針灸聯合有氧運動對氣虛血瘀證慢性心力衰竭患者心功能及日常生活活動能力的影響

任蕾，陳雨，王凱，吳吉婷，周帆，許軼明，沈宏華，張音

心力衰竭是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，出現心室收縮和/或舒張功能障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征［1］。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持續的、穩定的、進行性加重的、失代償的心力衰竭［2］。CHF 屬于中醫學“心衰病”范疇。《圣濟總錄》曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也。”［3］揭示心衰病機屬本虛標實，以心氣陽虛為本，血瘀水停為標，常見氣虛血瘀證、陽虛血瘀證、陽虛水泛證等。由此將溫陽利水、活血化瘀作為心衰病的主要治療原則。針灸不僅是中醫藥的瑰寶，也是其特色治療手段之一。對于穩定期的CHF 患者，運動康復作為一種行之有效的非藥物干預手段，已被相關指南推薦［4］。本研究通過對CHF 常見的氣虛血瘀證患者進行中醫針灸聯合有氧運動治療，探討其療效，為臨床提供中西醫結合的治療建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究嚴格按照病例選擇標準篩選病例，選取2019 年7 月至2021 年6 月上海市第四康復醫院的門診及住院的穩定期氣虛血瘀證CHF 患者為研究對象，共80 例。以數字表法隨機分為觀察組和對照組，各40 例。診斷標準：（1）西醫診斷符合中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組等《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］診斷標準；（2）中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則（2002 年版）》［6］氣虛血瘀證心力衰竭相關診斷標準，診斷項目包括主證（氣短、心悸、胸部疼痛）、次證（唇甲青紫、面色晦暗）、舌脈（舌質有斑點或紫淡、瘀斑，脈結代或澀），符合2 項主證或1 項主證加2 項次證，并參照舌脈即可判斷。

至研究結束，觀察組和對照組患者因治療不配合或出現其他嚴重并發癥（包括肺部感染、腦卒中等）導致脫落共7 例：3 例（對照組2 例，觀察組1 例）發生肺部感染，2 例（對照組1 例，觀察組1 例）不能配合完成有氧運動，對照組另有1 例腦卒中發作及1 例隨訪脫落。治療8 周后，對照組患者35 例，觀察組患者38 例。觀察組和對照組患者在性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）分級、心衰病因、心律情況、用藥情況、日常生活能力方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。試驗遵照赫爾辛基宣言，方案經上海市第四康復醫院倫理委員會批準（批準號：SP201903）。

表1 觀察組和對照組CHF 患者基線水平的比較

1.2 樣本量估算

根據查閱相關資料［7-8］，常規藥物治療B 型利鈉肽（B?type natriuretic peptide，BNP）為（256.65 ±96.49）ng/L，運動康復治療BNP 為（187.43 ± 57.32）ng/L，針灸治療BNP 為（230.95 ± 63.52）ng/L。設定假設檢驗的Ⅰ類錯誤α 為0.05，Ⅱ類錯誤β 為0.1，觀察組與對照組例數比例為1∶1 時，得出樣本量為29 例，預計10%脫落率，則每組樣本量為32 例，2 組至少納入病例64 例。

1.3 納入標準

（1）符合西醫CHF 中醫氣虛血瘀證診斷標準；（2）年齡60～80 歲；（3）NYHA［9］分級為Ⅱ～Ⅲ級；（4）心衰癥狀穩定≥1 個月；（5）無智力及精神障礙，語言表達能力正常；（6）告知患者研究事項后，了解并同意接受該項治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）合并精神疾病或認知功能障礙；（2）近1 周稍微活動時伴有明顯心肌缺血、呼吸困難；（3）合并嚴重感染、藥物無法控制的高血壓、難以控制的心律失常；（4）合并嚴重肝腎功能、血液系統疾病；（5）妊娠及哺乳期；（6）合并疥瘡、濕疹、皮膚破損。

1.5 脫落及終止試驗標準

（1）患者依從性差，中斷或改變治療方案；（2）符合《終止運動試驗的指征》［10］中絕對指征或相對指征任意一條，有嚴重不良反應或并發癥必須及時終止試驗，并進行相應的緊急處置；（3）資料缺失，無法進行療效評估。

1.6 治療方法

1.6.1 常規西藥治療 根據患者病情，入組CHF患者均給予原發疾病的常規治療，藥品種類不限，包括強心（洋地黃）、利尿（呋塞米、螺內脂）、擴血管（ACEI）、營養心肌（β?受體阻滯劑）等藥物治療［7］。伴高血壓者給予降壓藥，伴糖尿病者給予降糖藥等。

