàn)有的疾病嚴(yán)重程度下其相應(yīng)的功能程度。以0～10 的數(shù)字等級對每個條目進(jìn)行估計。分?jǐn)?shù)越高表明患者能力/生活質(zhì)量越好，護(hù)理人員負(fù)擔(dān)越輕。最終是由所有16 個單項(xiàng)分?jǐn)?shù)的總和給出ROSA 總分（0～160分）來確定AD 癥狀的情況。該工具的信度良好，且ROSA 與阿爾茨海默病評估量表-認(rèn)知分量表（ADAScog）、重度損傷量表（SIB）、神經(jīng)精神清單（NPI）、失智癥殘疾評估表（DAD）的相關(guān)系數(shù)0.40～0.70，證實(shí)了ROSA 的結(jié)構(gòu)效度良好。目前該工具已在西班牙進(jìn)行使用，西班牙版ROSA 具有很高的內(nèi)部一致性信度和重測信度，與癡呆評估領(lǐng)域中測評認(rèn)知功能、日常生活活動能力和精神行為癥狀的MMSE 量表（r=0.68，P＜0.01）、Fototest 量 表（r=0.63，P＜0.01）、 布 萊 斯德癡呆評定（Blessed）量表（r=-0.80，P＜0.01）、NPI（r=-0.53，P＜0.05）均 顯 著 相 關(guān)［13］。2015—2019 年ZHANG 等［7］對ROSA 進(jìn)行了漢化與信效度的檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，中文版ROSA 的信度較好，漢化后量表維度和原始量表維度相一致，且該研究的驗(yàn)證性因子分析顯示該量表的修正模型與數(shù)據(jù)契合良好。雖然ROSA 在國內(nèi)外研究中的信效度較好，還可用于觀察藥物的使用效果，但在評估前必須先對癡呆患者進(jìn)行癡呆病情分級，且在評分中并沒有對應(yīng)分?jǐn)?shù)的文字或圖片描述，主觀性較強(qiáng)，這就導(dǎo)致該工具對使用者的專業(yè)度要求較高，使用的普遍性受限。

2.1.2 Dr. SUPERMAN 該 工 具 是 在2017 年 由NAMIOKA 等［14］開發(fā)的一個綜合評估工具，該工具開發(fā)的目的是快速評估入住醫(yī)院的AD 患者的綜合狀況。“Dr. SUPERMAN”一名是由助記詞和首字母的縮寫而來：“Dr”代表體檢（physical examination）、“S”代表感覺（sensation）、“U”代表語言理解（understanding of speech）、“PER”代表用藥和照顧者（pharmacy and key person）、“M”代表精神能力、活動能力和排尿障 礙（mentality、mobility、micturition）、“A” 代 表ADL、“N”代表營養(yǎng)（nutrition）。2014 年將血管性癡呆和路易體癡呆的患者納入該工具的使用范圍［26］，但目前尚未用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中。Dr. SUPERMAN 評估時間10～20 min，由以下幾部分組成：視覺功能、聽覺功能、口頭交流、服藥依從性、認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)、上下肢功能障礙、1 年內(nèi)跌倒史、進(jìn)食和吞咽功能、排尿、日常生活活動能力、營養(yǎng)狀況。除了服藥依從性和跌倒史使用兩級評分（0=不存在，1=存在）外，其余條目使用了三級評分，即0=沒有問題，1=小問題，2=大問題。該工具除了維度4“計算”的特異度為54.8%和維度5“記憶再生”的陽性反應(yīng)率為58.1%外，其他各維度的靈敏度、特異度、陽性反應(yīng)率均大于65%，工具效度較好。該工具目前只在輕、中度癡呆患者群體中進(jìn)行了使用，且僅用于醫(yī)院中，評估人群相對受限［26］，而且該工具的維度較多，評估內(nèi)容略顯繁瑣，實(shí)用性仍有待提高。

