足月兒新生兒期腹部手術后發生低血壓的危險因素分析

孫 嵐 高錚錚 王小雪 陳惠子 王 芳 李立晶 張建敏

新生兒的麻醉管理一直是麻醉醫生面臨的棘手問題。在手術中維持正常的循環水平,是確保各個器官的灌注及有效供氧的基礎。由于新生兒的腦發育以及其他各臟器發育較不完全,器官的低灌注可能會使部分臟器的發育產生不可逆的損傷,從而影響預后,繼而增加新生兒的病死率。那么術中維持新生兒的循環穩定,避免低血壓的發生尤為重要。有研究發現,早產兒平均動脈血壓低于30mmHg(1mmHg=0.133kPa)時是足月期神經系統發病的主要危險因素,但是目前尚未對足月兒的正常血壓范圍有明確的定義[1]。腦功能的損傷程度與麻醉術后蘇醒密切相關。在新生兒手術的臨床工作中,麻醉醫生均會積極調整循環狀態,盡力維持血流動力學的穩定,尤其避免低血壓的發生,但是仍有一部分新生兒在手術結束后存在低血壓的狀態,所以本研究目的旨在探尋足月兒在新生兒期腹部手術后仍有低血壓發生的原因,收集患兒的術前一般情況以及術中情況,分析低血壓的危險因素,旨在為發現足月兒在新生兒期行腹部手術后仍出現低血壓的原因提供依據。

資料與方法

1.資料來源:本研究已獲首都醫科大學附屬北京兒童醫院醫學倫理學委員會批準{倫理學審批號:[2021]-E-228-R}?；仡櫺允占?019年1月～2021年12月于首都醫科大學附屬北京兒童醫院在新生兒期(出生年齡≤28天)行腹部手術治療的足月兒。Olbrecht等[2]在足月兒低血壓與低腦氧飽和度之間關系的研究中對不同程度低血壓定義時發現,輕度低血壓(平均動脈壓36～45mmHg)是時常發生的(62%),與低腦氧飽和度之間無明顯關聯,但中重度低血壓與低腦氧飽和度有一定關聯。也有研究表明,當平均動脈壓<33mmHg時會降低2歲以內患兒的腦血流速度以及腦氧飽和度,從而影響腦灌注,進而影響患兒的預后[3,4]。那么,結合前面所述研究中關于低血壓嚴重程度與腦氧飽和度之間關系中低血壓的定義。本研究中連續測量3次以上和(或)持續3min以上的平均動脈壓<36mmHg定義為足月兒新生兒期低血壓[2]。術中血壓測量采用的是有創動脈血壓監測,患兒術后均返回普通病房采用無創血壓測量方式,研究中收集的是術后4h以內的血壓變化情況。根據術后是否發生低血壓事件,分為低血壓組(n=45)和非低血壓組(n=124)。納入標準:擇期行腹部手術的足月兒。排除標準:①足月小樣兒、患有先天性心臟病、腎上腺區手術以及日間手術的患兒;②術后有感染性休克及嚴重腹脹等影響循環情況的患兒。最終納入研究的手術類型包括先天膽道閉鎖肝門空腸Roux-Y成形術、巨結腸改良根治術、腹膜后腫瘤切除術與開腹探查術及回腸切除腸吻合術等。

2.方法:所有患兒常規禁配方奶6h,禁母乳4h,禁飲2h,入室后常規進行心電、脈搏氧飽和度及血壓監測生命體征。常規麻醉誘導采用丙泊酚1～2mg/kg,芬太尼1μg/kg,順式阿曲庫銨0.1mg/kg,面罩加壓給氧,自主呼吸消失后進行氣管插管;術中采用七氟烷單純吸入麻醉(吸入麻醉)或者七氟烷復合瑞芬太尼(0.2～0.3)μg/(kg·min)(靜吸復合麻醉)復合麻醉維持;術中常規采用小兒電解質補給注射液維持液體補充,根據術中循環情況調整液體補充速度,術中若出現循環不穩定,根據術中情況使用血管活性藥物或輸血方式維持循環穩定,以保證患兒的麻醉手術安全。所有患兒均順利完成手術操作并且循環穩定地返回病房中進行下一步治療。

3.觀察指標:通過查詢電子麻醉系統和病例系統,收集兩組患兒的一般情況,包括性別、體重、日齡、母親孕產期情況;術前情況,包括術前是否感染;以及實驗室檢查,包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、肌酐(creatinine, Crea)、血糖(blood glucose, Glu)以及白蛋白(albumin, Alb)水平;術中情況,包括麻醉維持方式、麻醉分級、術中用藥及補液情況、術中是否發生低血壓、是否發生低體溫(<35℃)、手術方式(是否氣腹)、手術等級以及手術時間[5]。比較兩組患兒以上各項指標的差異,并通過統計學分析新生兒術后發生低血壓的危險因素。

