雷珠單抗聯(lián)合525～532nm微脈沖激光治療重度糖尿病性黃斑水腫患者的效果

安 琪 洪 浩 應(yīng) 曄

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第二醫(yī)院)眼科,江蘇省南京市 210003

糖尿病性黃斑水腫(DME)是糖尿病(DM)因素導(dǎo)致黃斑中心凹附近積聚大量細胞外液,引起視網(wǎng)膜厚度增加、存在硬性滲出物沉積的一種臨床常見視網(wǎng)膜疾病[1]。重度DME患者,其水腫部位累及后極部,硬性滲出累積發(fā)達黃斑中心處,嚴重影響患者的視物能力[2]。臨床上采用雷珠單抗這類抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)治療作為一線治療,在改善視力方面具有較好效果,但作用時間較短,需要反復(fù)注射,會增加眼部組織的醫(yī)源性損傷[3]。微脈沖激光以高頻率的閾值下激光重復(fù)照射進行治療在輕中度DME患者中取得了較好的療效[4],但對重度患者效果欠佳,治療方案尚待進一步探索。本文將雷珠單抗聯(lián)合525～532nm微脈沖激光治療應(yīng)用于重度DME患者,旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年12月—2022年2月收治的93例DME患者作為觀察對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=46)和觀察組(n=47)。對照組男24例,女22例;患病側(cè)別:左眼23例,右眼23例;年齡60～78歲,平均年齡(70.36±7.01)歲;糖尿病病程5～9年,平均糖尿病病程(7.21±1.35)年;眼壓10～15mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均眼壓(12.36±2.01)mmHg。觀察組男23例,女24例;患病側(cè)別:左眼22例,右眼25例;年齡61～80歲,平均年齡(70.47±6.98)歲;糖尿病病程5～9年,平均糖尿病病程(7.34±1.36)年;眼壓10～15mmHg,平均眼壓(12.45±2.11)mmHg。兩組患者上述一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)符合DM診斷標準[5],且在眼底熒光血管造影(FFA)下確診為DME者;(2)在光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT) 檢查下,黃斑厚度超過400μm者;(3)單眼患病者;(4)患者及家屬知情同意,且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。排除標準:(1)FFA檢查存在黃斑出血者;(2)妊娠、白內(nèi)障手術(shù)、代謝異常等其他因素引起黃斑水腫者;(3)屈光介質(zhì)存在嚴重異常無法進行眼底檢查者。

1.2 方法 對照組:按照“3+PRN”方案(每月注射1次,連續(xù)注射3次),于玻璃體腔注射雷珠單抗治療。注藥前3d,預(yù)防性使用抗生素滴眼液預(yù)防眼部炎癥。進入手術(shù)室后,囑患者仰臥,按照常規(guī)進行表面麻醉、消毒鋪巾,常規(guī)使用消毒液進行眼表消毒,洗凈消毒液后,使用無菌注射器(1ml)于距角膜緣4mm的睫狀體處行前房穿刺,抽出房水0.5ml后,將0.5ml雷珠單抗(上海康和藥品,批準文號:S20110085,規(guī)格:10mg/ml,0.20ml/瓶)注入玻璃體腔內(nèi),進針角度垂直于鞏膜表面,注射完成后,使用無菌棉簽對創(chuàng)口進行壓迫防止藥液流出,后將涂有抗生素眼藥膏的無菌紗布覆蓋于患眼。每3個月進行1次隨訪。以連續(xù)治療3次為1個療程。符合以下條件者需要延長治療周期[6]:(1)經(jīng)光學(xué)檢測最佳矯正視力(BCVA)字母數(shù)下降超過5個者;(2)眼底檢查發(fā)現(xiàn)新生血管者;(3)黃斑水腫未見改善者。觀察組:在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合525～532nm微脈沖激光治療。于首次接受雷珠單抗治療2周后,使用眼科多波長激光治療儀(北京儀和儀美科技,型號:YHM-05-DOA,國械注準:20193160610)進行1次激光治療,單波長為525～532nm。具有治療流程如下:(1)治療前準備:患者準備:首先進行散瞳,完成后進行表面麻醉;儀器準備:將激光治療儀調(diào)整為連續(xù)波單點模式,將曝光時間設(shè)置為0.1s,光斑直徑設(shè)置為100μm。(2)能量閾值(P)測定:將能量閾值從100mW逐漸上調(diào),密切觀察視網(wǎng)膜變化情況,將視網(wǎng)膜微變白時的能量作為患者治療時的P。(3)參數(shù)調(diào)試:開始治療前,對以下儀器參數(shù)進行設(shè)置,將工作時間設(shè)置為0.16s,間隔時間設(shè)置為0.03s,光斑直徑設(shè)置為100μm,負載率設(shè)置為15%,曝光能量為20%P。(4)治療:準確定位黃斑中心位置,使光凝治療的光凝點落在中心凹外750μm處,開始進行激光治療,在定位點處作C型光斑,光斑排數(shù)為3～4排。僅治療1次,每3個月進行1次隨訪。

