RT-3DTEE對(duì)二尖瓣脫垂患者手術(shù)前后心臟瓣膜參數(shù)評(píng)估意義及預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值

楊繼正 杜 梅 張 倩

南陽油田總醫(yī)院超聲科,河南省南陽市 473132

二尖瓣脫垂(MVP)為臨床常見的心臟瓣膜病變,多由二尖瓣葉及瓣下裝置脫向左心房而引起,為二尖瓣反流的主要病因,如未得到及時(shí)有效治療,可導(dǎo)致心悸、腦缺血、暈厥等嚴(yán)重病癥發(fā)生,對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。目前臨床對(duì)于二尖瓣脫垂常采用手術(shù)治療,其中二尖瓣成形術(shù)可對(duì)患者左心室進(jìn)行有效重塑,維持左心室功能,且無須終身服用抗凝藥物,但術(shù)后仍有血栓栓塞、左心室后壁破裂風(fēng)險(xiǎn),因此,及時(shí)對(duì)患者手術(shù)前后心臟瓣膜進(jìn)行評(píng)估,以給予相應(yīng)干預(yù)措施至關(guān)重要[2]。經(jīng)食管三維實(shí)時(shí)超聲心動(dòng)圖(RT-3DTEE)通過結(jié)合超聲血流成像技術(shù)可有效觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)、血流時(shí)相等心臟瓣膜參數(shù),且不受患者肺內(nèi)氣體、體位等因素影響,有利于脫垂定位及術(shù)前診斷[3]。目前臨床已證實(shí)RT-3DTEE對(duì)心臟瓣膜相關(guān)疾病的術(shù)前評(píng)估價(jià)值[4],但關(guān)于對(duì)術(shù)后評(píng)估相關(guān)研究較少,本研究試分析RT-3DTEE對(duì)二尖瓣脫垂患者手術(shù)前后心臟瓣膜參數(shù)評(píng)估意義及預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年8月—2021年8月就診的96例MVP患者作為研究組,其中男52例,女44例,年齡28～67歲,平均年齡(47.56±8.43)歲;體質(zhì)量指數(shù)20.3～26.9kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.48±1.18)kg/m2;另選取48例同期行RT-3DTEE檢查無MVP者作為對(duì)照組,其中男27例,女21例,年齡25～64歲,平均年齡(48.38±8.17)歲;體質(zhì)量指數(shù)20.1～27.2kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.69±1.23)mg/m2。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均符合美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)二尖瓣脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];經(jīng)二維超聲檢查顯示存在中度及以上二尖瓣反流;可接受二尖瓣成形術(shù)治療;知曉本研究,并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他心臟瓣膜疾病;經(jīng)而為超聲顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常;左心室射血分?jǐn)?shù)<50%;合并心律失常;合并精神障礙無法配合本研究;合并腎、肝、凝血功能障礙;合并惡性腫瘤。

1.3 方法 所有患者入院后均行二尖瓣成形術(shù),于術(shù)前、術(shù)后2周行RT-3DTEE檢查。

1.3.1 RT-3DTEE檢查方法。均采用Philips iE 33型超聲診斷儀進(jìn)行檢查,探頭選取X7-2t,頻率為2.0～7.0MHz,于手術(shù)室麻醉后在體外循環(huán)前進(jìn)行檢查,先進(jìn)行二維多平面形態(tài)結(jié)構(gòu)、閉合情況檢查,啟動(dòng)3D-Zoom三維成像模式,調(diào)節(jié)觀察框大小、位置,可完整觀察二尖瓣環(huán)、瓣葉及主動(dòng)脈瓣。記錄3個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像,通過選幀、調(diào)節(jié)參照面、設(shè)置時(shí)相等操作,獲取二尖瓣相關(guān)參數(shù)[最小三維面積(A3Dmin)、三維周長(zhǎng)(C3D)、瓣環(huán)前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)直徑(DAIPm)、前后直徑(DAP)、高度(H)、對(duì)合指數(shù)(CPI)]。

1.3.2 二尖瓣反流程度標(biāo)準(zhǔn)。輕度:射流面積<4cm2,每搏反流量<30ml,反流率<30%;中度:4cm2≤射流面積≤8cm2,30ml≤每搏反流量≤60ml,30%≤反流率≤49%;重度:射流面積>8cm2,每搏反流量>60ml,反流率>50%。