結 果

經過系統回顧病例,共收集了377例患兒的圍術期資料,排除術前相關實驗室檢查不全及病史資料不全者,最終本研究納入169例患兒進行分析,術后低血壓總體發生率為26.6%(45例),其中,有9例患兒通過單次給予多巴胺糾正低血壓,有2例患兒術中進行了輸血。

1.單因素Logistic回歸分析:結果顯示,與非低血壓組比較,體重、出生時母親是否為高齡產婦、術中是否出現低血壓、術中出血與不同麻醉維持方式,共5個自變量的單因素回歸P<0.2,進而納入多因素Logistic回歸分析,詳見表1。

表1 兩組患兒的單因素Logistic回歸分析

2.多因素Logistic回歸分析:糾正了體重、高齡產婦和出血因素后,結果顯示,術中出現低血壓、吸入麻醉(相比靜吸復合麻醉)是術后發生低血壓的獨立危險因素(P<0.05),術中低血壓OR值為38.84(95%CI:8.775～171.907);吸入麻醉OR值為2.605(95%CI:1.031～6.586),詳見表2。

表2 術后低血壓危險因素的多因素Logistic回歸分析

3.兩組患兒的七氟烷呼氣末濃度比較:根據多因素Logistic回歸分析結果,本研究對兩組患兒的七氟烷呼氣末濃度進行了統計分析,發現低血壓組患兒的七氟烷呼氣末濃度明顯高于非低血壓組(2.57% vs 2.81%),差異有統計學意義(P<0.05),詳見圖1。

討 論

在首都醫科大學附屬北京兒童醫院新生兒手術中多采用單純吸入七氟烷維持麻醉(單純吸入麻醉),也有一部分會采取七氟烷復合瑞芬太尼持續輸注(靜吸復合麻醉)。經Logistic回歸分析顯示,與靜吸復合麻醉比較,術中單純吸入麻醉的方式下術后發生低血壓的概率增加1.605倍,這可能是由于復合瑞芬太尼時會相對減少吸入麻醉藥物的使用。本研究也統計了單純吸入麻醉(低血壓組)比靜吸復合麻醉(非低血壓組),七氟烷呼氣末濃度明顯增高,說明瑞芬太尼可以輔助七氟烷的麻醉鎮痛作用,使得循環更加穩定。雖然目前瑞芬太尼在新生兒中使用屬于超說明書應用,但是已有研究證明,瑞芬太尼聯合七氟烷可以安全應用于新生兒手術中,使術中循環更加穩定,與本研究結果一致[6～8]。

本研究的結局指標為新生兒麻醉手術結束后是否仍有低血壓狀態,研究收集了術前貧血指標、腎功能指標以及白蛋白等,單因素Logistic回歸分析結果顯示,與術后低血壓的發生沒有直接的相關性,可能原因是大部分患兒在術前的貧血程度以及腎功能損傷程度均經過糾正治療,導致數據差異不明顯。由多因素Logistic回歸模型中可知,與術中血流動力學穩定的新生兒比較,術中有低血壓情況出現的新生兒手術結束后仍會發生低血壓的概率大大增加。

術中低血壓是造成非心臟手術后心肌缺血損傷的重要原因之一[9]。成年患者低血壓時會通過增加心率來代償低血壓引起的機體變化,而在嬰兒中這種情況更為常見,但是心動過速會增加心肌耗氧量,會進一步加重低血壓導致的心肌缺血,造成心肌的再損傷。雖然目前研究表明低血壓與低灌注并不能完全劃等號,但是在一項回顧研究中發現,低血壓的發生是患兒發生圍術期認知功能和行為改變的獨立危險因素[10～12]。也有研究發現,灌注良好的極低體重新生兒可以存在允許性低血壓的發生,可與正常血壓的新生兒預后一致,但是經過治療后的低血壓與病死率直接相關,是不良事件發生的獨立危險因素。

有研究報道,血糖<2.8mmol/L及pH<7.2,左心室卒中指數小于正常范圍是早產兒動脈低血壓綜合征的危險因素[13]。但本研究中兩組患兒血糖比較,差異無統計學意義,可能是由于大部分患兒術前已經糾正了低血糖。

本研究存在一定的不足:①本研究在收集數據時未收集尿量,導致數據缺失;②部分數據收集可能存在偏差(如出血量);③本研究納入的是足月兒,對于早產兒或者低出生體重兒的低血壓發生危險因素還有待于進一步研究。

綜上所述,術中發生低血壓、單純吸入麻醉維持是足月兒腹部手術后低血壓發生的獨立危險因素。麻醉醫生在管理新生兒手術時,應充分掌握患兒情況,應及時關注并糾正新生兒術中的循環狀態,采用對循環影響較小的麻醉藥物,盡量減少低血壓的發生。