1.3 觀察指標 (1)血清學(xué)指標:治療前、首次治療后3個月(首次注射雷珠單抗后3個月),囑患者空腹,取血液4ml,離心(離心半徑:3 500r/min ,離心時間:10min)后,選擇酶標儀(邁瑞,粵械注準20192220393,型號:MR-96A)檢測兩組血清色素上皮衍生因子(PEDF)、VEGF 水平。(2)黃斑水腫情況:治療前、首次治療后3個月,選擇光學(xué)相干斷層掃描儀測定兩組黃斑體積、黃斑中心凹厚度(CMT)。(3)視力恢復(fù)情況:治療前、首次治療后3個月,使用視力表測定兩組最佳矯正視力(BCVA)。(4)雷珠單抗使用次數(shù):記錄兩組3次隨訪期間使用雷珠單抗進行治療的次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清學(xué)指標對比 首次治療后3個月,兩組血清PEDF水平均高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.05);兩組血清VEGF水平均低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組血清學(xué)指標對比

2.2 兩組黃斑情況對比 兩組患者首次治療后3個月黃斑體積、CMT均較治療前減小,且觀察組小于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組黃斑情況對比

2.3 兩組視力恢復(fù)情況對比 兩組患者首次治療后1、3個月BCVA均高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組視力恢復(fù)情況對比

2.4 兩組雷珠單抗使用次數(shù)對比 3次隨訪期間,觀察組雷珠單抗使用平均次數(shù)為(5.32±1.23)次,較對照組的(7.43±1.15)次少,對比具有統(tǒng)計學(xué)差異(t=-8.547,P<0.001)。

3 討論

DM引起的視網(wǎng)膜功能結(jié)構(gòu)受損,血管堵塞均可引起黃斑水腫,使患者的視物能力降低[7]。重度DEM,病變擴展至黃斑中心,視物能力進一步下降,可出現(xiàn)不可逆性視覺受損。臨床上,常使用雷珠單抗玻璃體注射進行治療,在減輕黃斑水腫、恢復(fù)視力方面效果較好[8],但其療效受藥物濃度影響,需要反復(fù)用藥,多次的玻璃體注射對眼部組織損傷較大。而微脈沖激光治療可以有效提高視力,改善臨床癥狀,且安全性較高。525～532nm微脈沖激光是一種閾值下的綠色微脈沖激光,可用于DEM的治療。有研究表示,單純激光適合治療輕中度的DME[9],重度患者的治療方式尚需要探索。因此,本研究使用雷珠單抗聯(lián)合525～532nm微脈沖激光治療重度DME,以期達到降低患者的血清學(xué)指標,改善黃斑水腫情況,提高視力,減少雷珠單抗使用的效果。

VEGF具有促血管生成的作用,高血糖刺激下,視網(wǎng)膜出現(xiàn)局部缺血缺氧會引起B(yǎng)RB損傷增加PEDF漏出,也會刺激其分泌VEGF,促進細胞增殖誘發(fā)新生血管形成,加重黃斑水腫。本文結(jié)果顯示,首次治療后3個月,觀察組血清PEDF水平高于對照組,VEGF水平低于對照組,黃斑體積、CMT均小于對照組(P<0.05)。說明聯(lián)合治療可以使患者血清PEDF水平升高,VEGF水平降低,改善黃斑水腫情況。這與陳洪濤等[10]的研究結(jié)果一致。可能是因為雷珠單抗可與VEGF受體進行特異性結(jié)合,抑制新生血管生成 ,降低血管通透性減少滲出[11]。而微脈沖激光治療可以使視網(wǎng)膜病變區(qū)域的光感受器敏感性降低,以此減少視網(wǎng)膜對氧的需求,減少小血管的代償性增加,減輕黃斑水腫[12]。

DME 患者長期處于高血糖狀態(tài),視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細胞被破壞,各色素上皮細胞之間的緊密性受到破壞,使視網(wǎng)膜血管通透性增高,黃斑水腫加重。本文結(jié)果顯示,觀察組患者首次治療后1、3個月BCVA高于對照組(P<0.05)。說明聯(lián)合治療能提高患者的視力。可能是因為微脈沖激光治療曝光時間短,且能夠選擇性對RPE 細胞進行調(diào)節(jié),避免不必要的視網(wǎng)膜組織受損,有利于RPE 細胞的增生修復(fù),促進水腫的吸收,改善黃斑的水腫情況,以此使得患者的視力得到恢復(fù)[13]。

出現(xiàn)DME病變后,患者視網(wǎng)膜血管的基底膜出現(xiàn)增殖變厚,血管通暢性降低,加重眼部組織的缺氧缺血,為滿足組織的氧需求,新生血管大量生成,加重水腫。本文結(jié)果顯示,3次隨訪期間,觀察組雷珠單抗使用平均次數(shù)少于對照組(P<0.001)。說明聯(lián)合治療可以減少重度DME患者雷珠單抗的使用次數(shù)。可能是因為微脈沖激光治療可對視網(wǎng)膜的色素上皮層細胞進行破壞,減少組織的需氧量,從根源上解決視網(wǎng)膜供血不足,減少水腫的發(fā)生,以此減少雷珠單抗的使用次數(shù)。黃孔乾等[14]的研究也支持這一結(jié)論。

綜上所述,雷珠單抗聯(lián)合525～532nm微脈沖激光治療重度DME可以降低患者的血清學(xué)指標,改善黃斑水腫情況和視力,且較單純使用雷珠單抗治療而言,雷珠單抗使用次數(shù)更少。