淺談黃曉君教授以“肝失疏泄”診治月經病的經驗

徐暉 黃曉君

摘要：肝的生理功能是主疏泄、調暢氣機、藏血、主筋，對人體至關重要，女子一生以血為本，以肝為先天，肝的疏泄失常使血液運行異常，可導致各類月經病。黃曉君教授從肝論治，以“疏、調、養”三法貫穿于月經病的治療中，獨具特色。簡要分析黃教授對月經病的治療經驗，以其為臨床治療提供參考。

關鍵詞：肝失疏泄；月經病；黃曉君

中圖分類號：R271.11

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2023）07-0001-03

黃曉君，貴州中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，教授，碩士生導師，貴州省名中醫，從事中西婦產科臨床診療、教學、科研工作近40年，貴州省第三批中醫名醫學術傳承指導老師。在治療月經病方面有獨特的學術思想，對“肝失疏泄”引起的月經病的治療以“疏、調、養”為主導學術思想。用其法治療月經病頗有療效。學生跟隨導師有幸得窺堂奧，得益非淺，現將老師治療月經病診療思路介紹如下。

1 病因病機

月經病是婦科的常見病及多發病，“女子以肝為先天”，在月經的產生中，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，參與經量的調節［1］。其主要病機與“肝失疏泄”有關，患得“肝病”必影響其疏泄功能。肝失疏泄表現在兩個方面，即疏泄不及與疏泄過及。因疏泄不及所致的月經病，臨床多見于月經過少、月經后期甚至閉經；而疏泄過及所致的月經病，臨床可見月經先期、月經過多、經期延長，經間期出血甚則崩漏，在月經病的論治中，導師運用“肝主疏泄”、“肝藏血”、“調節氣機及血量”的生理功能，以及“女子以肝為先天”的理論基礎［2］，認為月經病的發生多以肝失疏泄有關。因此，對月經病的論治思路以“疏、調、養”為主導，收到明顯療效。

2 理論淵源

2.1 肝主疏泄之內涵 肝主疏泄一詞早在《素問·五常致大論》對其屬性就有了“肝性條達而惡抑郁”的記載。疏泄實質上就是一個氣機升降出入的問題。它包括了肝氣具有舒暢，調達，疏通等綜合性的生理功能。并通過調節氣血運行而實現對機體的精神、情志的活動。因此，肝的疏泄功能關系到人體的健康與疾病的愈后。正如朱丹溪所言：“氣血充和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，“氣機不轉，一病難除”。這些精辟的論述都證明了肝主疏泄的重要性［3］。肝主疏泄最重要內涵是指肝氣具有疏通、暢通全身氣機，進而促進精血、津液的運行疏布。脾胃之氣的升降，膽汁的分泌排泄以及情志舒暢等作用都與肝有關。而肝氣調節津液的輸布代謝是“肝主疏泄”理論的重要方法。《千金要方·婦人方》載曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈戀、愛憎、嫉妒、憂患、染著堅牢，情不自抑［4］。”女性天性喜多思、易糾結和抑郁，加上現代女性工作、家庭生活壓力大，加重了情志不暢，或臟腑功能失調，累及肝臟功能，使肝氣郁結不舒，則肝失疏泄，氣失條達，則導致肝失疏泄的兩種結果即疏泄不及與疏泄過及，以致月經發生紊亂。因氣機調節的中心在于肝臟，肝臟不僅調節氣機且藏血，調節人體血量、月經周期，量的變化的調節有賴于肝的調節與疏導。故導師在治療月經諸病時首要重視肝氣的舒暢調達。治病時，常用柴胡，玫瑰花配伍方中。柴胡歸肝經，具有疏肝解郁，升舉陽氣之效，也是一味調節肝氣的良藥。玫瑰花歸肝、脾二經，疏肝理氣解郁，柔肝活血。中醫認為肝臟“喜條達，勿抑郁”，臨床觀察中發現，由于情志不悅，導致氣機紊亂，肝氣郁滯，影響血液運行，可傷及肝之疏泄功能，從而導致月經不調［5］。柴胡配玫瑰花能達到疏肝調經的作用，導師調經不離二藥，能使肝氣調達疏暢，并強調治療“肝病”以疏為要。

