應用《傷寒論》辨治強直性脊柱炎的體會及探討

【摘 要】 結合臨床實踐，研讀學習《傷寒論》相關條文和治法、方劑，總結探討《傷寒論》治療強直性脊柱炎的治法、方劑和思路。研究發現，應用《傷寒論》經方如桂枝加葛根湯、葛根湯、小柴胡湯、附子湯等及針灸治療強直性脊柱炎可取得良好效果，可以為強直性脊柱炎的中醫治療提供新思路，值得進一步研究和挖掘。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；傷寒論；張仲景；經方；針灸；辨證論治；中醫藥

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸關節慢性炎癥為主的全身性疾病。其特點為幾乎全部累及骶髂關節，特征性病理改變為肌腱、韌帶附著點炎癥。常見癥狀為腰背僵硬或疼痛，活動后可以緩解；晚期可發生脊柱強直、畸形以致嚴重功能障礙［1］。中醫藥治療AS具有明顯的優勢和特點。近年來，隨著中醫對本病的研究不斷深入，中醫藥治療AS取得了很大進展。筆者通過認真研讀《傷寒論》，學習相關條文和方劑，研究總結應用《傷寒論》治療AS，結合臨床實踐，取得較好的效果。

1 《傷寒論》對AS的認識

AS根據臨床表現當屬中醫學“腎痹”“骨痹”“脊痹”“腰痛”等范疇。早在《素問·痹論》中就有“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，形象地描述本病的晚期癥狀。中醫學認為，AS多由正氣不足，感受外邪，氣血瘀滯而致，不外“虛邪瘀”［2］。

《傷寒論》并無專門論述AS，但是根據相關條文，也有與AS臨床表現相似的條文。如“頭汗出，背強”“頭項強痛”“項背強幾幾”“頸項強”“背微惡寒”“背惡寒”“病從腰以下必重而痹”“兩脅拘急”等，多與AS的臨床表現相似。根據其病機，可指導臨床。如《傷寒論》第1條曰：

“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”頭項強痛為AS病程中常出現的臨床癥狀。太陽經脈循行于頭項部，太陽經脈受邪，經氣不利，則在其循行部位上，出現肌肉痙攣，筋脈拘急的現象，故見頭項強痛［3］。頭項強痛，乃沿太陽經脈循行部位出現強痛，為風寒外束，太陽經脈受邪，經氣運行受阻［4］。清·吳謙《醫宗金鑒》注曰：“頭項強痛、惡寒，表病證也。太陽經脈上額交巔，入絡腦，還出別下項，連風府，故邪客其經，必令頭項強痛也。”其他條文出現AS的表現，也有各自不同的病機。

2 應用《傷寒論》治療AS

2.1 桂枝加葛根湯 出自《傷寒論》第14條，其曰：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！北緱l中“項背強幾幾”的項背是太陽經脈循行部位，出現突出的拘急不能自如俯仰，為風寒外束，經氣不舒，阻滯津液不能敷布，致太陽經脈失于濡養［4］。太陽病本有頭項強痛，今不但項強，而且連及背部，出現項背強幾幾，后項部連及后背緊固拘牽不柔和。這與太陽病頭項強痛相比較，經氣不利的病變范圍更大，可知其邪氣重點客于太陽經脈，致使經氣不暢，氣血失和，津液受阻，經脈拘攣所致?！胺春钩鰫猴L”，是本證辨證關鍵。一般而言，經脈拘急者，多為寒邪傷經所致，這是因為寒主收引，容易導致經氣不利的緣故。如此則全身應表現為無汗惡風寒。而本證卻見汗出，故曰“反”。由汗出惡風可知本證屬太陽中風，兼風邪侵襲太陽經脈，而致經氣不利。故治以桂枝湯，解肌祛風，調和營衛，加葛根升津液，舒經脈，驅除經脈中的邪氣，這就是桂枝加葛根湯［5］。胡蔭奇［6］認為，桂枝加葛根湯調和營衛，內外兼治，并升督脈陽氣與中焦脾胃之清陽，又可疏通氣血、緩急止痛，尤其適用于風濕病臨床。對于AS急性期，可選桂枝加葛根湯為基礎祛風通絡，解肌舒經以緩解急性癥狀。桂枝加葛根湯能夠較好地減輕AS患者的疼痛、晨僵以及活動受限等癥狀，是對該頑疾有一定治療效果的中藥方劑［7］。

2.2 葛根湯 出自《傷寒論》第31條，其曰：“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之?！北緱l中“項背強幾幾”出現的病機也為風寒外束，經氣不舒，阻滯津液不能敷布，致太陽經脈失于濡