2.1.3 失智癥評估與照護(hù)分級清單 失智癥評估與照護(hù)分級清單（IDEAL）是由多個國家的學(xué)者組成的國際失智癥聯(lián)盟在2015 年開發(fā)的，其目的是設(shè)計一個易于使用的國際化多維癡呆臨床分期表［15］，以便在未來制定對應(yīng)分期的護(hù)理方案。該工具包括7 個維度：日常生活活動、身體健康、認(rèn)知功能、行為和心理癥狀、社會支持、非專業(yè)護(hù)理、專業(yè)護(hù)理。其中非專業(yè)護(hù)理包含2 個子維度：非專業(yè)照護(hù)者提供的照護(hù)時間和非專業(yè)照護(hù)者的苦惱程度，專業(yè)護(hù)理包含3 個子維度：接受專業(yè)護(hù)理的總小時數(shù)、所需專業(yè)護(hù)理的總小時數(shù)、所需的癡呆相關(guān)護(hù)理類型。其中每個維度都以0～5 的6 分制進(jìn)行評分，通過將7 個維度的單個分?jǐn)?shù)相加來計算總分；對于有子維度的兩個維度，先計算子維度的平均分，然后再將其加到總分中，IDEAL 的總分為0～35 分。IDEAL 量表的信效度良好。2015 年王華麗等［16］對IDEAL 進(jìn)行了漢化以及信效度的檢驗(yàn)，結(jié)果顯示中文版IDEAL 的信度較好，在收斂效度方面，中文版IDEAL 總分與臨床癡呆評定量表（CDR-GS）（ρ=0.72）、臨床癡呆評定量表（CDR-SB）（ρ=0.74）、MMSE（ρ=-0.65） 和 照顧者負(fù)擔(dān)清單（CBI）（ρ=0.70）均相關(guān)（P＜0.001）。臨床中使用IDEAL 仍建議搭配其他單獨(dú)量表，如使用神經(jīng)精神科問卷-照護(hù)者評估版（NPI-Q）進(jìn)行精神行為癥狀的評估，使用簡短營養(yǎng)狀況量表（MNA）進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評估，使用大五人格問卷對患者進(jìn)行人格測試等，以便提高評估結(jié)果的針對性和精準(zhǔn)程度。IDEAL 不僅可以從整體、全面的角度來評估失智癥老年人的綜合功能，同時還關(guān)注到失智癥老年人的照護(hù)需求，但目前該工具在單一領(lǐng)域中的評估精確度不高，且IDEAL 需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員才能使用，使其推廣在一定程度上受限。

2.2 失智癥老年人綜合需求評估工具

2.2.1 失智癥護(hù)理需求評估包（CarenapD） CarenapD是在1994 年由MCWALTER 等［18-19］開發(fā)的一個以循證為基礎(chǔ)、需求為導(dǎo)向、使用友好的評估軟件包，其目的是評估社區(qū)及醫(yī)院中失智癥患者及其護(hù)理人員的需求，幫助護(hù)理人員支持失智癥患者實(shí)現(xiàn)最佳功能。CarenapD由4 部分構(gòu)成，分別是基本信息與轉(zhuǎn)診信息、失智癥患者評估、照顧者評估及個人病史，其中失智癥患者評估部分由健康和移動能力、自我保健和如廁、社交互動、思維和記憶、行為和精神狀態(tài)、家庭護(hù)理和社區(qū)生活7個維度共57 個條目構(gòu)成。對于每個條目評估者需標(biāo)注出“無”“滿足”或“未滿足”，“無”指沒有困難，“滿足”指有困難但在當(dāng)前幫助下能夠處理，“未滿足”表示需要額外的幫助，且應(yīng)標(biāo)注出相應(yīng)的支持活動類型，分別為社會刺激/活動、提示/監(jiān)督、替患者執(zhí)行、不清楚、協(xié)助和適應(yīng)、專家評估、提供咨詢、行為管理、護(hù)理建議/培訓(xùn)。照顧者評估部分由健康、日常困難、支持、休息和感受5 個維度共20 個條目構(gòu)成。對于每個條目評估者也需標(biāo)注出“無”“滿足”或“未滿足”。CarenapD 最初在英國社區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用，且信效度良好，后來被用于評估愛爾蘭［29］與葡萄牙［30］社區(qū)居住的失智癥患者的需求。在2003 年CHUNG 等［31］對其進(jìn)行了漢化并對香港社區(qū)居住的失智癥患者進(jìn)行了需求評估。CarenapD 通過多維度的評估加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作并改善了護(hù)理工作的進(jìn)行，該工具的使用范圍廣泛，但測試時間較長，大約需要90 min，使用難度大。

2.2.2 坎伯韋爾老年人需求評估問卷（CANE） CANE是在2000 年由REYNOLDS 等［20］基于坎伯韋爾需求評估量表（CAN）改進(jìn)開發(fā)而來，CAN 開發(fā)的目的是為了評估英國嚴(yán)重精神疾病人群的臨床需求和社會需求，涵蓋住宿、飲食、軀體健康、精神疾病癥狀等共22 個需求方面［32］，目前國際上有多個CAN 相關(guān)的衍生工具，如CANM［33］、CANE［20］等。相比于CAN，CANE 增加了7 個條目，分別是意外自殘、虐待/情感忽視、記憶力、視力/聽力、尿失禁、照顧者信息需求、照顧者心理抑郁，刪除了3 個條目，分別是性方面的表達(dá)、基本教育、電話。CANE 分為失智癥患者評估與照顧者評估兩部分，前者涵蓋4 個維度共24 個需求方面，分別是身體維度（6個方面）、環(huán)境維度（6 個方面）、社會維度（5 個方面）、心理維度（7 個方面），評估照顧者的部分包括照顧者信息需求與照顧者心理抑郁兩方面。每個方面評分共3個等級，0 分=沒有需求，1 分=接受幫助后需求得到了滿足，2 分=需求未得到滿足，由前12 個方面的分?jǐn)?shù)相加得出總分（0～48 分），來確定失智癥患者的需求滿足情況，分?jǐn)?shù)越高表明患者未滿足需求的程度越高。該量表的信度良好，在校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度方面，CANE 與測量獨(dú)立與行為功能、日常生活活動能力的CAPE 行為評定 量 表（CAPE-BRS）（r=0.66，P＜0.01）、Barthel 量表（r=-0.53，P＜0.01）均顯著相關(guān)，CANE 的表面效度與內(nèi)容效度均良好［20］。目前CANE 已經(jīng)在中國［34］、德國［35］、黎巴嫩［21］、韓國［22］、荷蘭［23］、英國［36］等多個國家及地區(qū)翻譯并使用，其Cronbach'sα系數(shù)0.71～0.99。CANE 從失智癥患者、照顧者、專家意見三個角度來考慮失智癥老年人的需求，可識別出失智癥老年人需求與服務(wù)供給之間的不一致，很大程度上避免了忽略老年人需求的情況出現(xiàn)。CANE 具有良好的可行性，該評估工具無需經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)就可以進(jìn)行使用，且用時短，30 min 內(nèi)即可完成評估。此外，CANE 可應(yīng)用于各種環(huán)境，例如私人住宅、療養(yǎng)院、急癥護(hù)理醫(yī)院和日間診所等［35］。

