醫(yī)保支付改革背景下公立醫(yī)院績(jī)效策略研究

權(quán)威

［摘 要］醫(yī)保支付制度的改革變化對(duì)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位、效益增長(zhǎng)及績(jī)效分配等都提出了更高的要求。在公立醫(yī)院實(shí)際管理過程中，隨著績(jī)效考核工作不斷推進(jìn)，暴露出的矛盾也越來越明顯，公立醫(yī)院績(jī)效改革已經(jīng)刻不容緩。醫(yī)保支付改革對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理造成深遠(yuǎn)的影響，導(dǎo)致醫(yī)院收入增長(zhǎng)緩慢，成本持續(xù)剛性增長(zhǎng)，運(yùn)行壓力不斷增大。面對(duì)新的壓力，公立醫(yī)院需要結(jié)合實(shí)際情況充分分析內(nèi)外環(huán)境，積極應(yīng)對(duì)改革新形勢(shì)。本文對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理與醫(yī)保支付改革的關(guān)系進(jìn)行簡(jiǎn)單梳理，闡述在改革背景下，醫(yī)院績(jī)效管理的重要性，并對(duì)實(shí)際績(jī)效管理過程中的問題做出總結(jié)，提出對(duì)應(yīng)的優(yōu)化策略，期望能夠?yàn)楣⑨t(yī)院提高績(jī)效管理水平提供借鑒。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)保支付改革；公立醫(yī)院；績(jī)效管理

［中圖分類號(hào)］R-01文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

自從在公立醫(yī)院中運(yùn)用績(jī)效管理以來，越來越多的問題逐漸凸顯，部分醫(yī)院盡管能夠按照要求開展績(jī)效管理工作，但并沒有了解到績(jī)效考核的真正意義，因而在具體實(shí)施過程中不僅沒有發(fā)揮績(jī)效考核的作用，反而給醫(yī)院帶來負(fù)面的影響，不利于醫(yī)院的正常管理和運(yùn)營(yíng)。醫(yī)保支付改革，從按照項(xiàng)目后付費(fèi)轉(zhuǎn)型為按照病種組預(yù)付費(fèi)，在這種情況下，要求公立醫(yī)院同時(shí)關(guān)注收入、成本、效率及質(zhì)量等多方面因素，推進(jìn)精細(xì)化管理，從而保障公立醫(yī)院在滿足社會(huì)效益的同時(shí)獲得更高的經(jīng)濟(jì)效益。因此，績(jī)效管理也應(yīng)當(dāng)結(jié)合新要求不斷進(jìn)行優(yōu)化。

1 醫(yī)保支付改革與醫(yī)院績(jī)效管理的聯(lián)系

隨著醫(yī)保支付制度的改革，尤其是DRG、DIP付費(fèi)方式的不斷推進(jìn)，新的支付方式正覆蓋全國(guó)所有地區(qū)，醫(yī)保支付方式改革對(duì)于公立醫(yī)院的引導(dǎo)作用將得到全面發(fā)揮。醫(yī)保支付制度的改革促使公立醫(yī)院對(duì)自身的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，有效控制醫(yī)療成本，杜絕不合理的醫(yī)保基金支出。在“同病同價(jià)”的要求下，保障醫(yī)院收治病患更加合理，引導(dǎo)患者合理有序地就醫(yī)，促使醫(yī)療資源得到合理配置，推進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)行管理改革。醫(yī)保支付方式的改革引導(dǎo)公立醫(yī)院從粗放式經(jīng)營(yíng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理，推動(dòng)公立醫(yī)院強(qiáng)化對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量及運(yùn)營(yíng)績(jī)效的監(jiān)督，加強(qiáng)費(fèi)用管理及服務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，從而提升公立醫(yī)院的運(yùn)行效益［1］。公立醫(yī)院必須通過對(duì)業(yè)績(jī)分配做出適當(dāng)調(diào)節(jié)，從而與個(gè)人、科室和公立醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)相適應(yīng)，并在業(yè)績(jī)的影響下保持機(jī)構(gòu)整體協(xié)調(diào)。醫(yī)院績(jī)效分配能夠促使員工明確科室和個(gè)人的績(jī)效評(píng)價(jià)，以及工作中的優(yōu)勢(shì)和不足，使其不斷改進(jìn)自身的工作方式，提高服務(wù)質(zhì)量。