2.2 肝主疏泄與氣血關系 肝藏血必附疏泄之功 肝藏血，以血為本。肝主疏泄，以氣為用，而疏泄之功是其生理活動的體現，體陰而陽用為肝臟功能的實質。氣與血，如影相隨，互相生存與依賴。因此，肝氣疏泄不僅影響到血的運行，且影響血液的貯存。氣血的生成源于腎精與脾運化之水谷精微，肝與脾主要是疏泄與運化［6］，藏血與生血的關系。肝與腎是母子關系精血同源。肝主疏泄又藏血；藏血是疏泄的物質基礎，疏泄是藏血的功能表現。肝疏泄功能的正常發揮，依賴血的濡養，所以肝的疏泄與藏血功能有著相輔相成的作用。肝腎同處下焦，腎藏精，肝藏血。腎中精氣充盛則肝有所養、血有所充，肝血滿盈，則腎精有所化生。精血互生滋養，使得精血源源不斷；又腎司封藏，肝主疏泄兩者共同完成“一藏一泄”的功能。使女性月經行止有時有規，經量適度。肝、脾、腎功能相互協調，共同調節氣血的藏泄，使血海按時滿盈則子宮藏泄有期，女子月經如常。導師在治療月經病時注重肝、脾、腎三臟的調節，三臟間更重視肝與腎的調節，臨證遣方時，常配白芍、菟絲子、山藥，并重用白芍20-30克。白芍入肝經，偏于益補肝之陰血，是養血調經之良藥，朱佳卿等［7］對《傅青主女科》在《調經篇》組方用藥 進行分析時發現，《調經篇》中15方，有12方使用白芍，白芍不僅能調節肝氣，又能養肝血。肝為剛臟，體陰而陽用，白芍在此以達剛柔并濟之效。《本草匯言》記載：“菟絲子，補腎養肝，溫脾助胃之藥也”。此藥能調“三經”，即肝、腎、脾（胃），補而不峻、溫而不燥，助陽益精，平補三經，協調陰陽，為補三經之要藥。山藥歸脾、腎二經，具有健脾胃、補腎之效，所以導師在治月經病時常“三藥”不離方，并告知學生這三藥在月經病調治中起到重要的作用，證實了肝、脾、腎三臟功能互相資生、互相調節與月經是否正常有密切關系。

2.3 肝主疏泄與藏血的關系 肝藏血是指肝臟具有貯藏血液，防止出血和調節血量的功能，藏血是疏泄的物質基礎。肝藏血有涵養肝氣，濡養肝臟的作用。《臨證指南醫案》中，葉天士指出：“女子以肝為先天”，強調肝臟對女子的重要性，所以養肝血在月經病的治療中非常重要。導師指出并強調女子一生要經歷“經、孕、產、乳”不同的生理階段，這幾個生理階段都必耗傷血，使體質偏于血虛，血虛則氣也虛，最終造成氣血不足，而經病從生。所以導師在治療月經病特別是在經后期著眼養肝血為主，認為肝血充足，血才能更好歸藏于肝，肝主疏泄，調暢氣機才能更好發揮其功能，使氣血運行流暢，胞宮藏瀉有期，經血定時藏瀉，月經才能如常。在經后期血海空虛之時，重在養血調經，導師遣方用藥時常選用熟地、山茱萸，黃精、山藥，茯苓，養肝健脾生血，使血更好歸藏于肝。但也常告誡學生，此期填補精血時，注意稍佐活血之品，以防養血留瘀之弊。

3 典型病案

患者吳某，28歲，已婚。經量減少半年，于2021年12月3日初診。婚后1年多工作繁忙及家中能瑣事，常感焦慮、易怒，近半年發現月經量明顯減少，經色黯黑，月經周期基本正常，1-2 d/28-30 d，經前時感小腹及乳房脹痛，伴有頭暈、乏力、耳鳴，心煩易怒，口干欲冷飲，時有潮熱，納眠欠佳，小便偏黃，大便干燥，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細數。婦科B超示：子宮大小及附件未見異常，子宮內膜0.8cm。診斷：月經過少（肝腎虧虛證）治法：滋補肝腎，養血調經，佐以疏肝活血。處方：菟絲子20 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，生熟地各10 g，白芍20 g，玫瑰花10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，路路通6 g，牛膝10 g，雞血藤10 g，甘草6 g，服用7劑。

