基于“六八為足”術理芻議開闔六氣針法在痛性糖尿病足病治療中的運用

劉 寧,田 毅,向麗萍,劉 文,CHOO Chee Le(馬來西亞),王凱軍

(1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院,湖南 長沙 410005;2.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410017;3.寶雞市中醫醫院,陜西 寶雞 721001)

痛性糖尿病足病是糖尿病周圍神經病變常見的、最痛苦的并發癥之一,其主要可表現為對稱性雙側肢體遠端疼痛,多見于下肢,其痛感具有針刺樣、燒灼樣、電擊樣、撕裂樣疼痛、靜息痛等形式,疼痛可導致患者運動能力下降或喪失、失眠,嚴重者可能會導致情感障礙,甚至誘發抑郁[1]。目前,痛性糖尿病足病的藥物治療效果欠佳,是臨床棘手問題之一。針灸推拿等中醫特色療法已被廣泛運用于頑固性神經痛疾病的治療,中醫非藥物治療效果顯著,作為藥物治療的有益補充,具有重大臨床意義。筆者跟師顧植山教授學習開闔六氣針法后,發現其在治療痛性糖尿病足病方面有桴鼓之效,故淺以芻論。

1 痛性糖尿病足病病因病機

痛性糖尿病足病多出現在糖尿病足后期,其病因多樣,且發病機制復雜,包括炎癥因子感染、糖脂代謝異常、微血管損害、生長因子代謝紊亂等,單純的控制血糖并不能有效緩解疼痛,患者生活質量受到嚴重影響[2-3]。2010版《糖尿病周圍神經病變中醫診療規范》將痛性糖尿病足病的中醫病名確立為“消渴痹證”[4]。中醫學中糖尿病周圍神經病變以涼、麻、痿、痛為主要臨床癥狀,主要病機是以氣虛、陰虛、陽虛為本,以瘀血痰濁阻絡為標[5]。清代《王旭高醫案》中“消渴日久,但見手足麻木,肢冷如冰”的描述與缺血性痛性糖尿病足癥狀相似。金曉丹等[6]認為現代消渴痹證尤重濕瘀,臨床治療中應兼顧濕瘀兩方面因素,以散寒除濕、化瘀通絡,濕瘀并治,可提高消渴痹證的臨床療效。仝小林提出痛性糖尿病周圍神經病變在中醫方面總以氣虛血瘀為基本病機,氣血虛弱為本,氣滯血瘀為標,涉及寒入骨髓,表現為陽虛寒凝血瘀[7]。吳深濤認為寒毒是痛性糖尿病周圍神經病變的重要病理因素,其基本病機在于寒蘊成毒、凝滯氣血、衰敗元陽[8]。徐榮娟認為消渴病初期,以陰虛燥熱者多見,如病程日久后期必傷陽氣,五臟之傷,窮必及腎,元氣漸衰,腎陽不足漸趨明顯,氣運無力,陽虛生寒,血脈不溫,以致瘀血痰濁痹阻經脈[9]。魏萱等[10]認為糖尿病周圍神經病變具有畏寒怕冷,肢末冷痛,得溫痛減,遇寒痛增,下肢為著,入夜更甚的臨床特征;舌質暗淡或有瘀點,苔白滑,脈沉緊均屬陽虛寒凝血瘀的脈證。綜上所述,痛性糖尿病足病中醫病因病機多以陽虛、氣虛、陰虛為本,以血瘀、痰濁、寒凝、濕熱為標。