2 醫(yī)保支付改革背景下公立醫(yī)院績(jī)效管理的重要性

2.1 推動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)

醫(yī)保支付改革背景下，公立醫(yī)院績(jī)效改革有著重要作用。在實(shí)際發(fā)展過程中，醫(yī)院存在公益化和企業(yè)化相矛盾的情況，績(jī)效管理的改革目標(biāo)主要是助力公立醫(yī)院走出當(dāng)前的困境。公立醫(yī)院在戰(zhàn)略目標(biāo)制定過程中不僅要兼顧公益性，還要重視醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行逐項(xiàng)分解，融入績(jī)效管理當(dāng)中，使其在績(jī)效管理中更加精細(xì)化，通過加強(qiáng)績(jī)效管理順利推動(dòng)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.2 提高醫(yī)院管理能力

在醫(yī)保支付改革背景下，要求醫(yī)院管理層更加注重醫(yī)院管理，通過對(duì)績(jī)效管理成果進(jìn)行分析，能夠全面提升醫(yī)院的決策能力，助推醫(yī)院管理運(yùn)行體制不斷完善。同時(shí)，加強(qiáng)績(jī)效管理能夠促使員工正確認(rèn)識(shí)自身的工作價(jià)值，在價(jià)值影響下不斷提高自身的工作質(zhì)量。加強(qiáng)績(jī)效管理能夠提高員工的歸屬感和使命感，為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展創(chuàng)造更大的價(jià)值。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)院團(tuán)隊(duì)凝聚力

績(jī)效管理在公立醫(yī)院管理過程中是一種非常重要的管理手段，通過實(shí)施績(jī)效管理能夠弘揚(yáng)醫(yī)院文化，不斷強(qiáng)化醫(yī)院的文化建設(shè)。在績(jī)效管理作用下，醫(yī)院各科室互相競(jìng)爭(zhēng)又相互合作，從而為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展做出貢獻(xiàn)。在醫(yī)院中創(chuàng)建文明公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境能夠有效增強(qiáng)員工的歸屬感，進(jìn)一步改善員工和醫(yī)院之間的關(guān)系，增強(qiáng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的凝聚力，強(qiáng)化醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展［2］。

2.4 創(chuàng)新開展新技術(shù)、新項(xiàng)目、高精尖技術(shù)

醫(yī)保支付改革背景下，國(guó)家在政策上對(duì)開展醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目及高精尖技術(shù)的單位有所傾斜，這極大地激勵(lì)了各醫(yī)療單位積極運(yùn)用新技術(shù)，不斷開發(fā)新業(yè)務(wù)。醫(yī)院在實(shí)際管理過程中應(yīng)當(dāng)積極構(gòu)建專業(yè)的人才隊(duì)伍，確保各項(xiàng)工作有序開展，醫(yī)療技術(shù)得以傳承。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，將診療、手術(shù)、中醫(yī)及護(hù)理等方面的知識(shí)及勞動(dòng)價(jià)值充分發(fā)揮出來，對(duì)自身的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目和學(xué)科不斷進(jìn)行優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展，有效避免行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)和臨床應(yīng)用，從而提高整個(gè)區(qū)域的醫(yī)療水平。深入推進(jìn)DIP付費(fèi)，醫(yī)院加強(qiáng)高精尖技術(shù)創(chuàng)新和研究，能夠幫助患者獲得更高水平的醫(yī)療服務(wù)，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，真正實(shí)現(xiàn)能看病、看得起病，為國(guó)家醫(yī)療發(fā)展提供助力。

