某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露調(diào)查分析及預防對策

高丹

摘要：目的 分析中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露的危險因素，為防控措施提供依據(jù)降低職業(yè)暴露的發(fā)生。

方法 對2019年１月-2021年12月3年133名血源性職業(yè)暴露醫(yī)務人員的信息資料進行匯總、統(tǒng)計分析。

結(jié)果 職業(yè)暴露的主要高發(fā)人群是學員和護士，分別占59.4％、20.3%；年齡在26歲以下人員占57.1%；工作年限在3年以內(nèi)的人員占63.9％；暴露地點主要在病房和治療室分別占59.4％、35.3%；病區(qū)以推拿科和康復科病區(qū)為主；暴露源以四項陰性為主占77.4％；暴露類型主要是針刺傷占90.2％其中針灸針、靜脈穿刺針為針刺傷高危環(huán)節(jié)，分別占44.4％、26.2%；暴露后局部規(guī)范處理為100％，及時上報率99.2%。

結(jié)論 建立健全職業(yè)防護安全教育體系和人力資源的配備是降低中醫(yī)醫(yī)院職業(yè)暴露風險的重要手段。醫(yī)學院校應開設職業(yè)防護教育課程，對在校生進行系統(tǒng)地職業(yè)安全防護及暴露后應急處理相關(guān)內(nèi)容的學習；加強院科兩級重點人群、重點科室的職業(yè)安全教育和帶教；配足臨床醫(yī)護技工作人員，特別是要配足護士；制定規(guī)范的應急報告處置流程；規(guī)范中醫(yī)針刺類、注射和輸液、拔針、醫(yī)療廢物處置等操作規(guī)程；正確使用個人防護用品，落實標準預防措施；有效預防職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)醫(yī)院；血源性；職業(yè)暴露；危險因素；預防對策

中圖分類號：R826.3

文獻標志碼：B

文章編號：1007-2349（2023）07-0001-03

血源性病原體職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在工作過程中，意外被血源性傳染病患者的血液、體液污染了黏膜或破損的皮膚或被含有病原體的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染或引發(fā)某種疾病潛在危險的情況。醫(yī)療機構(gòu)為血源性傳播疾病患者高度集中的場所，醫(yī)務人員已成為血源性傳染病暴露的高危人群［1］。為了進一步了解某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露的危險因素，采取科學有效的預防措施，現(xiàn)對某中醫(yī)醫(yī)院2019年1月—2021年12月3年期間的133名血源性職業(yè)暴露醫(yī)務人員的信息資料進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源 某中醫(yī)醫(yī)院兩個院區(qū)開放床位1253張，在崗職工1590人，選取其中一個院區(qū)，設有推拿科、康復科、急診科（含ICU）、骨科、外科、肛腸科、疼痛科、婦科、耳鼻喉科、眼科、中醫(yī)藥健康服務中心、治未病中心、內(nèi)科、風濕科、腦病科、腫瘤科、麻醉科、口腔科、胃腸鏡室、檢驗科等共計23個臨床醫(yī)技科室。2019年1月—2021年12月上報至醫(yī)院感染管理辦公室的職業(yè)暴露情況登記表。

1.2 方法 采取回顧性調(diào)查，對133名發(fā)生職業(yè)暴露的職業(yè)類別、年齡、工齡、暴露類型、暴露地點、暴露源、發(fā)生暴露后處理包括局部是否規(guī)范處置及是否及時上報、處理、跟蹤監(jiān)測等情況進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 暴露人員職業(yè)類別、工齡及年齡分布情況 暴露人群的職業(yè)主要為學員79人共占59.4％（規(guī)培生34人、實習護士21人、實習醫(yī)生11人、見習護士4人、進修醫(yī)生4人、實習技師3人、進修護士2人）；其次是在職護士27人占20.3%。在暴露人群中，工齡≤3年85人占63.9％，工齡>3年48人占36.1％。年齡≤26歲76人占57.1％，年齡27～30歲28人占21.1％，年齡>30歲29人占21.8％。見表1。

2.2 職業(yè)暴露類型 針刺傷120例占90.2％；黏膜暴露9例占6.8％；其他4例占3％。見表2。

2.3 職業(yè)暴露發(fā)生的科室及發(fā)生的地點 暴露發(fā)生的科室以推拿、康復病區(qū)為主分別為23例占17.3％、22例占16.5％；急診科（含ICU）20例占15％；婦科耳鼻喉科眼科病區(qū)18例占13.5％；骨科外科病區(qū)14例占10.5％。暴露發(fā)生地點主要在病房有79例占59.4％，其次為綜合治療室47例占35.3％。見表3。

2.4 暴露源情況 暴露源以人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體等四項陰性為主，共103例占77.4％；四項不明11例占8.3％；乙型肝炎病毒12例占9％；丙型肝炎病毒2例占1.5％；梅毒螺旋體5例占3.8％。見表4。

