強直性脊柱炎伴發葡萄膜炎的中醫研究進展

叢熙賢 于靜 金明秀

【摘 要】 葡萄膜炎是強直性脊柱炎最常見的關節外表現，中醫藥治療強直性脊柱炎伴發葡萄膜炎優勢明顯，各醫家對本病病因病機的認識及辨證論治見解頗多，觀點不一。中醫古籍中并無強直性脊柱炎伴發葡萄膜炎的病名，多將2種疾病分開論述。現代醫家從因虛致病、因實致病、虛實同病等方面論述強直性脊柱炎伴發葡萄膜炎的病因病機。中醫治療方面，應遵循急則治其標、緩則治其本，辨證論治、隨癥加減的原則；自擬方藥，常驗之有效。未病先防、既病防變、瘥后防復的“治未病”思想也體現在病程的各個階段，防治結合，為臨床提供更好的診療方案。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；葡萄膜炎；治未?。谎芯窟M展；綜述

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性自身免疫性疾病，屬于中軸型脊柱關節炎（axial spondyloarthritis，axSpA），除脊柱、骶髂關節及外周關節受累外，還可出現關節外表現，其中以眼部病變最為常見，約20%～30%的AS患者會伴發葡萄膜炎［1］。葡萄膜炎是一種病因復雜的眼內炎性疾病，AS相關的葡萄膜炎以急性前葡萄膜炎為主，臨床表現為突發眼痛、眼紅、畏光、視力模糊等，若不及時治療可導致失明，嚴重影響患者的身心健康［2-3］。

AS伴發葡萄膜炎的發病機制目前尚不清楚，但多認為兩者均與遺傳、感染和自身免疫等因素有關［4］。西醫學對AS伴發葡萄膜炎多采用藥物治療，如局部或全身應用糖皮質激素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）受體拮抗劑、柳氮磺吡啶等［5］，但口服藥物不良反應較多，部分患者無法耐受。中醫藥具有“未病先防、既病防變、瘥后防復”的治未病理念，對AS伴發葡萄膜炎的預防、治療和防止復發有獨特的優勢。本文從AS伴發葡萄膜炎的病名、病因病機、辨證論治等方面進行綜述，以期為延緩AS的進展及預防其并發癥提供更多臨床思路。

1 中醫學對AS伴發葡萄膜炎的認識

中醫古籍中并無AS伴發葡萄膜炎的病名，多將2種疾病分開論述。

1.1 AS AS的癥狀早在《黃帝內經·素問》中便有記載：“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖?！薄澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”因而有“脊強”“腰痛”“腎痹”等病名，還有以體征命名的“龜背風”“竹節風”等?，F代醫家曾將AS歸為“尪痹”腎虛督寒證探討，但隨著對AS認識的深入，逐漸將其與類風濕關節炎分開論治，直到2000年，當代醫家焦樹德提出，《黃帝內經》所載的“大僂”與AS的臨床表現相似，因此以“大僂”作為AS的中醫病名。

1.2 葡萄膜炎 葡萄膜結構復雜，葡萄膜炎的臨床表現復雜多樣，目前并無統一的中醫名稱，在我國古代，尚不能觀察到眼內細致的病變情況，只能根據其不同臨床表現形容此病，如“瞳神緊小”“瞳神干缺”“云霧移睛”“視瞻昏渺”等，現代中醫眼科學教科書中將葡萄膜炎歸為“瞳神緊小、瞳神干缺”探討。

2 AS伴發葡萄膜炎的中醫病因病機

現代醫家普遍認為，AS的病因病機是以正氣虧虛為本，風、寒、濕、熱等實邪乘虛入侵，阻滯筋骨、氣血，生痰成瘀，復而致病［6］。AS伴發葡萄膜炎作為AS的眼部并發癥，其病機雖與AS密切相關，但又不完全等同。

2.1 因虛致病 朱俊嶺［7］總結閻小萍治療AS伴發葡萄膜炎的經驗，認為本病屬大僂邪及肝肺證，腎督虧虛是發病的根本，腎陰虧虛是發病的中心環節，因“肝腎同源”“金水相生”致使肝肺陰虛，肝開竅于目，肺在五輪學說中屬氣輪，對應白睛，虛火上炎擾及目竅，則可見雙目白睛紅赤、紅絲。婁玉鈐［8］認為，肝血不足，或腎虛水不涵木，使筋脈、目竅失于濡潤是本病發病的原因。何世東［9］基于朱丹溪《相火論》“肝腎共寄相火”理論，從AS的病理表現出發，認為肌腱端、附著點屬筋，筋病日久內傳于肝，繼而引發目、骨的病變。

2.2 因實致病 孔維萍［10］總結閻小萍循經辨證AS的經驗，認為伴見目赤而痛是由肝火肺熱所致。孟凡超等［11］認為，前葡萄膜炎是因肝膽郁熱，或外邪侵襲，使濕熱互結，向上擾及瞳神而發病。向圣錦等［12］認為，肝膽濕熱內蘊是人類白細胞抗原B27（HLA-B27）相關性葡萄膜炎的病因之一。黃麗分［13］通過觀察HLA-B27陽性前葡萄膜炎患者治療前后外周血中急性時相蛋白和抗心磷脂抗體水平的變化，認為“血瘀”也是可能的致病因素之一。