3 當(dāng)前公立醫(yī)院績(jī)效管理存在的問題

3.1 績(jī)效管理方法落后

一直以來，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)的重視程度高過內(nèi)部管理。在醫(yī)保支付制度改革后，公立醫(yī)院開始針對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施績(jī)效定量管理。公立醫(yī)院在績(jī)效評(píng)價(jià)過程中不僅要關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)，還需要關(guān)注公益性指標(biāo)。因此，對(duì)于公立醫(yī)院而言，如何構(gòu)建完善科學(xué)的績(jī)效指標(biāo)十分重要。在實(shí)際管理過程中，公立醫(yī)院績(jī)效管理較為落后，無法充分發(fā)揮績(jī)效激勵(lì)作用。

3.2 績(jī)效工資核算分配不合理

公立醫(yī)院中按照崗位職系分為醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、行政及工勤五大類，醫(yī)院的績(jī)效工資是直接根據(jù)職系序列分配到各科室核算的，不能進(jìn)行分配關(guān)系管理，也無法反映各種不同風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值要素，導(dǎo)致劃分存在不合理。公立醫(yī)院中各科室根據(jù)不同崗位、職稱、學(xué)歷、職務(wù)及工作年限等進(jìn)行劃分，較少考慮員工的實(shí)際業(yè)務(wù)能力，因而員工認(rèn)為高職稱才能拿更多的績(jī)效工資，對(duì)于職稱的重視高于對(duì)自身能力的提升。同時(shí)，部分公立醫(yī)院的利益科室與公益科室績(jī)效分配關(guān)系比較失衡［3］。公立醫(yī)院還存在管理者和員工的分配關(guān)系不合理的情況。醫(yī)院管理者是運(yùn)營(yíng)管理的關(guān)鍵，管理者包括院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任，大多數(shù)醫(yī)院在績(jī)效分配過程中主要參考管理崗位系數(shù)，無法制定科學(xué)的分配關(guān)系，多勞多得的理念沒有得到充分發(fā)揮。此外，公立醫(yī)院沒有將臨床科室的難易程度及風(fēng)險(xiǎn)等要素充分考慮進(jìn)去，不僅對(duì)員工積極性造成嚴(yán)重影響，甚至醫(yī)院構(gòu)建優(yōu)秀科室績(jī)效分配方案，也常常因?yàn)槎畏峙洳豢茖W(xué)導(dǎo)致績(jī)效激勵(lì)作用大打折扣。

3.3 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠細(xì)化

大部分公立醫(yī)院在績(jī)效管理推進(jìn)過程中設(shè)置績(jī)效方案目標(biāo)時(shí)過于重視對(duì)歷史數(shù)據(jù)及資料的參考，但實(shí)際上歷史數(shù)據(jù)資料存在比較粗糙的情況，因而設(shè)置目標(biāo)過于籠統(tǒng)。一般情況下，公立醫(yī)院績(jī)效管理工作中的績(jī)效指標(biāo)包括財(cái)務(wù)指標(biāo)、工作量指標(biāo)、客戶方面指標(biāo)及醫(yī)療安全質(zhì)量指標(biāo)等，不同醫(yī)院會(huì)根據(jù)實(shí)際情況制定考核維度，但在目標(biāo)設(shè)定過程中涉及的內(nèi)容較多，當(dāng)前期數(shù)據(jù)出現(xiàn)不完善和準(zhǔn)確性不足的問題時(shí)，都會(huì)造成評(píng)價(jià)指標(biāo)缺少細(xì)化和科學(xué)性。此外，公立醫(yī)院人員都已經(jīng)分好類別，但各類人員中具體崗位和所涵蓋的醫(yī)療技術(shù)水平有所不同，進(jìn)而造成方案存在差異。若是績(jī)效管理體系不完善，容易對(duì)以上情況有所忽略，績(jī)效評(píng)價(jià)方案過于單一，無法對(duì)各部門、各科室及人員進(jìn)行公平評(píng)價(jià)。

