固定通道下MIS-TLIF聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性腰椎退變性疾病的臨床療效*

陳晶祥 余專(zhuān)一 程球新 胡 煒 劉 達(dá) 周江軍 趙 敏

1 聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院骨科,江西省鷹潭市 335000; 2 解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科

隨著人口老齡化進(jìn)程的加深展,中老年性骨質(zhì)疏松的患者越來(lái)越多,其中相當(dāng)一部分因嚴(yán)重的腰椎退變性疾病而出現(xiàn)神經(jīng)根受壓、椎管狹窄、腰椎失穩(wěn),引起腰腿痛,經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí),常需要手術(shù)治療,經(jīng)后路椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)是目前治療腰椎滑脫的經(jīng)典術(shù)式,近年來(lái)隨著脊柱微創(chuàng)理念的提高、技術(shù)的成熟、器械的不斷更新,微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越多。由于骨質(zhì)疏松的患者在人群中逐漸增多,椎體骨密度降低,常出現(xiàn)椎弓根釘松動(dòng)等情況。雙膦酸鹽作為一種常用的抗骨質(zhì)吸收藥物,可增加骨礦含量,從而增加骨強(qiáng)度。通過(guò)術(shù)后抗骨質(zhì)疏松結(jié)合注射唑來(lái)膦酸等藥物治療,有效增強(qiáng)骨密度和骨強(qiáng)度,降低術(shù)后松釘、拔釘出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)療效。本文選取我院采用固定通道下MIS-TLIF聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性腰椎退變性疾病患者,匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年8月我院收治的伴有骨質(zhì)疏松的腰椎退變性疾病患者17例。其中男9例,女8例,年齡59～81(69.76±5.67)歲,L2～32例,L3～41例,L4～58例,L5～S16例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)采用美國(guó)GE公司的Lunar Prodigy雙能X線(xiàn)骨密度儀,對(duì)所有患者進(jìn)行腰椎(L2～4)前后位骨密度測(cè)定(T值≤-2.5),符合《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)確診為單節(jié)段腰椎退行性疾病,經(jīng)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效需手術(shù)治療;(3)術(shù)前影像學(xué)及癥狀符合如下診斷:腰椎間盤(pán)突出癥伴失穩(wěn)、腰椎管狹窄癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)各種原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥;(2)對(duì)唑來(lái)膦酸或其他雙膦酸類(lèi)藥物有過(guò)敏史的患者;(3)脊柱手術(shù)史或脊柱畸形、腫瘤、感染,Ⅱ度以上腰椎滑脫;(4)不能接受唑來(lái)膦酸治療或手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前癥狀、體征及影像學(xué)資料,選擇不同的微創(chuàng)入路及減壓方式。(1)單側(cè)入路雙側(cè)減壓:單側(cè)神經(jīng)根癥狀,單側(cè)神經(jīng)根受壓,單側(cè)神經(jīng)根管狹窄,對(duì)側(cè)隱窩輕度狹窄或單純背側(cè)狹窄;(2)雙側(cè)入路雙側(cè)減壓:雙側(cè)神經(jīng)根癥狀,雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄或?qū)?cè)隱窩腹側(cè)增生鈣化狹窄,單側(cè)無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效減壓。