2 “六八為足”術數理論溯源

數術,亦作“術數”,“數”指氣數,“術”指方法,是古代一專門之學,被廣泛運用到古代天文、建筑、醫學、歷法、堪輿中。中醫學在歷史的發展長河中吸收了中華傳統哲學文化思想以及其他學科理論體系,尤其是作為方法論的術數學,中醫學理論的構建充分運用了術數學?！饵S帝內經》開篇便有“法于陰陽,和于術數”之說。筆者認同現代中醫學者對《內經》所說“術數”的詮釋,其指的應是術數之學,而“法于陰陽,和于術數”則應指取法于天地陰陽變化之道、合應術數之學以用于醫學[11]。術數思想在中醫學的產生以及發展過程中發揮了推動作用是毋庸置疑的,是中醫文化的獨特表現,筆者認為是一種樸素的學科交叉形式。王洪弘研究發現,理論術數化是《黃帝內經》理論體系構建的基本方式之一,《黃帝內經》中術數相關內容涉及人的身體、疾病、診療等多個方面;具有以天地為法紀,以“數”為媒介,以推演為目的等基本特點;其形成有充分的物質基礎與思想基礎,并受到同時期術數之學與政治背景的影響[12]。洛書是中國古代具有陰陽五行構建及變化的時空象數圖,“六八為足”是中醫時空醫學洛書九宮醫理在人體部位的術理演繹,“六八為足”并非洛書直接記載,而是北周數學家甄鸞注《數術記遺》時,根據洛書將九宮釋為“二四為肩,六八為足,左三右七,戴九履一,五居中央”,與后天八卦相合,在序數的基礎上既可以代表方位,也可以基于易學對符合的事物與現象進行闡釋[13]。在《黃帝內經太素》[14]的九宮八風圖里右、左二足的位置對應著洛書六、八的位置,結合龍砂顧氏對三陰三陽開闔樞的釋意,亦對應著陽明、太陽(圖1)。吳新民等[15]認為《靈樞·九宮八風》具有特殊的藏象學內涵,九宮起源于洛書,八風起源于四風和八卦,把時間、空間、人體、氣象要素緊密結合在一起,其用表格的形式清晰闡釋《靈樞·九針論》上述四個元素的內在聯系。右、左足的方位為西北、東北,時間對應立冬與立春,與洛書六、八的空間、時間內涵一致。洛書中六、八的黑點內涵著陰陽學說中陽弱陰盛的意象,“六八為足”從術數理論詮釋了“頭為陽,足為陰”的人體部位陰陽屬性。

圖1 六八為足示意圖

3 顧氏三陰三陽太極時相圖對“六八為足”術理的演繹與發揮

顧氏三陰三陽太極時相圖由龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授創新性繪制,其將顧氏陰陽開闔樞圖與洛書疊加在一起形成了三陰三陽太極時相圖(圖2)。顧氏陰陽太極圖是以告成二十四節氣晷影變化圖以及《黃帝內經·陰陽離合論》為構圖思維而成,告成二十四節氣晷影變化圖精準描繪了一年之中太陽影子長度的變化,所以古人根據實測影長繪出的太極陰陽魚圖是科學的,簡而言之,其是一張用數據繪測的陰陽動態變化圖,彰顯了中醫學太極圖自然科學屬性。在此基礎上,顧植山教授創新性將《內經》三陰三陽開闔樞的理論標識于其上,用圖文形式生動地將陰陽開闔樞動態變化賦予了時相。顧氏陰陽開闔樞圖與洛書的疊加從術數思維強化了陰陽的時間感和空間感,顧氏陰陽太極圖對洛書作出了非常合理的解釋,兩圖相得益彰。河圖、洛書二圖表達陰陽的示義都是以白點代表陽,黑點代表陰,奇數為陽,偶數為陰。孫明祎等[16]在傳承顧植山教授學術思想中闡述在洛書中一是最小的陽數,位于陽氣生發之初正北冬至點;九是最大的陽數,位于陽氣最鼎盛的位置正南夏至點;三在左,表達陽氣的生發,由三到九由弱轉強,七在右,由七到一表達陽氣由盛轉衰;陰數同樣表達了陰氣的盛衰變化,二是最小的陰數,位于陰氣始出的位置,八是最大的陰數,位于陰最盛的位置。洛書與三陰三陽太極圖相合,就更加清晰地呈現出洛書陰陽消長變化的內涵。所以洛書中的數字表達的是陰陽的相態,是數字化的太極圖,是古人用簡單的數字和方位呈現給后人亙古不變的陰陽變化的自然之律。筆者認為顧植山教授之所以能將三者既嚴謹又創造性地結合在一起,其根本原因是三者都是古人對天地間陰陽動態變化的科學表達,精準描述了陰陽的規律性,有著高度統一的內涵。洛書用數字空間形式,告成二十四節氣晷影變化圖用時間形式,《內經》用的是文字形式,將三者糅合為一圖,能充分表達陰陽的時空動態變化性與規律性,也更能更直觀幫助理解五運六氣思維,顧氏三陰三陽太極時相圖將陰陽的運動規律與時空規律化繁為簡,我們運用此圖將人體部位的空間規律性以及經、象屬性進行分析并運用于臨床,往往可收到出乎意料的療效。龍砂弟子臨床上綜合患者的運氣信息、病史、癥狀和體征,納入顧氏太極開闔樞時相圖的模型,或用三因司天運氣方,或用頭針、腹臍針、八卦、洛書、地支刺法,或是針刺配合運氣方,從而建立針藥相合的臨證診療模式,多獲驗效[17-19]。筆者認為“六八為足”術理不是膚淺的位置對應問題,而是有著深刻的陰陽內涵。六、八點位置對應著人體的右、左二足。六八術理特征是“陰強陽弱”。此二點代表著雙足在人體為陰位,是陽氣最弱的部位,雙足離心最遠,如周圍循環不盈,雙足不榮首當其沖;從時象看,六、八之間的弧段在時間軸指的是每年的立冬到來年的立春,為一年之中陰強陽弱時間,也是每年最冷的冬季,此時雙足最易受寒;從六、八術理論足的體用關系應是“體陰用陽”,故雙足有喜暖惡冷的生理特性,故不論是在六八術理特征的時間維度(冬季)還是空間維度(北方,以北半球為準)里,足病的防治當以保暖為要點。從藏象看,六、八點應陽明、太陽二經,其中間樞少陰,取象思維可重視脾胃、肺、腎臟腑功能在臨床中的運用。

