“糖友”身上兩處腫，快去查腎莫耽誤

陳志達

專家介紹

馬坤嶺? 浙江大學醫學院附屬第二醫院腎臟內科主任，主任醫師、教授、博士研究生導師。中國藥理學會腎臟藥理專委會常務委員，中國病理生理學會腎臟病理生理專委會委員，中國生物化學與分子生物學會脂質與脂蛋白專業委員會委員，中華醫學會腎臟病專科分會第 10 屆青年委員。國家自然科學基金通訊評議專家，教育部學位論文評審專家，科技部項目評審專家。擅長各種原發性及繼發性急、慢性腎炎，急進性腎炎，急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病干細胞治療，難治性腎病綜合征，狼瘡性腎炎、血管炎相關性腎炎，難治性高血壓，高尿酸血癥、痛風，腎萎縮，電解質紊亂，血液透析患者頑固性高血壓、頑固性低血壓，腎性貧血，腎性骨病等疾病診治，對腎臟病危重病、疑難病救治有豐富經驗及獨到見解。

門診時間：周一上午，周三全天（解放路院區），周四下午（濱江院區）

司機張師傅（化名）得糖尿病已經七八年了，平時口服降糖藥物，血糖控制得還不錯。近半年，他總是反反復復出現腿腳腫的情況，起初張師傅也沒有太在意，平時睡一覺，第二天就好了，想想以為是自己職業的原因，平時坐得多，腿腳血液循環不暢。但最近這半個月，張師傅覺得腿腳腫的程度加重了，穿襪子、穿鞋都覺得費勁，眼皮子也開始腫了，就急急忙忙來醫院就診。

張師傅腿部腫，按壓后有明顯壓痕。根據癥狀，張師傅被分診至腎臟內科，于是他找到了浙江大學醫學院附屬第二醫院腎臟內科馬坤嶺主任醫師。馬主任為患者完善了血液和尿液檢查，發現患者存在大量蛋白尿，于是安排張師傅住院做腎臟穿刺活檢。結果出來后，原因終于找到了，張師傅患有糖尿病引起的腎病綜合征。

張師傅很納悶，明明血糖控制得還不錯，為什么還會出現嚴重的蛋白尿和水腫，居然還嚴重到要住院穿刺才能搞清楚原因？

什么是糖尿病腎病

糖尿病腎病是指由糖尿病導致的慢性腎臟病，是糖尿病患者最重要的微血管并發癥，糖尿病腎病在我國的發病率呈上升趨勢，已成為引起腎衰竭的首位病因。由于糖尿病腎病存在復雜的代謝紊亂，一旦發展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病治療更加棘手，且缺少特效藥物。因此早期篩查、及時防治對于延緩糖尿病腎病來說意義重大。

糖尿病腎病早期信號要留意

糖尿病腎病早期表現不明顯，容易被忽視?；颊咴谌粘Ｉ钪幸⒁庥^察自身癥狀，早發現、早診治。通常，糖尿病腎病早期有以下信號：

1. 尿中泡沫增多? 一般提示微量白蛋白尿增加，是早期腎損傷的標志。正常的尿液應該是透明的、淡黃色的，喝水多的時候，顏色會偏淺。值得注意的是，正常人和非腎病患者的尿液中也可能出現泡沫，但一般可以迅速消散，如果尿液中的泡沫明顯增多且持續時間較長，可能是糖尿病腎病發生的征兆。

2. 夜尿增多? 腎小管病變也可發生在糖尿病腎病中，主要表現為夜尿增多、尿比重下降。正常情況下，成人白天排尿4—6次，夜間0—1次，若夜尿超過3次，須警惕糖尿病腎病發生的可能。

3. 眼瞼或下肢水腫? 早期糖尿病腎病一般不會出現水腫，病情發展到一定程度，由于蛋白丟失過多或者排水障礙，可能導致眼瞼或者下肢水腫。

4. 視物模糊? 糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變同屬于糖尿病微血管并發癥，具有高度的相關性。糖友如果出現視物模糊，除了警惕糖尿病視網膜病變，還要注意糖尿病腎病發生的可能。

提升早期篩查是防治糖尿病腎病的關鍵

1型糖尿病一般5年后可發生糖尿病腎病，而2型糖尿病相對比較隱匿，部分患者診斷即可伴有糖尿病腎病。因此，此類人群應定期進行篩查。

大部分情況下，糖尿病腎病的篩查主要是尿液化驗和抽血檢查腎功能。尿液檢查是腎臟疾病篩查的重要窗口，簡單方便、出結果快?；颊咔f不能因為當時沒有小便或者怕麻煩而放棄檢查。

篩查時重點關注尿液檢查：尿白蛋白與肌酐比值，還有抽血檢查。抽血檢查主要包含肌酐、尿素氮、腎小球濾過率（eGFR）檢查。其他腎臟相關指標，如胱抑素C、β2-微球蛋白、ɑ1-微球蛋白、視黃醇結合蛋白等，以及彩色多普勒超聲，也是腎臟疾病篩查的有效補充。

出現什么情況要進行腎活檢

當糖尿病腎病患者出現腎功能受損，或在隨訪的過程中出現以下情況，就一定要去腎臟內科門診評估是否需要做腎臟穿刺活檢：① 尿蛋白迅速增加，且出現顏面部水腫或者雙下肢水腫；② 血肌酐短時間升高明顯，腎小球濾過率（eGFR）出現下降；③ 尿液有活動性尿沉渣，比如尿紅細胞、白細胞或者管型；④ 糖尿病病程時間短，沒有合并糖尿病視網膜病變。

得了糖尿病腎病該怎么治

糖尿病腎病是糖脂代謝紊亂造成的腎臟損傷，因此在治療上既要針對糖尿病本身治療，又要兼顧腎臟功能受損的情況針對性用藥。對于糖尿病腎病患者，除了戒煙、積極運動、控制體重等生活方式的改善，還需要更加嚴格地控制血糖、血壓、血脂。如果患者出現水腫、低蛋白血癥、大量蛋白尿的情況，即繼發性腎病綜合征，還需要評估患者的抗凝治療和利尿治療。

如果患者已經出現血肌酐升高，處于慢性腎臟病的階段，還可以采用優質低蛋白飲食聯合酮酸治療。目前臨床上也出現了一些具有腎臟保護的藥物，可以幫助患者更好地控制蛋白尿，延緩腎臟疾病的進展，比如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）、非奈利酮等。

如果患者的病情已發展至終末期腎衰竭，那么除了積極防治腎衰竭引起的并發癥，還需要考慮腎臟替代治療（比如血液透析、腹膜透析、腎臟移植等）。

（編輯? ? 王? ? 幸）