淺析基于“調理沖任”法針刺治療PCOS排卵障礙的臨床運用

戴菱嫻 陳錦紅 吳涢婷

福建中醫藥大學,福建省福州市 350122

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡期女性常見的生殖內分泌疾病。據最近的流行病學調查示[1],患PCOS的女性占女性群體的5%～10%,約占無排卵性不孕的75%。人群占比大,不孕風險高,令不少人談之色變。深究其導致患者不孕的原因,如今較為公認的說法為患者卵巢稀發排卵樣或無排卵。女性無排卵或稀發排卵的狀態或可導致肥胖、痤瘡等損容性改變及代謝性疾病,導致諸多并發癥及后遺癥。故而,近年來改善PCOS患者排卵障礙是醫學界亟待解決的難題。現代醫學常使用激素促排卵、穿刺抽吸未成熟卵泡、卵巢打孔術等技術手段,增加卵巢的排卵率出。然而使用以上的技術常會出現卵巢過度刺激綜合征、子宮內膜生長受抑制、多胎妊娠等副作用[2]。近年來,通過大量的臨床實踐,我們發現針刺人體特定穴位可調控性激素水平、加快機體代謝率、增加排卵率等[3],從而治療多囊卵巢綜合征。這一重大發現,使針灸越來越多地被運用于對多囊卵巢綜合征的治療中。筆者基于古籍中對針刺療法的記載,結合導師多年臨床經驗,依托《黃帝內經》中對女子有孕機制的論述,探討基于“調理沖任”法臨床針刺治療PCOS患者排卵障礙的可行性。

1 “調理沖任”法

基于中醫理論,“調理沖任”可助女子有孕,最早可溯源于《黃帝內經》。《素問·上古天真論》[4]有言:“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”闡釋了女子有孕的發生機制,為“女子受孕理論”。先秦醫家認為,天癸以時至,任沖脈盛,則經水如期而至,受孕有時。故可知,天癸以時至,太沖脈、任脈充盛有時,為女子受孕的兩大基礎。《周易》[5]云:“天地氤氳,萬物化醇,男女構精,萬物化生”。可見“天癸”是女子有孕的物質基礎,而任脈及沖脈則是女子有孕的結構基礎,只有其通暢、充盛,才能使結構基礎穩定,以利于物質基礎按時到達胞宮,發揮特定的作用,幫助女子受孕。岐伯曰:“沖脈、任脈皆起于胞中,為經脈之海。”可見任沖脈盛則眾經脈得以滋養,故而皆盛。任脈與沖脈可為眾經脈源源不絕地提供滋養物質,以供其充盛。腎主骨生髓,筋骨堅,則腎氣盛,又可助生天癸。中醫認為,成熟女子經孕有時皆依賴于腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的通暢。腎為先天之本,故而腎氣盛則先天之精氣盛,天癸如期而至。天癸已成,若沖任不通,則道阻血瘀,月事不以時下,受孕乏源。故而調理沖任是為女子受孕掃清結構障礙,使天癸如期,則氤氳有時。

2 PCOS的中醫病名病因病機

2.1 PCOS中醫病名 言及“多囊卵巢綜合征”,在古文獻中對其并無記載。多囊卵巢綜合征這一病名是依靠現代醫學先進的技術儀器剖析,發現其根本病因再對其加以命名,故而在傳統醫學中對其并無過多的論述。中醫學是一門基于病人癥狀或體征對疾病加以命名的學科,其中的大多病名與現代醫學認為的病因無直接關系,故而尋求中醫治療“多囊卵巢綜合征”的論治方法,則因從此病發病時的癥狀或表征中尋求中醫學與其對應的相關的疾病論治中加以發掘。故而,根據“多囊卵巢綜合征”發病時的臨床表現,可將其歸于祖國醫學中“月經后期”“閉經”“不孕”“癥瘕”等病范疇。

2.2 PCOS中醫病因病機

2.2.1 天癸、沖任失調。現代醫學認為,女子有孕需要“物質”與“結構”基礎兼備。這一觀點,在幾千年的中醫先賢著作中已有體現。中醫認為,“天癸至”,“任沖脈盛”則“月事以時下,故有子”,這里“天癸”是物質基礎,“任、沖脈”則是結構基礎。光有物質基礎還不足夠,若無結構基礎的輔助推行,則“天癸”無法如期而至,月事不以時下,女子不孕。然究其“天癸”與“任、沖脈”的關系,根據中醫理論,女子受孕的過程可推演為“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的傳遞過程。在此過程中“腎”是生殖的主導,負責產生“天癸”(物質基礎),而沖任脈的通暢則作為受孕的結構基礎亦尤為重要。“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸將經絡系統與臟腑相結合而形成一個整體,通過經絡系統將臟腑之精送往孕育之地,而經絡系統的通盛也依賴臟腑功能的正常運行。在中醫理論中,經絡系統與臟腑是密不可分,缺一不可。故而在深究多囊卵巢綜合征的中醫病因病機則應考慮臟腑與經絡系統,即物質基礎與結構基礎兩個方面。綜合中醫理論,將多囊卵巢綜合征的排卵障礙責之于肝、脾、腎三臟的功能失調,而由其臟腑功能失調所導致的痰濕、氣滯、血瘀等病理產物產生并堵塞經絡也與其有一定關系。