2.5 暴露后局部處理情況 120名針刺傷職業(yè)暴露者，均能立即自行或在本院醫(yī)護人員指導下，對傷口由近心端向遠心端進行輕輕擠壓、同時用洗手液在流動水下沖洗后用乙醇或碘伏消毒；9名黏膜暴露者均立即對暴露黏膜進行了流動水下徹底沖洗；其它4名暴露者也立即進行了相應的皂液流動水下沖洗后用乙醇或碘伏消毒等局部規(guī)范處理；局部處理正確率100%。

2.6 暴露后上報和處置情況 132名暴露者均能通過電話或企業(yè)微信報告科室負責人和感控辦，并在感控辦工作人員指導下按照“本院醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急報告處置流程進行處置”。

2.7 暴露后處理和跟蹤監(jiān)測情況 12名乙型肝炎暴露者查乙型肝炎二對半抗體（+），其中5名抗體數(shù)值較低者，給予注射乙型肝炎免疫球蛋白。 11名四項不明暴露者，10名查乙型肝炎二對半抗體（+），其中3名抗體數(shù)值較低者，給予注射乙型肝炎免疫球蛋白；１名乙型肝炎二對半抗體（-）者給予采取主動免疫和被動免疫；11名暴露者經(jīng)HIV感染專家評估，感染風險低無需預防性用藥。5名梅毒暴露者每周注射芐星青霉素1次，連續(xù)注射３周預防性用藥。２名丙型肝炎暴露者，定期檢測丙型肝炎病毒抗體。以上30名暴露者經(jīng)按規(guī)范定期抽血監(jiān)測跟蹤隨訪，無暴露后血源性病原體感染發(fā)生。

3 討論

3.1 醫(yī)務人員職業(yè)暴露特點

3.1.1 職業(yè)暴露高發(fā)人群 結(jié)果顯示學員、護士、年齡<26歲、工作年限≤3年，是職業(yè)暴露的高發(fā)人群，并且年齡和工作年限都與血源性職業(yè)暴露呈負相關(guān)，結(jié)果一致［2］。由于目前我國大多數(shù)醫(yī)學院校尚未設立針對醫(yī)學生職業(yè)防護的課程［3］；另一方面學員處于從學校走向社會的過渡時期，缺乏相應的職業(yè)防護知識和經(jīng)驗，操作技能不嫻熟，自我防護意識薄弱，加之部分帶教老師“放手又放眼”未及時指導提醒，學員違反操作規(guī)程所致。臨床醫(yī)務人員工作繁忙，特別是護士人力資源不足，減員將會增加近50%的針刺傷害［4］。低年資醫(yī)務人員因工作年限短、工作經(jīng)驗不足、又承擔著較多的醫(yī)療工作任務，頻繁接觸暴露源，對職業(yè)防護意識不足，與相關(guān)研究結(jié)果一致［5-6］。導致職業(yè)暴露的發(fā)生率較高。

3.1.2 職業(yè)暴露類型 主要為針刺傷，刺傷環(huán)節(jié)中針灸針扎針、拔針過程中導致的職業(yè)暴露發(fā)生次數(shù)最多占44.4%。其次，靜脈輸液穿刺、拔針也是造成針刺傷的主要環(huán)節(jié)占26.2%。另外，雙手回套針帽造成針刺傷占9%。注射針頭刺傷占8.3%。因此，規(guī)范中醫(yī)針刺類技術(shù)和輸液、注射、拔針、回套針帽等操作規(guī)程，禁止違規(guī)操作，落實標準預防措施是預防血源性職業(yè)暴露的關(guān)鍵。

3.1.3 職業(yè)暴露發(fā)生的科室和地點 以中醫(yī)院收治病種、廣泛運用中醫(yī)針刺類技術(shù)開展中醫(yī)特色治療和急危重癥穿刺插管操作居多的推拿、康復、急診（含ICU）病區(qū)為主。其次為婦科耳鼻喉科眼科病區(qū)、骨科外科病區(qū)、風濕科疼痛科病區(qū)。暴露發(fā)生地點主要在病房和綜合治療室，是亟待整改和培訓的場所［6］。

3.1.4 日常管理效果 根據(jù)暴露后局部能規(guī)范處理、及時上報和處置、跟蹤監(jiān)測等結(jié)果，說明醫(yī)院日常職業(yè)暴露管理和培訓工作做的較好到位。