3.4 業(yè)財(cái)融合專業(yè)人員較少，綜合素質(zhì)較低

醫(yī)保支付改革背景下，財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變自身的管理思想，在業(yè)財(cái)融合的基礎(chǔ)上不斷提高自身的專業(yè)能力。財(cái)務(wù)人員需要在強(qiáng)化自身專業(yè)能力的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)和技術(shù)的學(xué)習(xí)。現(xiàn)階段，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作基本上都處于核算階段，業(yè)財(cái)融合要求財(cái)務(wù)人員需要具備較強(qiáng)的信息統(tǒng)計(jì)能力及操作能力，要做到對(duì)數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析。但根據(jù)實(shí)際情況來看，當(dāng)前部分財(cái)務(wù)人員對(duì)這種綜合能力還有所欠缺。公立醫(yī)院想要提高財(cái)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)，就必須保障財(cái)務(wù)人員走出財(cái)務(wù)部門，站在財(cái)務(wù)的角度全面了解醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程，理解分析業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)狀況。此外，醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)是由醫(yī)療行為產(chǎn)生的，因此醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員需要提高自身的洞察分析能力，及時(shí)將簡(jiǎn)單數(shù)字轉(zhuǎn)化為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院業(yè)務(wù)的開展提供專業(yè)的財(cái)務(wù)指導(dǎo)。

3.5 績(jī)效評(píng)價(jià)反饋機(jī)制不夠完善

醫(yī)保支付改革背景下，部分公立醫(yī)院依舊存在反饋機(jī)制不完善的情況，導(dǎo)致部分人員認(rèn)為績(jī)效管理機(jī)制的實(shí)施只是為了對(duì)員工進(jìn)行獎(jiǎng)懲，對(duì)醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)有所忽視。一些公立醫(yī)院在年度績(jī)效方案實(shí)施完成后就結(jié)束了相應(yīng)工作，只重視績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果，對(duì)于具體實(shí)施過程中存在的問題并沒有進(jìn)行全面分析和反饋，即便實(shí)施了績(jī)效評(píng)價(jià)，也無法準(zhǔn)確掌握自身工作中存在的問題，更無法提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力。醫(yī)務(wù)人員及績(jī)效管理人員缺乏對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的全面認(rèn)知，存在溝通不足的情況，也沒有及時(shí)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行有效應(yīng)用，最終導(dǎo)致績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用存在不足，無法發(fā)揮績(jī)效管理的約束作用。

4 醫(yī)保支付改革背景下公立醫(yī)院績(jī)效管理優(yōu)化策略

4.1 建立完善的績(jī)效管理體系

首先，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)績(jī)效管理建立績(jī)效管理辦公室，完善績(jī)效管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，并向績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組反饋，采用妥善的處理措施。其次，在績(jī)效管理中對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及科研教學(xué)等方面內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。針對(duì)不同的科室及部門，制定完善的績(jī)效指標(biāo)，幫助醫(yī)院管理人員、科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員等認(rèn)識(shí)到績(jī)效管理中存在的問題，并針對(duì)問題不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善，從而提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。最后，結(jié)合實(shí)際工作職責(zé)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生等級(jí)進(jìn)行劃分，在每個(gè)層級(jí)中設(shè)置不同的指標(biāo)，并采用相同績(jī)效管理措施。公立醫(yī)院在績(jī)效管理過程中應(yīng)當(dāng)將多種方式相結(jié)合進(jìn)行管理，將醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人績(jī)效和具體工作難度、工作強(qiáng)度掛鉤，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況不斷對(duì)績(jī)效管理體系進(jìn)行完善，從制度上確保績(jī)效管理工作全面落實(shí)。

4.2 分序列實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)金分配

公立醫(yī)院在績(jī)效獎(jiǎng)金分配過程中要結(jié)合各職系崗位特點(diǎn)，按照專業(yè)分工將醫(yī)院績(jī)效考核劃分為不同的績(jī)效考核單元，并建立完善的考核指標(biāo)體系，根據(jù)實(shí)際工作強(qiáng)度及承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和資源投入情況進(jìn)行分配。首先，應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)，將其劃分為醫(yī)生序列、病區(qū)護(hù)理序列、行政后勤序列等，針對(duì)不同序列建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、貢獻(xiàn)系數(shù)等，同時(shí)進(jìn)行客觀公正的評(píng)價(jià)并做好排序，為后續(xù)的獎(jiǎng)金公平分配奠定基礎(chǔ)。其次，績(jī)效考核機(jī)制應(yīng)當(dāng)連接起科室分配和二次分配，個(gè)人工作行為應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相一致，充分調(diào)動(dòng)員工的積極性，推進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的順利達(dá)成。最后，應(yīng)當(dāng)對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行指導(dǎo)，使其在二次分配中采用科學(xué)的分配方法，提高科室負(fù)責(zé)人的績(jī)效管理能力，在醫(yī)院引領(lǐng)下推進(jìn)科室績(jī)效管理，提高科室凝聚力。

