良性前列腺增生的診療

胡傳義 蔡志康

摘 要 良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常見疾病，雄激素和年齡是主要致病因素，代謝綜合征亦與BPH的發生密切相關。對初次就診的BPH患者，需進行初次評估，特別強調患者的主觀感受。大多數早期患者通過藥物治療可以改善癥狀；外科干預治療以腔內手術為主，需嚴格遵守手術指征以確保手術療效。本文就BPH病因、評估、手術指征、藥物治療、微創治療進展進行介紹。

關鍵詞 良性前列腺增生；病因；藥物治療；腔內手術

中圖分類號：R697.32 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）12-0003-04

引用本文 胡傳義， 蔡志康. 良性前列腺增生的診療[J]. 上海醫藥， 2023， 44（12）： 3-6.

Diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia

HU Chuanyi， CAI Zhikang

（Department of Urology and Andrology of Gongli Hospital of Pudong New District， Shanghai 200135， China）

ABSTRACT Benign prostatic hyperplasia（BPH） is a common disease in the elderly men， androgen and age are the main pathogenic factors， and metabolic syndrome is also closely related to the occurrence of BPH. For BPH patients who visit the clinic for the first time， an initial evaluation is required， with special emphasis on the patients subjective feelings. The symptoms of the most patients can be improved through drug treatment； surgical treatment is mainly endovascular surgery， and strict surgical indications are required to ensure the efficacy of surgery. This article introduces the etiology， evaluation， surgical indications， drug therapy， and progress of minimally invasive treatment of BPH.

KEY WORDS benign prostatic hyperplasia； etiology； drug therapy； endovascular surgery

良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是世界范圍內老年男性最常見的疾病，近年來，隨著我國人類的壽命延長、人口老齡化的到來，BPH的發病率較前明顯上升。60歲以上的男性60%都有不同程度的BPH癥狀，70歲時發病率達69%以上[1]。患者早期有尿頻、尿急、排尿無力、尿線變細、尿后滴瀝等癥狀，隨著疾病的進展會出現不同程度的排尿困難等不適來醫院就診。本文從該疾病的病因、發病機制、臨床診治、新的研究進展方面進行介紹。

1 病因

多種因素可導致BPH的發生和進展，有功能的睪丸存在是其主要促進因素，其次是高齡[2]。文獻報道，雙氫睪酮是導致前列腺體積增大的直接因素，需在5a-還原酶的作用下由睪酮轉變而來[3]。高齡患者前列腺內雄性受體細胞凋亡、增殖失調愈明顯，愈易繼發BPH[4]。BPH的形成與人體代謝綜合征的關系也非常密切，肥胖、高血壓、高血糖在BPH的進展中起促進作用[5]。肥胖易導致激素水平失衡、前列腺間質-腺上皮細胞相互作用失衡及機體氧化應激反應過度等，多個因素疊加促發BPH的發生。此外，長期過量飲酒、持久吸煙、過密的性行為、慢性前列腺炎等因素都可能與BPH有一定的相關性[6-9]。

2 發病機制

BPH的組織增生主要分布于移行帶和尿道周圍腺體區，也就是電切鏡下可觀察到的中葉、左右兩側葉和前葉[10]。組織學上BPH的病理成分主要是增生腺體和細胞間質中增生的平滑肌。增生的部分進一步增大，將前列腺外周帶壓縮形成膜狀結構，也就是外科包膜，兩者之間界限清楚。中、重度增生患者出現尿道阻力增加、膀胱內壓力增高，如不能及時解除梗阻，后期會出現膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩定等病理生理改變，最終出現尿液返流、雙腎積水，影響腎功能。

3 臨床診斷

對初次就診的BPH患者進行初始評估時，特別強調患者的主觀感受，通常采用量化評分系統，包括國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）和生活質量（qualityof life，QOL）評分。IPSS評分是癥狀輕重的評判標準：0～7分為輕度；8～19分為中度；大于20分為重度。初始評估還包括直腸指診、尿液分析、血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測、經直腸前列腺多普勒超聲檢查和尿流率檢查等[11]。根據初始評估結果，可增選以下項目：排尿日記、血肌酐、泌尿系CT尿路成像（CTU）或靜脈尿路造影、尿動力學檢查、尿道膀胱鏡檢、前列腺MRI等[12]。治療3～6個月后，可再次對患者進行評估，判斷治療效果，如IPSS評分進行性升高、最大尿流率進行性下降，提示臨床進展。