2.2.2 臟腑功能失常。肝、脾、腎三臟主司人體的水液代謝,一臟受損,則水濕堆滯,氣血運行失常。《醫宗必讀痰飲》[6]言:“脾為生痰之源”,脾主運化,脾不調,則水飲內聚成痰,從臟腑病因上言明痰飲生成的原因為脾臟不調。痰聚飲多,則易阻經絡,導致氣血不循經而行,瘀滯胞宮,故而婦女經期延遲,經閉或不孕。人體聚飲成痰,水飲堆滯,肝、脾、腎三臟密切相關,不可僅責之于脾。脾主運化,肝主疏泄,腎主水液,一臟不諧,皆可導致水飲堆滯,最終飲聚成痰,阻經礙絡,瘀阻氣血運行。

2.2.3 病理產物堆積。除了痰飲之外,氣滯和血瘀也是導致多囊卵巢綜合征患者出現排卵障礙的常見病因。《景岳全書·婦人規·子嗣》[7]將沖任不充的原因歸結于婦人情志不暢,繼而氣血失調。情志不暢易導致肝氣不舒,則氣機不暢,進而可造成全身性的氣滯血瘀。而其中血瘀滯于胞宮,則可導致氤氳之時胚胎無法著床,故而婦人胎孕不受。此外,除了肝氣不暢可導致氣滯不行,血瘀胞宮;脾腎氣虛及脾腎陽虛也可易致瘀滯經絡胞宮[8]。《醫林改錯》中載:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”[9]。強調氣在血液運行中的作用,若血管內氣行不暢則易致血液推動無力,過時停留而成瘀。元氣由先天之精所化生,后經水谷之精氣及自然之清氣并補而成,可分為陰氣和陽氣。人體之陽氣有推動和溫煦的功能,其主要來源于脾、腎之陽。脾腎氣虛,則無力推動血液運行,則成血瘀;脾腎陽虛,則胞宮失于溫煦,寒凝血瘀。故而肝、脾、腎三臟的功能失調,加之病理產物——痰濕、氣滯、血瘀等堵塞經絡最終導致沖任不調,天癸不至,女子不孕。

3 基于《黃帝內經》“調理沖任”理論臨床論治PCOS排卵障礙的辨證思路

《黃帝內經》[4]云“沖脈者,起于氣街,并于少陰之經,夾臍上行,至胸中而散。”沖脈與足陽明胃經會與氣街,又與足少陰腎經并行而上,正可謂既受先天之資,又得后天之助,故而調理沖脈可使氣血通暢,胞宮得以滋養。沖、任脈又為“經脈之海”,故而調理沖任可使經脈之海充盛,眾經脈滋養有時,皆盛于外。但若論及調理沖、任之法,則二者有異也。《內經》云,任脈為“陰脈之海”,精血所主,言“所發二十八穴”皆有定位,又云其循行脈路與肝、脾、腎三經及陰維脈皆有相交,故而有經氣相交,互相影響。然《內經》中卻鮮少對沖脈上的穴位作具體說明,僅言“所發二十二穴”,交代了它們與任脈伴行,是為“腹脈法也”,卻無穴名及穴位。若《內經》中僅言及此,則刺激沖脈理論僅可通過刺激與任脈伴行的有一定距離“經脈”來實現。但《內經》卻不止于此,在全篇中多有對“沖脈”的補充論述。《內經》云:“沖脈起于腎下,與腎經并行”,對沖脈在下肢的循行路線做了補充。故而,若要刺激沖脈,則可在腹部刺激與任脈并行且有特定橫距的經線,或通過刺激腎經上的穴位,通過與其并行的經絡網絡,將外界的刺激傳導至沖脈。事實上,人體的經脈通過無數的絡脈聯結,形成密不可分的經絡網絡,可通過刺激并行經絡上的穴位或與其相交經脈上的穴位,達到將外界刺激傳導入沖脈和任脈的目的。同理,人體經絡縱橫,往往可通過針刺與任脈相交的肝、脾、腎三經上的特定穴位,達到傳導能量的目的,也通過對其相交經脈的刺激,加強對任脈的刺激作用。

4 驗按隅舉

患者30歲,2022年2月25日初診。主訴:未避孕未孕3年。病史:患者平素月經不規律,5～7d/30～60d,量多,色暗紅,無血塊,經前感腰酸,小腹墜脹。LMP:2022年2月11日,量少,乳房脹痛,情志抑郁。辰下:疲乏,脾氣急,納少,寐差,難入睡,自覺燥熱,大便干,日一行。中醫四診之舌脈:舌淡紅,苔薄白,脈弦。患者體型中等,BMI:24.5kg/m2。

