NLR對晚期食管鱗癌一線免疫治療療效的預測價值

馮曉慧 朱正秋

食管癌(esophageal carcinoma, EC)是國內外較為多見的消化道惡性腫瘤,據《2020全球癌癥統計數據》報道,其發生率和病死率在所有惡性腫瘤中分別位居第7位和第6位[1]。食管癌有兩種主要的組織學亞型,即食管腺癌(esophageal adenocarcinoma, EAC)和食管鱗狀細胞癌(esophagus squamous cell carcinoma, ESCC),全球范圍內超過85%的食管癌病例的病理分型為ESCC[2]。我國是食管癌的高發地區,預計每年新發和死亡病例約占全球1/2,且大部分為鱗癌[3]。早期癥狀隱匿,明確診斷時已達中晚期,治療緩解率低和局部復發率高均是食管癌患者預后不良、生存率低的原因[4]。

近年來,隨著免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICIs)的出現,多項臨床試驗均報道了程序性死亡受體-1/死亡受體配體-1 (programmed death-1/programmed death-ligand 1, PD-1/PD-L1)在晚期ESCC患者中的顯著臨床益處。Kojima等[5]證實了帕博利珠單抗相比于化療可以明顯延長食管癌患者的總生存期(overall survival, OS)。ESCORT-1、CheckMate-648等Ⅲ期臨床試驗的開展,驗證了抗PD-1/PD-L1藥物對食管癌患者有顯著生存獲益[6,7]。KEYNOTE-590、ESCORT-1st等研究,確立了免疫聯合化療在食管癌一線治療中的地位[8,9]。盡管免疫制劑為食管癌提供了新的選擇,但實際僅有部分患者可以從免疫治療中獲得較好的療效獲益[10]。因此,需要探索更多能應用于預測晚期ESCC免疫治療后療效的生物學標志物,以便篩選出經免疫治療能獲得良好療效及生存獲益的人群。

研究表明,營養和炎癥在癌癥進展和預后中起著重要作用[11]。腫瘤微環境,尤其是炎性反應在大部分腫瘤的發生、發展中起到關鍵作用,還影響免疫監測和治療反應[12,13]。近年來,反映全身炎性反應的外周血標志物如中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)已被多項研究證實可以預測接受ICIs治療的多種癌癥患者的預后[14,15]。對采用免疫治療的非小細胞肺癌患者,治療前較高的NLR及NLR的動態變化(dynamic NLR, dNLR)與患者的療效顯著相關[16]。但由于抗PD-1抗體聯合化療治療晚期ESCC被選擇納入一線治療方案時間尚短,目前關于NLR水平與近期療效的相關性的研究較少,且大多數研究只關注基線期NLR,未對一線采用免疫治療聯合化療晚期ESCC的NLR進行縱向評估,未研究NLR在治療過程中的動態變化與近期療效的相關性。因此,本研究旨在探索一線采用免疫聯合化療的晚期ESCC患者NLR及dNLR與近期療效之間的關系,以探究NLR是否為一個可靠、方便、微創的預后指標,可以用于預測晚期ESCC患者一線接受免疫治療聯合化療的近期療效。

資料與方法

1.研究對象:選取2019年9月～2022年5月徐州醫科大學附屬醫院收治的一線接受免疫治療聯合化療的晚期ESCC患者62例進行回顧性研究,其中男性49例,女性13例。在每次治療前,所有患者均進行醫患溝通并簽署相應的知情同意書。納入標準:①經組織學病理確診為鱗癌的Ⅲb～Ⅳ期的食管癌患者,臨床資料記錄完整,實驗室檢查均在徐州醫科大學附屬醫院進行;②一線應用卡瑞利珠單抗免疫治療聯合紫杉醇及鉑類化療,且治療2個周期以上;③有完整的影像學資料,治療期間間隔2個周期于徐州醫科大學附屬醫院復查胸腹部CT或MRI;④預計生存期≥3個月。排除標準:①患有食管癌以外的其他惡性腫瘤、血液或免疫系統疾病;②接受治療前2周內有急性感染、炎癥病史;③臨床及實驗室檢查資料不完整。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會審批通過(倫理學審批號:XYFY-2023-KL207)。