養［4］。太陽病見項背拘急不柔和，為邪氣在經，太陽經氣不利的表現。無汗惡風寒，為太陽傷寒表實證的特征，故本證屬寒邪在經，經氣不利。因此，治以葛根湯發汗散寒，疏通經脈［5］。AS以緩慢發展的脊背僵硬、疼痛、強直、駝背等為特征，上述病變部位與足太陽膀胱經循行路線密切相關，病機為外邪客于足太陽，經氣不利，筋骨失養，故脊背攣急而痛，久之血行滯澀、痰瘀互結，故項背強直。無論寒熱偏頗、病程長短，治療應以調暢太陽經氣、緩急止痛、活血通絡為法，可用葛根湯等治療［8］。

2.3 小柴胡湯 出自《傷寒論》第37條，但涉及AS的表現“頸項強”者有第98條和99條。其中98條中的“頸項強”是表猶未解所致，此時治法應以溫中散寒祛濕為主。強調不可妄用小柴胡湯［4］?！秱摗返?9條曰：“傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！北緱l論傷寒四五日，身熱惡風，為太陽表邪未罷；手足溫而渴，是陽明里熱漸熾；脅下滿，為少陽受邪，經氣不利。足太陽之脈循頭下項行身之后，足陽明之脈從口旁下人迎行身之前，足少陽之脈從耳下缺盆行身之側，可見項為太陽經所過的部位，頸為少陽經和陽明經所過的部位。因此，頸項強則為三陽經脈受邪，經氣不利的表現。脖子兩側為頸，后則為項。頸強屬少陽，項強屬太陽，脅下滿為少陽柴胡證，手足溫而渴屬陽明，此三陽并病［3］。本條雖三陽證同見，但太陽之邪已微，陽明里熱未盛，加之少陽有汗吐下三禁，故治從少陽，以小柴胡湯為主治方。使樞機得運，上下宣通，內外暢達，則三陽之邪均可解除［5］。對于AS的頸項強痛為三陽同病者，治從少陽，可用小柴胡湯治療。小柴胡湯或配伍他藥治療AS可取得良好效果［9］。

2.4 附子湯 出自《傷寒論》第304條，其曰：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”本條病機是陽虛寒濕，“口中和”指口中不苦、不燥、不渴，表明里無邪熱。背為督脈循行部位，陽虛而寒濕凝滯，督脈先受影響，故背惡寒。本條可與305條互為補充。方用附子湯溫陽通經，散寒除濕以治痹痛。在服附子湯的同時，還可兼用灸法，可灸大椎、關元、氣海等穴位。灸法與湯藥并進，可以增強療效［4］。對于風寒濕邪駐留背部和腰腿所導致的AS，腎虛寒凝是本病發生的根本原因，治療當溫經散寒，祛風除濕，扶正固本，活血通絡，可用附子湯加味［10］。有報道應用附子湯加減方聯合西藥治療寒濕痹阻型AS患者，可更好地控制脊柱疼痛等癥狀，抑制疾病的活動，提高臨床效果［11］。

2.5 桂枝去桂加茯苓白術湯 出自《傷寒論》第28條，其曰：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”本條的“頭項強痛”是由于水邪郁遏太陽經脈，太陽經氣不利所致［3］。頭項強痛、翕翕發熱，很似太陽表證，但用桂枝湯后其證仍在，則非表證；心下滿微痛，很似里證，但下后其證仍在，則非里證。從小便不利可知內有水停。從張仲景用茯苓、白術兩個健脾利水藥可知，證屬脾虛水停。水停體內，水邪阻遏太陽經氣，太陽陽氣被郁，則可見頭項強痛，翕翕發熱和無汗；水邪凝結中焦，則見心下滿微痛；水邪干擾膀胱氣化，則見小便不利。故治以桂枝去桂加茯苓白術湯健脾利水化飲［5］。對于AS由脾虛水停、水邪阻遏太陽經腑之氣所致頭項強痛的患者，可以應用本方治療。

2.6 白虎加人參湯 出自《傷寒論》第26條，但涉及AS相關表現“背微惡寒”者，只有《傷寒論》第169條，其曰：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！北緱l背微惡寒病機為陽明里熱太盛，汗出肌疏，津氣兩傷，氣不固表，不勝風襲所致，既非太陽表寒，也非少陰里虛。證屬胃熱彌漫，津氣兩傷，故用白虎加人參湯辛寒清熱，益氣生津［5］。對于AS濕熱痹阻、氣津兩傷的患者可以選用治療。