4 治療

4.1 藥物治療

對于輕度癥狀患者，可以觀察等待，同時定期行健康檢查并給予教育指導、糾正不良生活習慣等措施，包括飲食指導、生活習慣的調整等。隨著疾病進展，出現中、重度癥狀但無絕對手術指征者，可選擇藥物進行干預[11]。常用藥物分類如下。

（1）a受體阻滯劑：研究發現膀胱出口尿路表面存在a1腎上腺素能受體，該受體受刺激可引起平滑肌收縮、張力增加，出現膀胱出口梗阻。a1受體阻滯劑可緩解尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，目前臨床應用的藥物主要為選擇性及高選擇性a1受體阻滯劑[13]，用藥4～6周后再次評估癥狀，如IPSS評分無明顯改善，可以考慮更改劑型、劑量或替換成其他類型的a1受體阻滯劑[14]。

（2）5a還原酶抑制劑：5a還原酶抑制劑是使睪酮變成雙氫睪酮受阻的藥物，也是目前唯一能夠縮小前列腺體積的藥物[15]，代表藥物有非那雄胺、度他雄胺和依立雄胺。5a還原酶抑制劑最常見的不良反應包括性欲低下、勃起功能障礙（ED）、射精障礙、男性乳房發育等，停用后上述不良反應可消失。如果患者較年輕或者有較高性功能需求，應謹慎使用該類藥物。

（3）M受體拮抗劑：M受體拮抗劑可降低膀胱敏感性，增加膀胱容量，從而改善BPH患者尿頻、尿急癥狀[16]。非選擇性M受體拮抗劑（同時拮抗M2和M3受體）代表性藥物為酒石酸托特羅定，使用時需留心尿潴留的發生；高選擇性M3受體拮抗劑代表性藥物為索利那新，尿潴留的發生概率相對較少。

（4）5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑：研究發現PDE5抑制劑通過抑制下尿路的磷酸二酯酶（PDE），進而調節一氧化氮/環磷酸鳥苷（NO/cGMP）活性，能舒張下尿路平滑肌，從而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌張力，一定程度上可以緩解前列腺增生所引起的下尿路癥狀，對于合并有ED的患者療效更佳。常見藥物包括他達拉非、西地那非等。

（5）b3受體激動劑：膀胱逼尿肌存在b3腎上腺素能受體，興奮后可導致舒張膀胱逼尿肌，從而增加膀胱容量，減少排尿次數，而不影響膀胱排空，不易造成急性尿潴留的發生。臨床上通常使用的該類藥物為米拉貝隆，常見的不良反應有高血壓、頭痛和鼻咽炎，使用期間應注意監測血壓。

4.2 手術治療

BPH手術治療的絕對指征有：①反復尿潴留（至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留）；②反復血尿（5a還原酶抑制劑無效果）；③反復泌尿系感染；④繼發膀胱結石；⑤繼發腎積水（伴或不伴腎功能損害）[17]。BPH癥狀嚴重，繼發腹股溝疝、脫肛、嚴重痔瘡，也建議手術治療。經正規藥物治療6個月以上，癥狀改善不明顯，甚至提示臨床進展，亦是手術指征。Yamada等[18]的研究顯示，當膀胱殘余尿量>60 mL時，膀胱逼尿肌功能已處于失代償狀態，如在膀胱逼尿肌功能受損前行手術干預，術后效果更好。國內每個泌尿中心開展的手術方式由于手術器械及術者的不同而略有不同。

（1）經尿道前列腺電切術（TURP）：TURP是通過高頻電流發生器施行治療，不僅能有效切割組織，還有電凝功能，具有出血少、恢復快的優點，由于學習曲線短，TURP是目前國內基層醫院微創治療BPH的首選治療方式。隨著醫學技術不斷提高，TURP的衍生術式有經尿道前列腺汽化電切術（TUVP），是借助汽化電極進行手術，不僅能有效汽化前列腺組織，還有高效止血功能，比較適合高危的BPH患者，但TUVP術后尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀及術后尿道狹窄的發生率較TURP高。

（2）經尿道等離子前列腺雙極電切術（TUPKP）：TUPKP是借助回路電極形成的熱能進行汽化切除，因在局部形成回路，能有效防止閉孔神經反射造成的膀胱損傷。該術式以生理鹽水為沖洗液，能有效防止低鈉血癥水中毒（TURS）的發生，減少了術中、術后心腦血管事件發生[19]。相比于TURP，該術式的手術用時更短，術后下尿路刺激癥狀更輕。