2.臨床資料收集:①一般資料:治療時的年齡、性別、體重指數(body mass index, BMI)、吸煙史、飲酒史等;②腫瘤特征:原發部位、腫瘤分期、復發情況等;③實驗室及影像學檢查:第1周期治療前、第3周期治療前患者的NLR值及胸腹部CT/MRI評估結果。

3.NLR與dNLR計算與分組:NLR=中性粒細胞計數(N)/淋巴細胞計數(L)。將第1周期用藥前所測得的NLR定義為治療前NLR(NLR0),將第3個周期用藥前所測得的NLR定義為治療后NLR(NLR2)。dNLR以第3個周期治療前NLR與第1周期治療前NLR差值的百分比表示,即dNLR(%)=(NLR2-NLR0)×100%。根據受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,計算NLR最佳截斷值,將研究對象分為高NLR組和低NLR組。根據治療2個周期后dNLR水平,將研究對象分為dNLR≥30%組和dNLR<30%組。

4.近期療效評價:所有患者在免疫治療聯合化療前均行CT/MRI評估靶病灶,治療2個周期后復查,以對患者的病情進行影像學評價。根據實體瘤療效評價標準(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST)1.1版進行療效評價,分為完全緩解(complete remission, CR)、部分緩解(partial remission, PR)、疾病穩定(stable disease, SD)和疾病進展(progression of disease, PD)。以疾病控制率(disease control rate, DCR)評價近期療效,DCR(%)=(CR+PR+SD)例數/可評價患者例數×100%。

結 果

1.治療前NLR預測患者近期療效的ROC曲線分析:將62例ESCC患者應用兩個周期免疫治療聯合化療后的近期療效分為疾病進展和無進展兩組。繪制ROC曲線,狀態變量設定為患者的近期療效,檢驗變量設定為第1周期用藥前的NLR。據分析,ROC曲線下面積為0.776(95% CI:0.653～0.872,P=0.002),表明以治療前NLR預測患者近期療效有統計學意義(P<0.05)。NLR最佳截斷值為2.65,其預測敏感度與特異性分別為73.5%和76.9%。根據最佳截斷值分為高NLR組(NLR≥2.65,n=23)和低NLR組(NLR<2.65,n=39),詳見圖1。

圖1 治療前NLR預測ESCC患者近期療效的ROC曲線

2.治療前兩組不同NLR水平的ESCC患者臨床特征比較:高NLR組和低NLR組的ESCC患者性別、吸煙史、飲酒史、原發灶部位、臨床分期、復發或初治人數所占比例使用χ2檢驗或Fisher確切概率法分析顯示,差異均無統計學意義(P均>0.05)。不同NLR水平的ESCC患者的年齡、BMI經獨立樣本t檢驗分析顯示,差異無統計學意義(P>0.05)。高NLR組與低NLR組患者臨床特征比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 治療前不同NLR水平ESCC患者的臨床特征比較

3.不同NLR水平的ESCC患者短期療效分析:不同NLR水平患者療效等級經Mann-WhitneyU檢驗結果顯示,差異有統計學意義(z=-2.901,P=0.004)。低NLR組患者經治療后的DCR為92.3%,高NLR組患者經治療后的DCR為56.5%,兩組患者的DCR經Fisher確切概率法分析顯示,高NLR組患者的DCR明顯低于低NLR組,差異有統計學意義(P=0.002),詳見表2。

表2 不同NLR水平的ESCC患者短期療效比較[n(%)]