2.3 虛實同病 秦松林等［14］認為，腎陰虧虛，水少木枯，使目失濡養，或濕熱之邪上炎，都可發為本病。錢先［15］認為，AS中期病邪深入，壅滯氣血，此時易出現眼部兼夾證。田石琦［16］認為，AS伴發葡萄膜炎發病的內因責之于肝腎，臨床上可見風熱上犯、肝經濕熱、陰虛夾熱等證型，因此陰虛生熱，感受風熱、濕熱邪氣都可發為本病。鄒鶯英等［17］認為，HLA-B27相關性葡萄膜炎屬本虛標實之證，本虛為腎精虧損，陰虛無以制陽，使肝熱內生，標實為風、熱、濕等外邪，內外合邪發為本病。徐曉涵等［18］認為，AS患者反復發作眼炎是因肝腎精虧，不能濡養雙目，同時風熱侵襲肝經，循經上擾所致。

3 AS伴發葡萄膜炎的中醫治療

3.1 急則治其標，緩則治其本 孔炳華等［19］認為，AS伴發葡萄膜炎分急性活動期和慢性緩解期，急性活動期治宜清瀉肝膽、清熱解毒，以板藍根、龍膽、菊花、石膏、柴胡、夏枯草、車前子、赤芍為基本方隨癥加減；慢性緩解期治宜滋補肝腎、養陰清熱通絡，以生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、川芎、桑寄生、牛膝、當歸為基本方隨癥加減，聯合西藥眼部局部治療，效果較好。張健等［20］認為，AS伴發葡萄膜炎活動期應以祛風散寒、除濕通絡為主，方以薏苡仁湯加減；緩解期則以補腎壯督為主，輔以蠲痹通絡，以丸劑控制病情，鞏固療效。何路等［21］總結王為蘭治療AS的學術思想，認為AS急性期應予調和營衛法與清熱解毒法治療，后期在清除余邪的基礎上，應加強補腎治療。周東海等［22］認為，AS急性起病多以少陽實熱為主，因此治療上可在運脾祛濕的基礎上加谷精草、密蒙花、菊花，甚或合入黃芩湯清解少陽；慢性患者多兼肝腎陰虛，可加枸杞子、菊花等養陰明目。紀偉［23］認為，AS合并葡萄膜炎或虹膜炎時，應以治療眼部病變為主，輔以通利關節，基于“五輪學說”提出“清肝泄肺，涼血解毒，淡滲利濕”的治療大法，用藥時應配合選用涼血通經之品通利關節，避免辛燥之品加重病情。

3.2 辨證論治，隨癥加減 方利等［24］通過總結劉健治療AS并發目赤的經驗，將本病歸為風濕夾熱證、濕熱壅盛證、陰虛火旺證、腎虛血瘀證4個證型，其中風濕夾熱證治宜祛風除濕清熱，予羌活勝濕湯合二妙散加味加減；濕熱壅盛證治宜清熱利濕、通絡止痛，予當歸拈痛湯合白虎湯加減；陰虛火旺證治宜滋陰降火、養肝明目，予知柏地黃丸合清骨散加減；腎虛血瘀證治宜補腎強督、活血通絡，予身痛逐瘀湯合六味地黃丸加減。朱定耀等［25］將AS伴發葡萄膜炎分為4個證型辨證施治，配合藥物熨敷中醫特色治療，取得了良好的療效，其中肝經風熱證，治宜祛風清熱，予新制柴連湯加減；肝膽火熾證，治宜清瀉肝膽，予龍膽瀉肝湯加減；風濕夾熱證，治宜祛風除濕清熱，予抑陽酒連散加減；虛火上炎證，治則滋陰降火，予知柏地黃丸加減。高媛等［26］從“肝腎同源”論治AS伴發葡萄膜炎，并提出3種治法辨證用藥，其中肝火上炎、腎陰虧虛型，治宜清肝瀉火、壯督強脊，并適當配伍滋養肝陰之品；肝郁化火、瘀血內生型，治宜疏肝泄濁、清熱止血，藥用行氣疏肝、利水泄濁，配伍清熱解毒、涼血止血之品；肝腎陰虧、虛火上炎型，治宜補益肝腎、滋陰降火，予滋陰補腎柔肝之藥，加上清熱瀉火之品。馮興華［27］認為，AS可分為肝經實熱和肝陰不足、虛火上炎2個證型，肝經實熱者藥用龍膽瀉肝湯化裁以清肝經實火，并佐以疏風藥，取“火郁發之”之意；肝腎陰虧、虛火上炎者藥用杞菊地黃丸化裁以“滋水涵木”。