4.3 保障績(jī)效目標(biāo)及指標(biāo)科學(xué)

首先，公立醫(yī)院在績(jī)效設(shè)定之初，需要同時(shí)考慮到根據(jù)不同手術(shù)類別和在同一個(gè)手術(shù)中難度系數(shù)不同等設(shè)定績(jī)效，通過對(duì)比術(shù)前評(píng)估與實(shí)際手術(shù)情況，得到實(shí)際難度系數(shù)，詳細(xì)記錄手術(shù)情況，從時(shí)間長(zhǎng)短、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量等情況細(xì)化評(píng)估來確定難度系數(shù)。其次，在績(jī)效管理中應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)科學(xué)性，如在獎(jiǎng)金分配系數(shù)設(shè)定中，由于住院部技術(shù)含量相對(duì)門診部較高，因此住院部的績(jī)效應(yīng)當(dāng)稍微高于門診部。最后，行政崗位應(yīng)當(dāng)細(xì)化到具體崗位工作量和工作強(qiáng)度上，通過不斷對(duì)績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，使其更具科學(xué)性。

4.4 培養(yǎng)專職業(yè)財(cái)融合專業(yè)人員

公立醫(yī)院在實(shí)際績(jī)效管理中應(yīng)當(dāng)提高財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。財(cái)務(wù)人員除了需要熟練掌握專業(yè)技能之外，還需要對(duì)其他業(yè)務(wù)有一個(gè)整體的把控。要求財(cái)務(wù)人員積極主動(dòng)地在各科室進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，全面掌握財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)工作之間的關(guān)系。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)財(cái)務(wù)人員定期開展培訓(xùn)工作，使其及時(shí)掌握最新的專業(yè)知識(shí)，做到與時(shí)俱進(jìn)。

4.5 強(qiáng)化績(jī)效評(píng)價(jià)反饋機(jī)制

公立醫(yī)院制定完善的績(jī)效反饋機(jī)制需要在實(shí)際績(jī)效考核完成后，組織各部門負(fù)責(zé)人與員工針對(duì)績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行充分交流，找出績(jī)效指標(biāo)沒有完成的具體原因，并制訂相應(yīng)的解決方案，保障在下一次績(jī)效評(píng)價(jià)中能夠針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行有效改進(jìn)。在具體的交流過程中，績(jī)效考評(píng)人員應(yīng)當(dāng)注重交流溝通的技巧，做到贊揚(yáng)和批評(píng)相結(jié)合，且能夠從事情的本質(zhì)出發(fā)找出問題產(chǎn)生的根本原因，進(jìn)而不斷對(duì)工作進(jìn)行完善。在績(jī)效反饋過程中，績(jī)效考核人員應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，并選擇合適的環(huán)境與被評(píng)價(jià)人展開充分交流。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，越來越多的公立醫(yī)院將RBRVS 和 DRG結(jié)合起來應(yīng)用于實(shí)踐，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療行為及醫(yī)院績(jī)效管理有著深遠(yuǎn)影響。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況對(duì)自身的績(jī)效管理體系進(jìn)行完善，做好績(jī)效獎(jiǎng)金分配管理，確保績(jī)效指標(biāo)科學(xué)合理，促進(jìn)財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)型，完善績(jī)效評(píng)價(jià)反饋，從而及時(shí)通過績(jī)效評(píng)價(jià)找出醫(yī)院工作人員實(shí)際工作中存在的問題，并督促其改進(jìn)。醫(yī)保支付方式改革在提升醫(yī)院醫(yī)療水平和管理質(zhì)量的同時(shí)，也能有效控制費(fèi)用，為患者提供更好的服務(wù)。

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