4.不同dNLR水平患者療效分析:不同dNLR水平的兩組患者的近期療效經Mann-WhitneyU檢驗分析顯示,差異有統計學意義(z=-2.140,P=0.032)。dNLR<30%組患者的DCR為88.6%,dNLR≥30%組患者的DCR為55.6%,兩組患者的DCR經Fisher確切概率法分析顯示,dNLR≥30%組患者的DCR明顯低于dNLR<30%組,差異有統計學意義(P=0.007),詳見表3。

表3 不同dNLR水平的ESCC患者短期療效比較[n(%)]

結 果

近年來對晚期ESCC患者的多項臨床試驗中,抗PD-1/PD-L1抗體展現了顯著的治療效果,并由于其較好的療效,抗PD-1/PD-L1抗體成為食管鱗癌治療的重要手段之一,在一線療法中被用于治療晚期ESCC。然而目前能夠用于預測食管鱗癌免疫治療聯合化療療效的生物學標志物尚不成熟。有幾種分子和基因組生物學標志物對多種癌癥類型的ICIs具有預測價值,包括PD-L1表達水平、腫瘤突變負荷(tumor mutation burden,TMB)等[17]。然而,以上生物學標志物卻受到腫瘤組織的獲取限制,此外,不同檢驗平臺及評價系統均有不同的陽性臨界值,檢測費用也較高。外周血與原發癌腫之間存在同源性,且操作簡易,可實時、無創、經濟地進行評估,臨床實際應用價值高。腫瘤局部環境包含細胞效應器及炎性介質這兩種重要組成部分,它們參與了惡性細胞的遷移、侵襲和轉移,而NLR是腫瘤免疫微環境的重要組成部分,并在腫瘤相關免疫中發揮作用[18,19]。

應用抗CTLA-4和抗PD-1治療的黑色素瘤和非小細胞肺癌患者基線期NLR>5與無進展生存時間(progression-free survival, PFS)和OS降低相關[20]。一項Meta分析結果顯示,食管癌患者的預處理NLR升高與腫瘤預后不良相關。而在本研究中,在晚期ESCC一線采用免疫治療聯合化療的患者中,根據治療前NLR與患者近期療效繪制ROC曲線,設定2.65作為NLR的截斷值。基線期高NLR組(NLR≥2.65)經治療后DCR為56.5%,低于低NLR組(NLR<2.65)的92.3%,差異有統計學意義(P<0.05),提示基線期高NLR水平與食管癌患者免疫治療聯合化療近期療效不佳相關。

此外,本研究不僅關注基線期NLR,還縱向探索了兩個周期免疫治療聯合化療后dNLR水平與晚期ESCC患者近期療效的關系。dNLR≥30%組患者的DCR為55.6%,明顯低于dNLR<30%組的88.6%,差異有統計學意義(P<0.05),提示dNLR水平與食管癌免疫治療聯合化療的近期療效相關,治療過程中NLR降低往往預示著更佳的近期療效。

本研究仍存在一定的局限性:(1)本研究為單中心研究及回顧性研究,可能存在一定程度的偏倚和混雜因素,還需在更大樣本量的多中心臨床試驗中進一步驗證。(2)由于一線采用免疫治療被寫入晚期ESCC治療指南時間尚短,故臨床上使用該療法的患者隨訪時間均較短,所以本文僅研究了近期療效,未來將繼續隨訪患者的PFS及OS,探究NLR是否與遠期預后相關。(3)外周血參數受許多其他因素的影響,免疫治療聯合化療可能存在骨髓抑制,但本研究選取下一周期給藥前患者的血細胞計數,盡量度過骨髓抑制期。

綜上所述,基線期較低的NLR水平及治療兩個周期后NLR水平的降低預示著更佳的近期療效,基線NLR水平及治療過程中dNLR的水平可預測晚期ESCC一線應用免疫治療聯合化療的近期療效,為能夠篩選出經免疫治療后能獲得最大受益的人群提供經濟、可靠、微創的預測指標。