1.6.2 對照組患者治療方式 對照組患者在常規西藥治療的基礎上給予康復訓練，包括健康宣教及有氧運動。有氧運動處方如下［10］。（1）運動方式：上下肢四肢聯動（MOTOmed viva2 江蘇天瑞醫療器械有限公司生產）；（2）運動強度：所有入組患者采用心肺運動試驗，測定患者運動中最大攝氧量，采用50%～70% 定義的中等強度運動；（3）運動時間：運動前、后均有10 min 的準備運動和整理運動，每次運動時間達到運動強度的累計時間為20 min；（4）運動監測：在運動同時及運動后1 h 內予以心電監護及氧飽和度監測，為保證患者安全，運動訓練過程中若出現指尖血氧飽和度<90%，收縮壓/舒張壓>200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或心率達到心肺運動試驗獲得的最大心率的85% 即停止訓練；（5）運動頻率：5 次/周。實施有氧運動的訓練者為從事康復治療工作3 年以上的康復治療師。

1.6.3 觀察組患者治療方式 觀察組在常規西藥治療和康復訓練的基礎上，給予普通針刺療法。取穴：內關、心俞、足三里、膻中、神門、血海、郄門，定位參照2007 版國家級規范教材《經絡腧穴學》［11］。針刺前向患者告知相關注意事項，安撫患者緊張情緒。幫助患者選擇舒適穩定、便于進針的體位。采用0.25×40 mm 規格的一次性針灸針，取穴雙側內關、心俞、足三里、膻中、神門、血海及郄門，各穴針刺后留針30 min，1 次/d，每周治療5 次。2 周為1 個療程，共4 個療程，每個療程間休息2 d。施診醫師為從事臨床針灸治療工作3 年以上的中醫執業醫師。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候積分的評定 干預前后，測評觀察組和對照組患者中醫證候積分。中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］，氣短、心悸、胸部疼痛主證賦值0、2、4、6 分，唇甲青紫、面色晦暗次證賦值0、1、2、3 分，總分0～24 分。分值越高，癥狀越嚴重。

1.7.2 臨床療效 治療8 周后，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］、NYHA 分級［9］擬定療效評判標準，顯效為心功能改善Ⅱ級或以上，臨床癥狀及體征基本或完全消失，療效指數下降>70%；有效為心功能改善Ⅰ級，臨床癥狀及體征基本控制，療效指數下降30%～70%；無效為心功能、臨床癥狀及體征無明顯改善甚至加重，療效指數下降<30%。療效指數=（治療前中醫證候積分?治療后中醫證候積分）/治療前中醫證候積分×100%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.7.3 心功能的評定 心衰的早期診斷常采用心臟彩超來對患者進行檢查，左室射血分數（left ven?tricular ejection fraction，LVEF；參考范圍：55%～65%）、心輸出量（cardiac output，CO；參考范圍：4.5～6.0 L/min）能夠為慢性心衰提供一定依據，分析患者心功能［12-14］。另外，通過生化指標聯合檢測可有效地觀察病情發展走向，其中BNP（參考范圍≤100 ng/L）是心功能異常的敏感指標［15］。

1.7.4 日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評定 采用巴氏指數［16］（Barthel index，BI）對患者進行日常生活活動能力的評定，通過對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、用廁、床椅轉移、平地行走及上樓等10 項日常活動的獨立程度進行打分，記分0～100 分，其中>60 分為輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動；60～41 分為中度功能障礙，需他人大力幫助方能完成日常活動；≤40 分為重度功能障礙，大部分日常活動不能完成。BI 指數康復評定均由從事康復治療工作3 年以上的康復醫師和康復治療師共同評定，2 次測量取平均值，以減少誤差。

1.8 安全性評價及不良事件的定義及處理

不良事件包括針刺不良反應及康復訓練的不良事件。康復訓練的不良事件均由從事康復治療工作3 年以上的康復醫師和康復治療師共同判定。

1.8.1 不良反應 針刺不良反應包括疼痛、出血、血腫、皮膚感染、心律失常、暈針等觀察指標。每次治療后由中醫科針灸醫師判定及記錄各類不良反應出現情況，治療完成后進行綜合評定。

1.8.2 不良事件 康復訓練的不良事件是指患者接受康復訓練后出現的不良事件，但并不一定與康復干預有因果關系。因此，不良事件可以是一種不良的和未預期的體征（例如實驗室檢查異常等）、癥狀或與訓練中有時間相關性的疾病，不考慮是否同訓練有因果關系。康復訓練的嚴重不良事件是指康復訓練過程中發生的需住院治療、延長住院時間、傷殘、影響工作能力、危及生命或死亡等事件。

