血小板-淋巴細胞比值可預測老年急性心肌梗死患者住院期間死亡風險

王瑜，陳焱，韓元元，徐清，陳勝岳，呂智博，盧川，鄭銘鑫，趙昕*

冠心病（coronary heart disease，CHD）在全球疾病負擔和死亡中占據重要地位，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是導致CHD 患者死亡的最主要原因［1-2］。盡管隨著經皮冠狀動脈介入技術及支架材質的不斷進步與升級、抗血小板類藥物在AMI 患者二級預防中被持續強調等原因其死亡率已經有所改善，但有研究表明AMI 患者12 個月的死亡率為10%［3-4］，歐洲心臟病學會（ESC）匯集的37 個國家的數據表明AMI 患者住院期間的死亡率為4%～12%［5］。在中國，人口老年化問題日趨嚴重，心血管疾病也已成為導致中國人口死亡的首要原因，相比于青年人群而言，老年AMI 患者其住院期間死亡發生率更高［6］。因此，尋找一種可靠、便捷的指標預測老年AMI 患者住院期間死亡風險對改善其預后而言具有重要意義。

血小板- 淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）最初應用于評價惡性腫瘤患者的預后［7］，近年來其在心血管疾病領域備受重視。AMI 在發生、發展以及斑塊破裂的全過程中始終伴隨著炎癥反應，而CHD 的危險因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病也使人體呈現長期的炎癥狀態［8-11］，因此PLR 這一類能夠反映機體炎癥狀態的指標越來越受到心內科臨床醫生的重視。無論血小板在全身炎癥反應中的作用如何，血小板均與內皮的活化密切相關［12］，低淋巴細胞計數也與較差的心血管結局相關［13］。血小板、淋巴細胞會受到多種生理條件的影響；而相比之下，PLR 則更為穩定。已有部分研究通過PLR 來預測CHD 患者的遠期預后［14］，但較少有研究探討PLR 對老年AMI 患者住院期間死亡風險的預測價值，因此本研究基于此背景探討PLR 在老年AMI 患者中預測其短期預后的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年12 月—2021 年12 月在大連醫科大學附屬第二醫院心血管內科治療的1 423 例老年AMI 住院患者的病史資料，通過醫院病案管理系統對可識別患者身份的關鍵信息進行脫敏處理后導出住院期間各項數據。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理要求，已經過大連醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審查（NO.2023-152）。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）符合AMI 診斷標準的患者，包括ST 段抬高型心肌梗死（STEMI，403 例）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI，1 020 例）［15-16］。

排除標準：（1）電子病歷系統中病史資料不完全的患者；（2）患有嚴重疾病（如惡性腫瘤晚期）且預期壽命不到半年的患者；（3）血液病患者；（4）近期接受過化療和/或放療的患者。

1.3 數據收集 回顧性收集患者入院后的基線資料，包括性別、年齡、BMI、血壓分級、糖尿病、PLR、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、紅細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、殘余膽固醇（RC）、三酰甘油（TG）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、肌鈣蛋白I（CTNI）、估算腎小球濾過率（eGFR）、心力衰竭、抗血小板類藥物使用情況、降脂類藥物使用情況，最終結局定義為住院期間全因死亡。根據是否死亡分為未死亡組1 315 和死亡組108 例。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0，Stata 15，MedCalc 15.2 和R 4.2.1 軟件處理數據。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較使用非參數檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析指標對AMI 患者住院期間全因死亡的預測能力。采用DELONG 法比較不同指標構建的ROC 曲線下面積（AUC）。采用Bootstrap 繪制決策曲線以評價PLR 和PLR 聯合CTNI 后的臨床應用價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料數據 死亡組患者年齡、BMI、PLR、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、空腹血糖、AST、TG、CTNI、eGFR 分級、心力衰竭比例、抗血小板類藥物使用比例、降脂類藥物使用比例與未死亡組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別、血壓分級、糖尿病比例、血小板計數、糖化血紅蛋白（HbA1c）、TC、LDL-C、HDL-C、殘余膽固醇（RC）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of two groups

2.2 PLR 對老年AMI 患者住院期間死亡風險的預測價值 PLR 預測老年AMI 患者住院期間死亡風險的AUC為0.661（P＜0.001）。為更好地評價PLR 對老年AMI患者住院期間死亡風險的預測能力，基于回歸模型中的 概 率P 值 對PLR 與CK-MB、CTNI 進 行 了 聯 合，PLR+CK-MB 和PLR+CTNI 預測老年AMI 患者住院期間死亡風險的AUC 分別為0.705 和0.779（P＜0.001）。采 用DELONG 法 對AUC 進 行 比 較，PLR+CK-MB 和PLR+CTNI 預測老年AMI 患者住院期間死亡風險的AUC 大于PLR 單獨預測時的AUC，差異有統計學意義（P＜0.05）。PLR+CTNI 預測老年AMI 患者住院期間死亡風險的AUC 大于PLR+CK-MB，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖1、表2。

圖1 PLR 及聯合指標預測老年AMI 患者住院期間死亡風險的ROC曲線Figure 1 ROC curve analysis of PLR and combined indicators on the risk of mortality during hospitalization in elderly patients with AMI

表2 不同指標ROC 曲線下面積比較Table 2 Comparison of area under ROC curve of different indicators