麻醉成功后,患者取俯臥位,胸部墊氣圈,兩髂前上棘以沙袋墊高;C臂機(jī)下定位,L4、L5棘突右側(cè)旁開(kāi)1.5cm各做一長(zhǎng)約4cm縱行切口,切開(kāi)皮膚,依次切開(kāi)皮下組織、雙側(cè)腰背筋膜,使開(kāi)口器在貓眼中心(C臂機(jī)定位導(dǎo)入),經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體,探針探查證實(shí)在椎弓根內(nèi),放入定位針,L4、L5分別置釘,順滑槽置入連接棒,擰緊固定各螺絲;同樣方法行左側(cè)使開(kāi)口器在貓眼中心(C臂機(jī)定位導(dǎo)入),經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體,探針探查證實(shí)在椎弓根內(nèi),放入定位針。再以L4、L5椎間隙正中放入21號(hào)固定通道,顯露L4～5關(guān)節(jié)突。自由臂固定,骨刀及椎板咬骨鉗去除L4的椎板下緣、下關(guān)節(jié)突及L5的部分上關(guān)節(jié)突。咬除黃韌帶,擴(kuò)大椎管,先用神經(jīng)剝離子分離神經(jīng)根,后將硬膜囊及神經(jīng)根牽向?qū)?cè)牽開(kāi),見(jiàn)L4～5椎間盤(pán)突出已破潰,尖刀片切開(kāi)纖維環(huán),髓核鉗摘除突出退變髓核組織,用刮勺處理終板后行椎間植骨融合,擴(kuò)大L5神經(jīng)根管,明膠海綿壓迫止血,加大通道傾斜角度,并將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜,用椎板鉗咬除棘突基底部,咬除對(duì)側(cè)椎板內(nèi)層及黃韌帶至側(cè)隱窩,顯露神經(jīng)根逐步移除工作通道。安裝椎弓根釘,縱向連接棒,正側(cè)位透視確認(rèn)釘棒的位置良好后常規(guī)放置負(fù)壓引流管,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)放置負(fù)壓引流,術(shù)后第2～3天引流量少于50ml拔出引流管,預(yù)防使用抗生素24h,給予脫水及激素等治療。術(shù)后第1天口服碳酸鈣D3片500mg,2次/d,術(shù)后第5天滴注5mg唑來(lái)膦酸(生產(chǎn)廠家:四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20183157,規(guī)格:100ml∶5mg),滴注前后分別給予500ml氯化鈉注射液水化。術(shù)后1d行雙下肢直腿抬高功能鍛煉,根據(jù)患者腰痛耐受情況盡早行腰背肌功能鍛煉并佩戴腰圍支具適當(dāng)下地活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS),功能評(píng)定采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。末次隨訪時(shí)攝腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片、CT三維重建及Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Ⅰ級(jí):移植物周邊有連續(xù)骨小梁連接上、下終板;Ⅱ級(jí):移植物完整,移植物周邊骨小梁尚未完全連接上、下終板,上、下終板與移植物間無(wú)透光區(qū);Ⅲ級(jí):移植物完整,上、下終板與移植物間有透光區(qū);Ⅳ級(jí):移植物吸收、下沉,融合延遲或失敗)評(píng)估椎間融合情況,Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)認(rèn)定為融合。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,未出現(xiàn)椎弓根螺釘退釘、切割及融合器退出,隨訪時(shí)間12～31(18.94±6.15)個(gè)月,骨密度術(shù)前為(0.69±0.48)g/cm2,術(shù)后12個(gè)月(0.83±0.29)g/cm2(P<0.05),術(shù)后較術(shù)前明顯升高(P<0．05),所有患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05),術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月ODI評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05),見(jiàn)表1,Ⅰ級(jí)融合9例(56.25%)和Ⅱ級(jí)融合6例(37.5%),患者無(wú)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)融合,融合率93.75%。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例