3.3 自擬方藥，驗之有效 孟凡超等［11］以清肝泄熱，補肺養陰明目為治法，在抑陽酒連散和補肺湯的基礎上加減化裁，創立清肝補肺組方，配合眼部局部用藥、雷公藤多苷片口服，總有效率為90%，并發現清肝補肺組方聯合雷公藤多苷片可降低紅細胞沉降率（ESR）、TNF-α水平，調節免疫。田石琦［16］以羌活、獨活、牛膝、續斷、杜仲、防風、桑寄生、青風藤、黃芪為自擬強脊方，隨癥加減，聯合眼藥水、滴眼液治療AS伴發葡萄膜炎患者，患眼痊愈率為64.28%，患眼總有效率為94.87%。滕克禹［28］以祛風清熱、解除目竅邪毒立法，自擬強直葡萄膜炎方，聯合滴眼液局部治療，患者眼部癥狀好轉，ESR、C反應蛋白（CRP）水平恢復正常，腰骶部疼痛減輕。于兆秀等［29］針對AS伴發前葡萄膜炎擬協定方1號、協定方2號，分別治以補益肝腎、清熱通絡，清熱利濕、解毒通絡，聯合柳氮磺吡啶口服，眼部局部外用藥物，顯效率為40%，總有效率為92%。

3.4 其他療法 孫雅君［30］應用核桃殼眼鏡灸聯合清利益腎明目方治療AS伴發前葡萄膜炎濕熱夾虛證患者，配合AS常規治療及滴眼液局部治療，發現其療效顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀，降低ESR、CRP水平，縮短病程。苑維［31］應用清開靈注射液靜脈滴注以清瀉火熱、清肝明目，配合局部熱敷，散瞳，滴眼液治療，也取得了較好的療效。

4 “治未病”在AS伴發葡萄膜炎防治中的應用

《素問·四氣調神大論篇》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！薄爸挝床　彼枷胧侵嗅t重視疾病防治的體現。AS和葡萄膜炎都是高致殘性疾病，“治未病”思想應體現在病程的各個階段。

4.1 未病先防 研究表明，AS具有一定的遺傳性，遺傳風險度高達90%，葡萄膜炎與脊柱關節炎家族史獨立相關［32-33］?！吨T病源候論·腰痛不得俯仰候》云：“腎主腰腳……有貫腎絡于腰脊者。勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也?！盇S的發病以腎虛為本，先天之精稟授于父母，若家族有AS病史，不但應注意培補后天之精，避免勞倦內傷，還應注意外感邪氣的侵襲。1984年美國風濕病學會（ACR）修訂的紐約標準提出了可能的AS標準，如存在影像學的骶髂關節炎，但臨床癥狀不明顯，應注意早期干預，中醫藥可以通過多種途徑治療骶髂關節炎，臨床效果較好［34-35］。

4.2 既病防變 對于已經確診AS的患者，不但應盡早治療，防止疾病進一步進展導致不可逆的駝背、脊柱強直的發生，還應預防并發葡萄膜炎。高媛等［26］認為，從肝腎入手治療可在一定程度上預防AS合并葡萄膜炎的發生。姜小涵等［36］調查研究發現，HLA-B27陽性葡萄膜炎患者中濕熱質較多，因此，濕熱質的AS患者應更加注意用眼健康。施杞［37］在治療AS時加入清熱解毒、益腎明目的藥物，如枸杞子、密蒙花、白花蛇舌草、土茯苓等，可防治其并發癥?！锻馀_秘要》言：“瞳子漸漸細小如簪腳，甚則小如針，視尚有光，早治可以挽住，復故則難?！比舭榘l葡萄膜炎，也應盡早于眼科進行專業治療，以防止視力受損、失明等。

4.3 瘥后防復 對于AS臨床癥狀緩解、葡萄膜炎痊愈的患者，應注意防止疾病的復發。孫文娜［38］通過研究隨訪發現，以補腎強督清熱方治療AS伴發葡萄膜炎腎虛濕熱證患者，可在很大程度上減少其復發。西醫學治療脊柱關節炎相關的葡萄膜炎多以局部或全身應用糖皮質激素為主［39］，但是局部應用激素并不能從根本上改善病情，全身應用激素也存在一定的不良反應，且有“反跳現象”。鄒鶯英等［17］通過隨機對照研究發現，用眼炎康顆粒治療HLA-B27相關性葡萄膜炎緩解期患者，不僅可以減輕長期應用激素的不良反應，還可以減少因停用激素引起的復發。

5 小 結

隨著對AS和葡萄膜炎研究的深入，西醫學對其治療愈發精準、有效，但存在一定的不良反應，中醫對AS及葡萄膜炎的治療方法多種多樣且行之有效，可早期干預并延緩疾病的進展。但目前中醫對AS伴發葡萄膜炎病因病機的認識尚未統一，中醫藥治療AS伴發葡萄膜炎的機制尚不明確，應從“治未病”的角度出發，防治結合，為臨床提供更好的診療方案。

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收稿日期：2023-03-11；修回日期：2023-04-26