2.7 大陷胸丸 出自《傷寒論》第131條，其曰：“結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”本條首言結胸，又見“項亦強，如柔痙狀”，可知證屬水熱互結，而且病位偏上。水熱互結，津液不布，致使項部經脈氣血失和，肌肉筋脈失濡，則見項背拘急不柔和；里熱逼迫津液外越，則見汗出，因而與柔痙相似。治療當用瀉熱逐水開結的方法，用大陷胸丸峻藥緩攻，待水熱得除，津液通達，水精四布，氣血和調，筋脈得到濡養，項部自會柔和，故曰“下之則和”［5］。如AS項背強急如柔痙狀，水飲郁結劇甚所致，而成結胸證水多痛輕者，可用大陷胸丸治療。

2.8 針刺治療 《傷寒論》除了方藥治療外，還有針刺治療。如太陽少陽并病證，出自第142條和171條。第142條曰：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或弦冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗?！薄秱摗返?71條曰：“太陽、少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之?！鄙蟽蓷l均為太陽少陽并病證，有頭項強痛或弦冒（眩）的太陽表證，也有時如結胸，心下痞硬的少陽證表現，故治療既不能發汗，也不能攻下，而用針刺。針刺大椎、肺俞、肝俞，可獲痊愈。對于AS出現頭項強痛，并有心下硬等太少并病者，可針刺大椎、肺俞、肝俞治療。

3 病案舉例

患者，男，29歲，2022年8月22日初診。患者近半年左髖關節間斷疼痛不適，未予治療，近1個月頸項不適，背部僵硬涼痛，夜間疼痛影響睡眠，怕風怕冷、汗出，脈弦細，舌淡紅，苔薄黃。檢查：紅細胞沉降率1 mm·h-1，類風濕因子15.25 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”29.63 IU·mL-1，C反應蛋白3.57 mg·L-1，HLA-B27陽性，白細胞計數4.76×109·L-1，紅細胞計數5.53×1012·L-1，血紅蛋白156 g·L-1，血小板計數204×109·L-1。DR片示：①雙側骶髂關節炎右側Ⅱ級，左側Ⅲ級；②胸椎未見明顯異常。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：脊痹（肝腎虧虛證）。處方：粉葛12 g、桂枝9 g、白芍9 g、炙甘草6 g、生姜9 g、大棗9 g。7劑，每日1劑，水煎服400 mL，早、晚分服。中成藥：骨痹舒片、瘀痹平片每次各8片，每日3次，口服。

2022年8月27日二診，患者癥狀減輕，頸項不適消失，晨起背部僵硬涼痛緩解，夜間疼痛已不明顯，但勞累或久坐后腰酸。囑其繼服中成藥骨痹舒片、瘀痹平片鞏固治療。

按語：本案為AS患者，頸項不適，背部僵痛，汗出惡風惡寒，符合桂枝加葛根湯證表現。故以葛根為主藥，進行解肌及緩解筋脈拘急，尤其解項背強急；再加桂枝湯溫陽通絡。其中桂枝、生姜辛溫散寒為主，伍以大棗、甘草純甘之品，益胃氣而滋津液，增強榮衛之氣；白芍微寒而斂，既可制桂枝、生姜的辛散，又助大棗、甘草的滋津。全方共奏溫陽散寒、解肌通絡之功效。故服上藥頸項背部癥狀解除，隨后中成藥繼服補肝腎、壯筋骨、活血通絡以固本善后。

4 小 結

張仲景《傷寒論》中所論述的風濕病內容篇幅不多，而AS的相關證治內容更少。近來應用《傷寒論》治療各種疾病的研究越來越多，對經方治療AS的相關研究也有零星報道，但多是一方一藥的研究，多不系統。筆者認真研讀學習《傷寒論》相關條文和治法、方劑，結合臨床實踐，總結探討《傷寒論》治療AS的治法、方劑和思路。《傷寒論》與AS表現相關條文12條，方劑7首（含灸法），針刺2條。主要表現多為“頭項強痛”“頸項強”“頸背強幾幾”“背惡寒”等，大多為受邪后表證的體現。在臨床實踐中，根據其表現應用相應經方如桂枝加葛根湯、葛根湯、小柴胡湯、附子湯等和針灸治療AS，可取得良好效果。因此，學習應用《傷寒論》辨治AS，可以提高療效，為AS的中醫治療提供新思路，值得進一步研究和挖掘。

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收稿日期：2023-04-10；修回日期：2023-05-15