2.2.3 約翰霍普金斯大學(xué)失智癥護(hù)理需求評估（JHDCNA） JHDCNA 在2008 年由BLACK 等［24］開發(fā)，用于識別社區(qū)中失智癥患者及其護(hù)理人員的相關(guān)需求。JHDCNA 的每個條目都被評估為“是否需要”“如果需要”和“是否滿足”。目前該團(tuán)隊已經(jīng)推出了JHDCNA 1.0［37］和JHDCNA 修訂版2.0［38］兩個版本，相比于1.0，JHDCNA 修訂版2.0 在維度區(qū)分與條目描述的方面更加簡短清楚。JHDCNA 共43 個條目，用來記錄7 個維度的未滿足需求（認(rèn)知癥狀管理、神經(jīng)精神癥狀管理、一般醫(yī)療保健、家庭/個人安全、日常活動、法律問題/高級護(hù)理計劃、醫(yī)療保健財務(wù)）［38］。JHDCNA 最初被用來確定社區(qū)中失智癥患者及其非正式護(hù)理人員中未滿足需求的發(fā)生率和相關(guān)性。關(guān)于該工具詳細(xì)的信效度信息仍無明確報道，且目前只在約翰霍普金斯大學(xué)的周邊地區(qū)進(jìn)行使用，推廣性仍有待討論。

2.2.4 中國老年失智癥患者長期護(hù)理需求量表 中國老年失智癥患者長期護(hù)理需求量表由SUN 等［25］開發(fā)，其開發(fā)目的是為了幫助政府實(shí)現(xiàn)癡呆老年人長期護(hù)理需求評估的標(biāo)準(zhǔn)化，提高癡呆照護(hù)工作的管理水平。該工具包括4 個維度共30 個條目，分別是生活護(hù)理服務(wù)（8個條目）、基礎(chǔ)和專科護(hù)理服務(wù)（12 個條目）、精神安慰心理服務(wù)（4 個條目）和家庭護(hù)理支持服務(wù)（6 個條目），其中每個條目按5 分制打分，分別是1 分=沒有、2 分=一點(diǎn)點(diǎn)、3 分=一些、4 分=有點(diǎn)多、5 分=很多，分?jǐn)?shù)越高表明需求程度越高；該量表的信效度較好，目前只在寧波、青島、成都、石家莊和上海5 個城市使用過，可靠性尚待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

3 思考與展望

失智癥老年人綜合評估工具是護(hù)理失智癥患者重要的組成部分，通過綜合全面的評估可以幫助醫(yī)護(hù)人員確定失智癥老年人的功能狀態(tài)和未滿足的需求，為下一步治療與護(hù)理計劃的實(shí)施提供依據(jù)。我國失智癥老年人綜合評估仍處于起步階段，目前國內(nèi)現(xiàn)有的失智癥評估工具所涉及的場所大都在醫(yī)院，且對使用人員的專業(yè)要求較高，這就導(dǎo)致評估工具的推廣性受到限制。除了在醫(yī)院外，有大量的失智癥患者居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者家中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理員和家中照顧者的知識水平與學(xué)習(xí)能力往往不足，因此建議在未來開發(fā)使用難度小，易于學(xué)習(xí)掌握的失智癥綜合評估工具。此外，還應(yīng)在評估的基礎(chǔ)上能夠給出相對應(yīng)的護(hù)理決策，以便低知識水平的照護(hù)人員也可以對失智癥患者采取有效的護(hù)理措施。

作者貢獻(xiàn)：辛功愷、劉宇提出論文寫作思路，負(fù)責(zé)撰寫論文和論文修訂；辛功愷、叢欣、袁磊、程悅彤負(fù)責(zé)制訂檢索策略、收集與整理文獻(xiàn)；倪翠萍、張巍巍、張平平負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；劉宇對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。