輔助檢查結果(2021年12月17日):性激素六項:E2198.13pmol/L,T:2.13nmol/L,P:4.08nmol/L,PRL 654.1mIU/L,LH 6.27mIU/L,FSH 2.03mIU/L。AMH 9.34ng/ml。B超:雙側卵巢呈多囊樣改變。常規生化全套檢查:甘油三酯2.82mmol/L,總膽固醇6.18mmol/L,低密度脂蛋-C 4.56mmol/L,OGTT:正常。胰島素釋放實驗:0-1-2-3h:78.22-896.40-653.0-268.02pmol/L。擬診:西醫診斷:(1)多囊卵巢綜合征;(2)胰島素抵抗;(3)高脂血癥。中醫診斷:月經后期,證型:肝郁脾虛兼腎虛證。予逍遙散加減7劑。囑患者藥后隨訪。二診(2022年3月5日):服藥后,疲乏稍減,納少,難入睡情況改善,燥熱減輕,偶感腰酸膝冷,大便稍干,日一行。考慮肝氣郁滯情況減輕,脾氣仍虛,腎氣不足,另予補腎固沖丸加減服用。三診(2022年3月15日),服藥后疲乏好轉,月事未潮,抑郁稍減,偶有胸部脹悶,納可,寐尚可。患者覺中藥苦口,問詢可否暫停中藥。遂予針刺治療。予針刺其任脈之中脘、氣海、關元,督脈之百會,帶脈之天樞、帶脈,足三陰交會之三陰交,肝經之太沖,腎經之昆侖。加隔物灸其神闕。連續治療3周,每周行針2次。月事仍未來潮,行針期間未避孕,遂予查尿妊。(2022年4月5日)尿妊(+),查早孕三項示:人絨毛膜促性腺激素:932pmol/L,孕酮 42nmol/L, 雌二醇 956pmol/L 延2周查B超示:宮內早孕,約孕6周3天,雙胎(單絨毛膜囊雙羊毛膜囊)。患者成功妊娠。

按語:多囊卵巢綜合征患者常有臟腑功能失調,及氣滯、血瘀、痰飲等病理產物堆積。此患者月事非時而下,經前腰酸,小腹墜脹,乳房脹痛,情志抑郁。素日疲乏,脾氣急,納少,寐差,自覺燥熱,大便干,日一行。中醫辨證屬肝郁脾虛兼腎虛型。治療上使用針刺任督帶脈及足三陰經上的穴位,行其氣,通其經,最終匯入沖、任二脈,使任通沖盛,故有子。針刺足三陰經還可調節腎、脾、肝三臟的臟腑功能,減少痰瘀、氣滯等病理產物的產生。使“腎—天癸—沖任生殖軸”運行通暢,故有子。

5 總結

《黃帝內經》的“女子受孕理論”具有先導性地為我們闡釋了女子受孕過程中體內物質的轉換機制,也為“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸理論的提出奠定了理論基礎。由上可知,中醫認為多囊卵巢綜合征的發病機制,在于腎、脾、肝三臟的臟腑功能失調,繼而產生痰瘀、氣滯等病理產物,由因絮果,又由果及因,產生無限次的惡性循環。經脈與臟腑同為人體的一部分,經脈在人體內擔任著運行經氣調節臟腑的功能,臟腑功能失調,繼而產生許多病理產物則勢必會影響到人體內經脈循行的異常,最終導致經脈之海沖脈及陰脈之海任脈的功能異常。若沖脈和任脈經氣不暢則會影響“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的正常運行,最終影響女性受孕。基于《黃帝內經》中提出的“女子受孕理論”,后人總結調節其機制的“調理沖任法”。“調理沖任法”是建立在調理肝、脾、腎三臟功能的基礎上,通過針刺肝、脾、腎三經及任脈上的穴位,引氣入經,強健臟腑功能,扶助正氣,減少病理產物的產生,從而調節沖任,維持腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的通暢的目的。臨床上通過針刺肝、脾、腎三經及其表里經與任脈上的穴位治療多囊卵巢綜合征排卵障礙是本著疏肝、健脾、補腎則氣血和調,瘀不滯經及任通沖盛,故有子的理論基礎,通過復雜的經絡網絡,將由針刺刺激而得的能量匯聚于太沖脈與任脈,最終匯入“經脈之海”,以滋百脈。

綜上,“調理沖任”法是基于《黃帝內經》中的“女子受孕理論”而產生的辨治思想,也是臨床對上古先秦理論的實踐與探索。基于“調理沖任”法,通過針刺肝、脾、腎三經及任脈上的特定穴位,可達到調理臟腑功能及調節經脈循行通暢的作用,從而闊通天癸運行之路,在臨床已被證實大有療效。故而,基于“調理沖任法”,通過針刺治療多囊卵巢綜合征排卵障礙,在臨床具有一定可行性及合理性,是我們臨床治療多囊卵巢綜合征排卵障礙可借鑒的辨治思路。