（3）經尿道等離子前列腺剜除術（TUKEP）：TUKEP是在腔內沿著前列腺外科包膜將前列腺整塊剜除，推入膀胱，經粉碎后吸出。該術式兼有開放前列腺剜除術的徹底性及TURP術的微創性，能有效降低術后復發率，且手術耗時明顯縮短[20]。但該術式初學者易導致患者術后尿失禁發生，學習曲線相對較長。

（4）經尿道激光手術：經尿道激光手術是借助激光發射器發出的激光，經光纖傳導到前列腺局部進行手術，臨床上常用的有以下幾種。

綠激光前列腺汽化術：綠激光是將波長為1 064 nm的氖氬激光通過倍頻晶體，使原激光的頻率加倍、波長減半，所得的波長為532 nm的肉眼可見激光。激光經光纖傳導，在前列腺局部選擇性被富含血紅蛋白的組織吸收、產生熱效應對組織進行汽化。由于前列腺包膜中血紅蛋白含量較低，故具有不易穿孔的安全性[21]。

鈥激光前列腺剜除術：鈥激光屬于高頻波，波長為2 100 nm，該激光的特點是對水的吸收率極高，被前列腺腺體組織中的水分吸收產生汽化能量，進而達到切割增生腺體組織的目的。該術式是經尿道通過內窺鏡插入光纖至前列腺部，利用光纖傳導能量，切開并鈍性分離前列腺增生腺體與外科包膜間的間隙，將增生的腺體從包膜內完整地剜除，再以組織粉碎器將切除的組織粉成碎塊并吸出體外。能同時處理合并的尿道狹窄及膀胱結石[22]。

銩激光前列腺剜除術：銩激光又稱2 mm激光，是唯一能被水全部吸收的激光，其穿透深度僅為0.2 mm，因此不易損傷深層組織，安全性好。因能提供脈沖波和連續波，在術中根據需要進行切換，可以更有效地徹底進行止血[23]。

5 現狀及新技術

BPH的發生率越來越高，隨著對該疾病的認識加深、新的藥物開發和應用及手術技術嫻熟，治療效果越來越好。盡管TURP仍然是目前手術治療的首選，但隨著醫學技術飛速發展，以激光為代表的各種腔內手術可能會替代TURP的地位。

（1）1 470 nm半導體激光前列腺剜除術：1 470 nm半導體激光是近年來使用的一種新型激光，具有高效的汽化和切割特點，根據前列腺大小，可選擇行汽化術，亦可行切割剜除處理。與TURP術對比，該術式的術后恢復周期更短[24]，由于費用較高，未在臨床上廣泛開展，對于長期預后效果尚需進一步觀察。

（2）“UroLift”是在尿道鏡控制下插入鎳鈦諾涂層植入物來壓迫前列腺的左右葉，雖然術后尿流速劣于TURP，但保留了勃起功能及順行射精[25]。因此，對于性功能要求高、前列腺重量小于80 mg且無明顯中葉增生患者可考慮采用該手術，但目前國內價格仍較高。

（3）Rezum是借助水蒸氣能量的前列腺消融技術，其中水蒸氣導致細胞壞死，最終導致體積減少[26]。迄今為止，僅研究了高達80 mL的腺體體積的前列腺消融，國內數據更是空白，需要進一步的隨機對照試驗來驗證。

除此之外，目前在國際上開展的技術還有水射流消融術（AquaBeam）[27]，是基于機器人輔助的前列腺組織的水消融，以保留膠原結構（血管、膠囊）。前列腺動脈栓塞術（PAE）[28]，因在X射線引導下用微導管探查前列腺動脈，并用血管內栓塞劑實現栓塞，導致前列腺尺寸減小。臨時植入的鎳鈦諾裝置（iTIND）是一種膨脹劑[29]，鎳鈦諾導線在前列腺中放置5～7 d，通過持續壓迫使組織缺血，擴大前列腺尿道并改善IPSS。

綜上所述，前列腺增生這種高發疾病，在不同的疾病進展階段，可以采取不同的治療措施，以期獲得最佳療效，通過不同層級醫院的初診、隨訪、轉診、甚至手術治療，可以使廣大患者獲得及時有效的診治。

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