圖2 顧氏三陰三陽太極時相圖

4 開闔六氣針法

開闔六氣針法是顧植山教授團隊王凱軍老師立“以微針通經脈,調氣血,營衛逆順出入之會,易用難忘,為之經紀”的初心,根據五運六氣三陰三陽開闔樞理論研創的一種新的針刺方法,受“天人相應”以及各類針灸流派頭穴以及頭皮針學說的啟發,開闔六氣針法初期先以頭部為針刺部位,隨后在臨床運用中守“人身處處皆太極”觀點,逐漸擴展到可針刺全身;其主要特點是在全身隨處根據三陰三陽開闔樞分六經,并根據所取得的病象,在相應的六經進行針刺的一種治療方法。首次基于開闔樞理論提出了雙開(太陽、太陰)、雙樞(少陽、少陰)、雙闔(厥陰、陽明)理念。醫患體位:依據“圣人南面而立”的理論,醫患均面南而立是最理想體位,患者無論面向何方,只要醫者面向患者施術區域以醫者為主體遵循左升右降,且腹為陰背為陽原則即可。取經方法:以頭部為例,以百會穴為中心,其對應太極時相圖中心位置,頭部區域對應相應六經,取經多少根據醫者所觀察到的象態決定,根據主要象態和次要象態,針2～3經。取經精準者可取主要象態經,同時取其一體兩面相對的那條經,即雙開、雙闔或雙樞。針刺手法:面向患者針刺區域,左手拇指按于百會穴下方,其余四指端正患者頭部,始終順時針平刺即橫刺、沿皮刺,呈15°左右或沿皮以更小的角度刺入。針具選擇:一般選用一次性無菌包裝毫針,建議在粗細25～38號(0.32～0.38 mm)和長短1～2寸(25～50 mm)型號中,根據醫者的指力選擇。引經針取經方法:通過中心點指向醫者著重取得的主要象態所在的經。在洛書中中心為五,藏象為中央土,土樞四象,故從中心點行引經針。