3.2 預防對策

3.2.1 高校開設職業(yè)防護課程 由于我國在職業(yè)防護教育的實施上，存在間歇期［7］。迄今為止，我國對職業(yè)防護課程的研究還處于摸索階段，大部分院校未開設職業(yè)防護相關(guān)課程，也無相應的專業(yè)教材［8］?，F(xiàn)階段，我國護生職業(yè)防護知識大多來源于護理學課程中某些章節(jié)的學習或是專題講座，教學內(nèi)容零星散亂，缺乏系統(tǒng)性和完整性，理論與實踐脫節(jié)［9］。 任曉冉等［8］的研究顯示，64.2%～78.0%的護生所在院校未進行職業(yè)防護相關(guān)教育。而國外研究報道，護生在第一學年便開始學習職業(yè)安全防護及暴露后應急處理的相關(guān)內(nèi)容［10-11］。從以上數(shù)據(jù)可見我國醫(yī)學生普遍存在職業(yè)防護教育不足，職業(yè)防護知識薄弱現(xiàn)象。職業(yè)防護教育是降低職業(yè)暴露的重要措施［12］，醫(yī)學院校應開設職業(yè)防護課程并納入必修課程，以醫(yī)教融合的思路開設職業(yè)防護課程，以最貼近臨床的視角構(gòu)建課程，使教學與臨床無縫對接，促使學生掌握臨床真實情景中的職業(yè)防護方法［9］。實習前還應在模擬實驗室進行培訓、考試合格方能進入醫(yī)院開始臨床實習。通過醫(yī)學院校學生在校職業(yè)防護教育，可強化防護意識，促進防護行為的養(yǎng)成，有效提高醫(yī)學生職業(yè)防護知識和技能水平，降低醫(yī)學生在臨床實踐中職業(yè)暴露的風險。

3.2.2 加強教育培訓和帶教 醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務人員是職業(yè)暴露的高危人群，尤其是學員、新進員工、臨床護士、工齡≤3年的人員是職業(yè)暴露的高發(fā)人群，也是職業(yè)防護教育培訓的重點人群。應建立多部門、多層次的院科二級培訓模式和重視科室?guī)Ы坦ぷ?。院級培訓：由醫(yī)院感染管理辦公室負責全院員工和學員、新進員工崗前培訓及外包公司負責人的培訓；護理部負責實習護士、見習護士崗前培訓和臨床護士的強化培訓；后勤負責工勤人員培訓，外包公司負責保潔員、保安人員培訓。科級培訓和帶教：由各科室?guī)Ы汤蠋熀透锌蒯t(yī)生（護士）負責，對每批新進學員、新進員工進行?？坡殬I(yè)安全防護培訓，帶教中老師強調(diào)與科室相關(guān)的職業(yè)暴露風險及職業(yè)防護措施，并在日常診療護理工作中不斷提醒、督促、提高學員的自我防護意識；對科室開展的新業(yè)務有可能發(fā)生職業(yè)暴露的情況，應給予全科人員提醒并針對性地進行培訓。培訓形式采用PPT講座和現(xiàn)場演示，每年至少開展一次全員《本院醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急報告處置流程》和職業(yè)安全操作規(guī)程及相關(guān)預防措施等的培訓，要求人人知曉應急報告處置流程、了解職業(yè)暴露潛在危害、掌握并自覺遵守安全操作規(guī)程。每年開展院、科二級職業(yè)暴露演練。從而提高醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識和技能水平。

3.2.3 合理配置人力資源 合理增加醫(yī)務人員特別是護士的人員配置，讓醫(yī)務人員有充足時間完成操作，避免長期超負荷工作和緊張的工作氛圍，避免醫(yī)務人員在身心疲憊的情況下精力不集中導致忙中誤傷。

3.2.4 加強防范管理 感控辦按照國家職業(yè)衛(wèi)生標準《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》結(jié)合本院實際制定《本院醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急報告處置流程》，發(fā)放到各工作場所，要求人人知曉掌握，使職業(yè)暴露者能在最短的時間內(nèi)得到科學、合理、有效的預防用藥，避免感染血源性疾病的危害。做到凡是有職業(yè)暴露感控辦必了解暴露過程、給予人文關(guān)懷、上門服務、指導處置、登記建檔。針對血源性職業(yè)暴露的關(guān)鍵高危環(huán)節(jié)規(guī)范中醫(yī)針刺類、靜脈輸液、注射、拔針等安全操作規(guī)程，禁止不推治療車不配齊診療用具就到病人床旁做治療、拔針等操作。定期到各工作場所督查、指導防護工作，針對職業(yè)暴露發(fā)生和處置及后續(xù)跟蹤監(jiān)測隨訪工作中存在的問題，及時與發(fā)生科室溝通、共同分析、采取行之有效的措施進行持續(xù)改進或培訓，營造安全的氛圍。

3.2.5 落實標準預防措施 結(jié)合醫(yī)院實際規(guī)范病房和綜合治療室布局，合理安置病人，使用適宜的個人防護用品，遵守操作規(guī)程，規(guī)范利器盒的高度和放置位置，正確處置醫(yī)療廢物，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.2.6 預防接種 所有臨床醫(yī)技醫(yī)務人員和學員及保潔員、保安人員都應接種乙型肝炎病毒疫苗，定期監(jiān)測乙型肝炎二對半抗體數(shù)值情況，酌情給予加強接種疫苗。

醫(yī)院是病人聚集、疾病傳播高風險的公共場所，血源性職業(yè)暴露是可防可控的，醫(yī)務人員應“讓標準成為習慣，讓習慣符合標準”的理念貫穿到日常工作的各個環(huán)節(jié)中，科學預防職業(yè)暴露，有效預防和控制職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員安全，更好地為患者服務。

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（收稿日期：2022-11-01）