表1 患者術(shù)前、術(shù)后隨訪VAS及ODI評(píng)分比較分)

3 討論

腰椎退變性疾病是椎間盤(pán)隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)的生理性退變,并使腰椎長(zhǎng)期處于一種不良的應(yīng)力狀態(tài),導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性逐漸喪失,從而引起的以黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、小關(guān)節(jié)突增生以及椎體周?chē)琴|(zhì)增生等影像表現(xiàn),臨床以腰痛及下肢根性痛為主要表現(xiàn),保守治療無(wú)效時(shí),通過(guò)手術(shù)治療能有效緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)切開(kāi)后路經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)(TLIF)通過(guò)咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),保留了棘間韌帶、棘突和大部分的椎板,使脊柱骨性結(jié)構(gòu)的完整性基本保留,從而提高術(shù)后脊柱穩(wěn)定性,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,因此得到臨床廣泛應(yīng)用;但相對(duì)于通道下的MIS-TLIF手術(shù)因其術(shù)中對(duì)椎旁肌的廣泛剝離及長(zhǎng)時(shí)間牽拉,從而引起術(shù)后肌肉的水腫、萎縮,成為術(shù)后下腰痛的重要原因[1-2]。多裂肌缺乏節(jié)間神經(jīng)支配,脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支是支配該肌的唯一神經(jīng),過(guò)多剝離容易破壞此神經(jīng),導(dǎo)致肌肉的去神經(jīng)化[3];研究表明,傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)后出現(xiàn)早期下腰痛,大部分是由于腰背肌發(fā)生神經(jīng)活性改變所引起[4]。通道下MIS-TILF技術(shù)是通過(guò)肌間隙入路,通過(guò)管道對(duì)肌肉組織均勻撐開(kāi),避免對(duì)椎旁肌的廣泛剝離及術(shù)中持續(xù)的橫向牽拉,因此明顯減少了對(duì)肌肉組織的破壞損傷[5]。部分學(xué)者[6-8]采用可擴(kuò)張通道下TLIF治療腰椎退變性疾病獲得較好的臨床效果,與傳統(tǒng)切開(kāi)后路融合相比更有利于早期康復(fù)。本文通過(guò)與早期Quadrant通道[5]下治療腰椎退變性疾病的經(jīng)驗(yàn)比較,固定通道下治療有一定的優(yōu)勢(shì):(1)避免Quadrant通道術(shù)中肌肉軟組織的嵌入,減少術(shù)中為了視野清楚而對(duì)軟組織清理;(2)固定通道向?qū)?cè)行椎管擴(kuò)大減壓時(shí)較Quadrant通道更加方便、靈活。固定通道下肌間隙入路行MIS-TILF操作要點(diǎn):(1)精準(zhǔn)的術(shù)中定位:固定通道雖然和Quadrant通道相比較對(duì)肌肉損害小,但直徑固定不能撐開(kāi)擴(kuò)大操作空間相對(duì)狹小,給手術(shù)增加難度,所以術(shù)中需要精準(zhǔn)的定位,并且需要有豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn);(2)置入通道后要充分暴露,本文先置入椎弓根螺釘定位針,再行椎管擴(kuò)大減壓,然后髓核摘除、椎間植骨融合,最后取出定位針,置入椎弓根螺釘及連接棒,可避免先減壓導(dǎo)致后置入椎弓根螺釘困難或反復(fù)置釘,降低術(shù)后拔釘率并減少手術(shù)時(shí)間;(3)固定通道對(duì)于多節(jié)段以及Ⅱ度以上腰椎滑脫的手術(shù)治療存在較大的技術(shù)難度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),固定通道下MIS-TLIF對(duì)于初學(xué)者有一定的手術(shù)難度,需要豐富的開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

充分的椎管減壓是手術(shù)短期療效的關(guān)鍵,成功的椎間融合才能保證良好的遠(yuǎn)期效果。對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的患者而言,椎體骨密度的降低導(dǎo)致螺釘把持力下降,不僅會(huì)導(dǎo)致椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)、拔出的風(fēng)險(xiǎn)增加,直接威脅椎弓根螺釘及融合器的穩(wěn)定性,從而降低椎間融合率。提高椎間融合率需注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)中徹底刮除上下終板,新鮮化骨床,選擇合適大小的融合器;(2)術(shù)后結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療。唑來(lái)膦酸注射液不僅能夠抑制破骨細(xì)胞的吸收功能,還能夠增強(qiáng)骨密度,不會(huì)影響腰椎融合術(shù)后融合率。多名學(xué)者[9-13]臨床研究證明唑來(lái)膦酸明顯提高了骨質(zhì)疏松患者的骨密度,增加了椎體螺釘把持力。本文患者不僅通過(guò)口服碳酸鈣D3片來(lái)補(bǔ)充日常所需及流失的鈣質(zhì),而且聯(lián)合唑來(lái)膦酸又能抑制破骨細(xì)胞活性,有效地提高骨密度及骨強(qiáng)度。

綜上所述,固定通道下MIS-TLIF治療骨質(zhì)疏松性腰椎退變性疾病早期療效滿(mǎn)意,聯(lián)合唑來(lái)膦酸可以有效提高術(shù)后椎體強(qiáng)度,降低內(nèi)固定松動(dòng)、拔出等風(fēng)險(xiǎn),提高臨床療效。