5 臨床運用要點

筆者在臨床上將開闔六氣針法運用于痛性糖尿病足止痛治療均效果明顯,遵循以下運用發揮要點:①根據中醫望、聞、問、切診收集信息,以用于精準取象。望、聞、切診基本同常規辨證。問診除十問歌外還注重患者出生年月與發病時間,結合臨床病情對收集的時間信息用五運六氣思維進行演繹推理,這是五運六氣思維重視“司人-司天-司病”的體現。如痛性糖尿病足病灶在左足,患者出生年月推演出太陽寒水的相關信息,又見舌淡紫苔白膩脈沉細之寒濕象,則可以果斷取經頭部洛書八點位置(多對應左足),刺激太陽經對應的八點以開升陽氣。②靈活運用好雙開、雙闔、雙樞的取象方法,當臨床取到的象態稍多,主象態精準度把握不夠時,一定要多維思考,區分好主要象態與次要象態,可取完主要象態那條經絡后,行雙經針,或多取一條次象態的經絡。③進針點的選擇也是影響針刺效果的重要因素之一,可先對頭皮進行觸診,頭皮對應點如果有凹陷或壓痛感明顯或異常感明顯則可能是感應較強的進針點,其次針感不強時還可以在同經上行加強針。④痛性糖尿病足是較為頑固性疼痛,可再頭部取經完后輔助阿是穴,或是經驗性足部止痛穴都能增加止痛效應。

6 小 結

數學是研究數量、結構、變化、空間以及信息等概念的一門學科。筆者認為洛書是古代數學的形式表達。洛書是《易·系辭》中的“大衍之數”,其數學內涵為加法的進位規則集,具有深厚科學內涵的文明成果,八卦與河圖是中華文明文字和數學的雙源頭,洛書的出現標志著文明發展走出了原始狀態,八卦與河圖、洛書承載了中華文明最為艱難的起源過程[20]。“天人相應”的整體觀念是中醫學的特點。筆者認為人類生活于自然界之中,自然之律必然會直接或間接影響人體,人體的正常生理表現或病理異常反應都是自然規律在人這個生物體上折射出來的象。在我國較早的醫籍《黃帝內經·素問》“七篇大論”中所闡述的“五運六氣”就是研究解釋天氣、氣候變化規律與人體臟腑疾病關系的學說[21]。《內經》中的數有天地之數、記生化之數和易之數,用以說明天地之道、人體陰陽變化,推測氣象變化對疾病與地理方位的影響等,研究象數源起及其與《內經》的關系,對深刻理解《內經》思維方法、建立中醫象數理論體系、指導臨床實踐均具有重要意義[22]。六氣開闔針法是龍砂學派重要的特色診療技術之一,其重視運用五運六氣思維,五運六氣是《內經》中的重要內容,是古人研究天地對人的生命活動影響為構架的中醫理論,是天人合一思想的重要體現[23]。運氣學說主要針對氣象周期性變化對各項生命活動產生的影響進行探究,認為六氣和五運氣化偏性變化對人體先天胎孕稟賦以及后天體質均會產生一定影響[24]。人先天的稟賦不僅源于父母的先天之精,同時又與出生之時的天地之氣、陰陽、五行密切相關,人出生時間與當時所對應的運氣亦是不可忽略的重要因素,是構成體質參數的重要時空要素,對于不同系統的疾病會顯示出程度不同的易感性[25]。龍砂弟子臨床多以顧氏三陰三陽太極時相圖為基礎指導,以取象為臨床抓手,發揮開闔六氣針法在各種疾病診療中的運用。發揮好開闔六氣針法觀象是必備技能,取象思辨是核心環節,在五運六氣思維指導下,熟諳三陰三陽開闔樞規律,精準識別主、次象態后,再針刺相應的經,可獲良效。筆者在臨床治療痛性糖尿病足病時以“六八為足”經驗選針陽明、太陽二經常獲效浮鼓,偶效欠佳時在頭針基礎上再加阿是穴或取象經絡的相關穴位亦能增幅止痛。經臨床實踐,筆者體會從術數的視角來詮釋演繹中醫,是中醫激濁揚清的必經之路,亦是中醫學研究領域的重要提契。