2021年12月13日二診：LMP12月7日，藥后4 d，月經來潮，口干、耳鳴，潮熱明顯好轉，二便正常，經色暗紅，經量較前增多，現經期第6 d，納眠差，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。處方：前方去路路通、牛膝、赤芍，加合歡皮10 g，刺五加10 g，蓮子心10 g，迭進，服用5劑。

2021年12月20日三診：本次月經行至7 d干凈，服藥后睡眠正常，但仍感頭昏乏力，不思飲食，舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方；黨參10 g，黃芪15 g，柴胡9 g，白芍20 g，雞血藤10 g，升麻6 g，當歸9 g，川芎9 g，生熟地各10 g，玫瑰花9 g，山藥10 g，炒白術10 g，佛手10 g，補骨脂6 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，甘草6 g，服用14劑。

2022年1月6日四診：LMP2022年1月4日，月經如期而至，經量中等，現值月經第3 d，經色正常，納眠可，頭昏乏力癥狀消失，舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：黨參12 g，黃芪10 g，柴胡6 g，白芍20 g，雞血藤6 g，當歸9 g，川芎9 g，生地10 g，山藥10 g，茯苓10 g，桑葚9 g，山茱萸10 g，補骨脂6 g，薄荷6 g，甘草6 g，服用7劑。臨床追蹤3個月，月經恢復正常。

按：月經過少，臨床常見且多發，此患者肝腎兩虛兼有肝郁，屬本虛標實之證。《丹溪心法》曰［8］：“經水澀少為虛為澀，虛則補之，澀則濡之”。血海不充，經源缺乏故經水少，宜滋補肝腎之精血。佐以疏肝活血，使經血充足，肝氣條達，肝主疏泄功能得以發揮作用，使胞宮藏瀉有度，則月經如常。首診方中菟絲子歸肝、脾、腎三經，能助陽益精，不燥不膩為君藥，且能平補肝、腎、脾三臟，平衡陰陽；枸杞、山萸肉、熟地能益精養血，生地、女貞子、墨旱蓮、白芍相須配伍增強滋補肝腎、養血之功效為臣藥；雞血藤、牛膝、路路通活血調經通絡為佐藥，其中雞血藤即能補血又能活血，牛膝能補肝腎又能活血通經，引血下行。玫瑰花疏肝解郁、行氣化瘀，甘草調和諸藥，為使藥。組方全意在于滋補肝腎，養血活血。其特點：滋補精血而不壅滯，活血通經而不傷精血，使精血充足，下注沖任二脈，胞宮精血滿則能正常溢瀉。藥后效起，二診時經將盡，氣血耗傷之時，側重補脾益腎、調肝。黨參、黃芪、山藥、白術、佛手補脾益氣，健脾則血生而運；柴胡、玫瑰花、白芍疏肝養肝，血旺則藏于肝，體現了肝與脾的關系即疏泄與運化，藏血與生血的關系。補骨脂、女貞子、墨旱蓮補腎之陰陽，陰陽合則病愈也。

4 小結

綜上所述，導師認為月經病的產生，“肝失疏泄”是其關鍵。“疏、調、養”三法貫穿于月經病的治療中，跟師一年余，得窺堂奧，見證其療效。導師的學術思想承受于葉天士“女子以肝為先天”的學術成就，以肝為中心，重視臟腑辨證，強調肝、脾、腎在月經病中的相互作用［9］。“疏肝，調肝，養肝”三法確定了導師在治療月經病的基本治則。肝血充沛，肝體不燥，則疏泄有度，若肝血不足，肝氣有余則易于橫逆致變。“疏、調、養”是中醫治療學動靜觀的一種體現，通過臨床研究觀察，導師用藥上以調肝養血為法的自擬方藥療效明顯［10］，導師還強調治療中注意疏泄中不忘柔養，柔養不忘疏泄，養肝還需參以益腎，因肝腎同源，精血互生，肝陰受損日久勢必損及腎陰，在養肝血時最好肝腎同調同補。經一年余的跟師學習受益匪淺，學生嘗試應用“三法”診治數例月經過少患者，收到較好療效。

參考文獻：

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（收稿日期：2022-09-19）