1.8.3 預期康復訓練不良事件的管理 患者接受康復訓練后出現的不良反應包括呼吸短促、呼吸困難、心律失常，指尖血氧飽和度<90%，收縮壓/舒張壓為>200/100 mmHg，有氧運動過程中由醫師或康復治療師密切觀察，并隨時評估。若出現以上事件，可暫停訓練5 min，待癥狀改善繼續運動，每次運動需達到規定的運動強度并持續20 min。如在研究期間不能完成有氧運動3 次及以上則退出本研究。如果在研究期間出現急性心衰加重，患者需要調整藥物劑量和對癥治療，并退出本研究。

1.9 統計學處理

采用IBM SPSS 22.0 統計學軟件進行統計學處理。以Shapiro?Wilk 方法對數據進行常態性檢驗。正態分布的計量資料采用±s的形式表示。2 組間數據比較采用獨立樣本t檢驗；自身前后參數比較采用配對t檢驗。計數資料采用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后中醫證候積分比較

觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后自身比較，在氣短、心悸、胸部疼痛等主證積分及唇甲青紫、面色晦暗等次證積分方面均較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.01）。觀察組在中醫證候積分較對照組明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后中醫證候積分比較（分，± s）

表2 觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后中醫證候積分比較（分，± s）

注：與治療前比較aP<0.01。CHF 為慢性心力衰竭

組別氣短心悸胸部疼痛唇甲青紫面色晦暗總分對照組（n=35）3.31 ± 0.96 2.63 ± 0.94a 3.14 ± 1.00 2.46 ± 0.85a 3.26 ± 0.98 2.29 ± 0.71a 1.63 ± 0.84 0.94 ± 0.87a 1.66 ± 0.59 1.26 ± 0.74a 13.00 ± 2.68 9.57 ± 1.69a觀察組（n=38）3.58 ± 0.83 2.05 ± 0.32a 3.37 ± 0.94 1.89 ± 0.45a 3.53 ± 0.86 1.79 ± 0.62a 1.74 ± 0.60 0.53 ± 0.86a 1.74 ± 0.64 0.71 ± 0.93a 13.95 ± 2.71 6.97 ± 1.30a P 值0.214 0.001 0.325 0.001 0.219 0.002 0.527 0.044 0.585 0.007 0.138<0.001時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后t 值?1.255 3.434?0.990 3.479?1.242 3.182?0.636 2.051?0.549 2.792?1.500 7.397

2.2 觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后心功能及ADL 的比較

觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后比較，在BNP、LVEF、CO、BI 方面均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（均P<0.001）。組間比較，觀察組的心功能（BNP、LVEF）及ADL（BI）較對照組明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.01），但2 組患者的CO 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后心功能及日常生活能力的比較（± s）

表3 觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后心功能及日常生活能力的比較（± s）

注：與治療前比較aP<0.01。CHF 為慢性心力衰竭，LVEF 為左室射血分數，CO 為心輸出量，BNP 為B 型利鈉肽，BI 為巴氏指數

P 值0.807<0.001 0.770 0.008 0.225 0.505 0.484 0.008參數BNP（ng/L）LVEF（%）CO（L/min）BI(分)時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=35）156.22 ± 65.95 103.93 ± 45.43a 54.20 ± 8.38 76.23 ± 5.88a 3.87 ± 1.06 5.47 ± 1.30a 60.00 ± 14.19 67.71 ± 11.40a觀察組（n=38）152.32 ± 69.57 66.73 ± 37.18a 54.74 ± 7.23 79.76 ± 5.11a 3.60 ± 0.76 5.27 ± 1.32a 57.89 ± 11.31 74.87 ± 10.87a t 值0.245 3.842?0.293?2.747 1.226 0.670 0.704?2.744

2.3 觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后臨床療效的比較

觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者治療前后比較，觀察組有效率為81.58%，高于對照組的60.00%（P=0.042）。見表4。

表4 觀察組和對照組氣虛血瘀證CHF 患者臨床療效的比較［例（%）］

2.4 觀察組和對照組患者氣虛血瘀證CHF 患者治療的安全性評價及不良事件情況

觀察組和對照組患者針灸治療過程中均未出現出血、血腫、皮膚感染等不良反應。康復訓練過程中，不能配合完成有氧運動的患者2 例（對照組1 例，觀察組1 例），經康復治療師反復宣教，仍不能完成訓練者脫落。本研究中未發生康復訓練的嚴重不良事件。

3 討論

CHF 是一種進行性加重的疾病，在全球范圍內廣泛流行，患病率及病死率逐年增加，給患者帶來沉重的經濟負擔［17］。據保守估計，中國共有約400萬CHF 患者［18］。目前對于CHF 的治療方式主要有藥物治療、介入治療、心臟移植等［19］。近年來，CHF的治療更強調對患者長期的多學科及綜合管理。在原有藥物治療的基礎上增加運動康復的治療方案被證明對CHF 的預后有改善，可有效地減少內皮細胞缺血再灌注損傷，從而改善心功能［20］。任龍成等［21］發現藥物治療的基礎上加有氧訓練，實施針對性康復處方，能循序漸進地改善患者心功能。長期適量的訓練，還能促進關節功能恢復［22-23］。本研究也支持康復運動訓練是一種安全、有效的治療手段，能改善老年CHF 患者的生活質量、軀體功能和活動能力。