2.3 PLR、PLR+CK-MB 以 及PLR+CTNI 在 不 同 心 肌梗死亞組患者中預測能力的比較 基于DELONG 法對PLR 及 其 聯 合 指 標（PLR+CK-MB，PLR+CTNI）在NSTEMI 和STEMI 患者中住院期間死亡風險的預測能力進行了分析。PLR 及聯合指標（PLR+CK-MB，PLR+CTNI）預測NSTEMI 患者的AUC 與預測STEMI 患者的AUC 比較，差異無統計學意義（Z=1.665、1.493、0.028，P ＞0.05），見圖2。

2.4 PLR 及PLR+CTNI 的決策曲線分析結果 為評價PLR 和PLR+CTNI 作為預測指標預估老年AMI 患者住院期間死亡風險的臨床應用價值，基于Bootstrap 法（抽樣500 次）繪制了臨床決策曲線。結果表明PLR 的風險閾值在6%～82%以及PLR 聯合CTNI 的風險閾值在2%～86%時可產生較大的凈獲益，具有臨床應用價值，見圖3。

圖3 PLR 及PLR+CTNI 的決策曲線分析Figure 3 Decision Curve Analysis of PLR and PLR+CTNI

3 討論

本研究評估PLR 對老年AMI 患者住院期間死亡風險的預測能力的結果表明PLR 的預測能力較強，其AUC 為0.661，若能夠聯合CK-MB、CTNI 則可以進一步增強其預測能力。然后通過DELONG 法對PLR、PLR+CK-MB 和PLR+CTNI 在不同AMI 亞組人群中結局事件發生的預測能力進行了比較。盡管上述指標在NSTEMI 患者中的AUC 更大，但是整體的AUC 差異并沒有統計學差異。此外，還基于Bootstrap 法繪制了臨床決策分析曲線以進一步評價PLR 和PLR+CTNI 的臨床應用價值。

前已述無論血小板在一般炎癥反應中的作用如何，血小板均與內皮的活化和協調密切相關［12］，血小板在急性冠脈綜合征的病理生理過程中發揮著關鍵作用，這也是抗血小板藥物在經皮冠狀動脈介入患者術前、術后均被高度重視的首要原因。但是血小板在人體血液中容易受到多種因素的影響，其數值并不穩定，而PLR 的出現在一程度上改善了這種情況［17-18］。PLR 最初應用于惡性腫瘤患者的預后評價中，后來逐漸在心血管領域被關注。PLR 中還包括了淋巴細胞計數，淋巴細胞本身就被認為具有抗動脈粥樣硬化的作用，因此二者聯合的比值在整體上反映了動脈粥樣硬化形成過程中的炎癥反應加重與抗動脈粥樣硬化的過程［19］。本研究結果顯示，住院期間死亡的老年AMI 患者的白細胞計數、中性粒細胞計數和血小板計數均高于非死亡組的患者，這表明患者體內發生了更為劇烈的炎癥反應，符合機體在發生急性心肌梗死過程中的病理改變。而死亡組患者的淋巴細胞計數低于未死亡組的患者，這可能與AMI 發生后患者應激狀態下抑制淋巴細胞增殖、分化以及淋巴細胞再分布有關［20］，而且淋巴細胞被認為具有抗炎的作用，因此當AMI 患者血小板計數上升同時伴淋巴細胞計數減低的情況導致了PLR 的顯著升高，也反應機體炎癥狀態。

既往研究表明PLR 水平與冠狀動脈粥樣硬化的程度直接相關［21］，AZAB 等［14］的研究表明PLR 是NSTEMI 患者出院后預測其發生死亡的獨立預測因素，尤其是當PLR＞176 時是患者4 年全因死亡的顯著預測因素，因此PLR 已被證實是AMI 患者長期死亡的預測因素之一。除此之外，PLR 還與經皮冠狀動脈介入患者術中出現無復流［22］、冠狀動脈慢血流［23］以及血管成形術后的部分不良事件的發生相關［24］。先前的研究結果主要探討了PLR 與AMI 患者遠期心血管疾病之間的風險，較少有研究探討PLR與AMI患者短期預后的風險，因此本研究主要對此問題進行了探討。部分研究結果發現PLR 對心血管結局的預測能力并不顯著［25］，因此建議PLR 與其他指標聯合進行預測，這也是本研究在進行PLR 的ROC 曲線分析后又聯合了CK-MB、CTNI 的原因之一，結果表明聯合后確實能夠顯著提高PLR 的預測能力，這可以在后續的研究中進一步驗證PLR 聯合其他指標的臨床應用價值。這項研究有一定局限性，首先，未能觀察患者的遠期預后，這在一定程度上限制了PLR 預測AMI 患者長期死亡風險的預測價值。其次，一些危重患者在入院后未經常規檢查就死亡，使得無法獲得這部分患者的臨床基線數據，也導致樣本量減少。

總之，PLR 對老年AMI 患者住院期間的死亡風險具有較好的預測能力，尤其是在結合CTNI 后其預測能力顯著提升。PLR 及其聯合指標在NSTEMI 患者中的AUC 與STEMI 患者AUC 無統計學差異。

作者貢獻：王瑜、陳焱負責論文選題提出、整體構思及撰寫；陳焱、韓元元、徐清、陳勝岳、呂智博、盧川負責數據的收集和整理；陳焱、鄭銘鑫負責論文統計學處理、檢驗及審核；趙昕負責論文的整體質量把控。

本文無利益沖突。