中國醫學認為，CHF 本身屬于心痹、怔忡的范疇，臨床早期病癥主要為氣虛血瘀。這一時期內患者主要表現為呼吸急促、胸悶、心悸、四肢無力、唇甲青紫、面色晦暗等，是由于患者氣血虧虛，同時部分血脈通行受阻，使得營養運輸不暢導致機體功能下降，應以益氣活血為主要治療方法。針灸具有歷史悠久、影響范圍廣、接受度大等特點，基于人體經絡學說，人之五臟六腑各有司職，合于經絡，若在各經絡給予刺激，則可刺激該經絡所對應的臟腑，起到調節作用。

心俞、膻中對心臟有調節功能，為本研究的重點穴位。同時配合康復運動，達到事半功倍的效果。心俞和膻中分別位于心前區和心后區，共同影響心臟疾病。心俞穴為心的背俞穴，是心臟精氣輸注之所在。膻中穴為心包經之募穴，同樣也屬八會穴，為一身之氣匯聚之所在。2 個穴位前后相應、陰陽相合、俞募相配，故能理氣暢中、疏通經絡，為治心之要穴［24］。2 個穴位配伍可發揮“心主血脈”的功用，行胸中氣，推脈中血，使氣行血行，脈行流利。

《針灸甲乙經》記載“心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之［25］”。內關為心包經之絡穴，又是奇經八脈和十二經脈的精氣相通之處，作用為活血通絡、寬胸理氣，配穴中加內關可使心精之氣通達全身經絡，顯著提升治療效果。內關、神門由手少陰心經、手厥陰心包經的穴位組成，不僅能治療心臟疾患，而且能調節氣虛血瘀證患者的神志變化。由《素問·宣明五氣篇》：“五臟所藏：心藏神”可知針灸治療不僅重視臟腑本身的器質性病變，更需重視神志的調節，最終達到形神兼備的目的。本研究顯示，聯合針灸治療，觀察組有效率高于對照組，中醫證候群改善更顯著，患者活動能力提高，進而生活質量上升。

足三里屬足陽明胃經，既可補陰陽不足，又可調寒熱失調，為治療虛實證的常用穴，又稱為強壯要穴、健脾要穴。足三里能調節氣血、健脾運氣、通達筋脈，故具有間接提高心功能的作用［26］。本研究配伍該穴，可補氣溫陽，達到治病求本的目的。有研究報道［27］穴位注射足三里可顯著提高CHF 患者的生活質量，與本研究結果一致。

血海屬足太陰脾經，為十二經脈之海，為脾經所生之血的聚集之處。脾為生化之源、水谷之海，配穴中加血海能調血行血、化血為氣。刺激血海可消腫利濕、健脾活血，并能補足肝血，以養肝之體，可使血不乏源［28］。瘀血是CHF 患者的病理產物，刺激血海可改善CHF 患者的血瘀情況。心主血脈，郄門屬手厥陰心包經，刺激郄門可進一步發揮疏導氣血、通經止痛之功用，兩穴相配起到血不斷源、行血又不溢脈外的作用，使患者氣血通暢，水濕祛除，故唇甲青紫、面色晦暗等中醫證候群明顯改善。

心俞、膻中、內關、神門、足三里、血海、瘀血這7 個穴位取穴簡便，操作方便，患者的依從性好，故而康復運動聯合針灸治療8 周后，氣虛血瘀證CHF患者總體有效率高于對照組，在心功能指標BNP、LVEF 及ADL 指標BI 與對照組比較明顯改善。聯合針灸干預使氣虛血瘀證CHF 患者的心衰癥狀得到控制的同時，氣短、心悸、胸部疼痛明顯改善，進而日常生活能力提高。動物實驗支持針刺內關穴對慢性心衰模型的有效性［29-31］。潘婉等［32］應用針灸治療CHF 取得良好療效。本研究也與該研究結果一致。

氣虛血瘀證CHF 患者心功能下降同時，運動能力亦下降，進而生活質量下降。因此臨床上迫切需要一種相對有效的治療措施，減輕心血管損害，改善患者預后，故康復運動聯合針灸治療有重要的臨床參考價值和應用前景。國內同行的一些研究也支持了這一治療方法［33-34］。但由于本研究入組病例數較少，混雜因素較多，故還存在一定局限性，后續需要更多大樣本的臨床研究進一步證實。