1.3.3 預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪12個(gè)月,根據(jù)隨訪結(jié)果分為預(yù)后不良組、預(yù)后良好組,其中隨訪過程發(fā)生心血管不良事件、再次入院接受治療、病死及繼發(fā)其他心臟疾病進(jìn)行治療歸為預(yù)后不良。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較研究組術(shù)前、術(shù)后2周及對(duì)照組RT-3DTEE檢查二尖瓣相關(guān)參數(shù)(A3Dmin、C3D、DAIPm、DAP、H、CPI)。(2)比較不同二尖瓣反流程度患者術(shù)前RT-3DTEE檢查二尖瓣相關(guān)參數(shù)。(3)Pearson分析術(shù)前RT-3DTEE檢查二尖瓣相關(guān)參數(shù)與二尖瓣反流程度相關(guān)性。(4)比較預(yù)后不良組、預(yù)后良好組術(shù)后2周RT-3DTEE檢查二尖瓣相關(guān)參數(shù)。(5)分析術(shù)后2周RT-3DTEE檢查二尖瓣相關(guān)參數(shù)對(duì)術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 研究組手術(shù)前后及對(duì)照組RT-3DTEE檢查參數(shù)比較 A3Dmin、C3D、DAIPm、DAP、H水平比較:研究組術(shù)前>研究組術(shù)后2周>對(duì)照組,CPI水平比較:對(duì)照組>研究組術(shù)后2周>研究組術(shù)前,差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 研究組術(shù)前、術(shù)后2周及對(duì)照組RT-3DTEE檢查比較

2.2 不同二尖瓣反流程度患者術(shù)前RT-3DTEE檢查參數(shù)比較 與中度組比較,重度組術(shù)前A3Dmin、C3D、DAIPm、DAP、H水平較高,CPI水平較低,差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 不同二尖瓣反流程度患者術(shù)前RT-3DTEE檢查參數(shù)比較

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,術(shù)前A3Dmin、C3D、DAIPm、DAP、H水平變化與二尖瓣反流程度呈正相關(guān),CPI水平變化與二尖瓣反流程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 RT-3DTEE檢查參數(shù)與反流程度相關(guān)性分析

2.4 不同預(yù)后患者術(shù)后2周RT-3DTEE檢查參數(shù)比較 經(jīng)術(shù)后隨訪12個(gè)月預(yù)后評(píng)估,預(yù)后不良18例、預(yù)后良好78例。與預(yù)后良好組比較,預(yù)后不良組術(shù)后2周A3Dmin、C3D、DAIPm、DAP、H水平較高,CPI水平較低,差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 不同預(yù)后患者術(shù)后2周RT-3DTEE檢查參數(shù)比較

2.5 預(yù)測(cè)價(jià)值分析 術(shù)后2周A3Dmin、C3D、DAIPm、DAP、H、CPI水平對(duì)二尖瓣脫垂術(shù)后預(yù)后不良預(yù)測(cè)AUC分別為0.869、0.845、0.795、0.808、0.738、0.791,聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC為0.923大于任一單一參數(shù)預(yù)測(cè)(P<0.05)。見表5。

表5 術(shù)后2周RT-3DTEE檢查參數(shù)對(duì)預(yù)后不良預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

MVP為導(dǎo)致二尖瓣反流的主要病因之一,目前臨床常采用外科手術(shù)進(jìn)行治療,其中二尖瓣成形術(shù)近年來已廣泛應(yīng)用,手術(shù)成功的關(guān)鍵在于合適的瓣環(huán)、瓣葉對(duì)合面積及腱索分布,而二尖瓣結(jié)構(gòu)呈非圓形及非平面形,且隨心動(dòng)周期明顯變化,因此,對(duì)患者二尖瓣結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)定,有助于臨床制定相應(yīng)手術(shù)方案及預(yù)后評(píng)估[6]。

RT-3DTEE為目前臨床心臟手術(shù)術(shù)中檢測(cè)的重要方案,具有簡(jiǎn)便快捷、相對(duì)無創(chuàng)、對(duì)手術(shù)無干擾等優(yōu)點(diǎn),可直觀、清晰顯示心內(nèi)及瓣膜結(jié)構(gòu),相較于常規(guī)二維超聲可立體、直觀進(jìn)行檢查,且可有效避免因聲束引起的圖像失真,通過自有旋轉(zhuǎn)視角及切割圖像,可清晰顯示二尖瓣脫垂特征[7]。本文結(jié)果顯示,研究組術(shù)前、術(shù)后2周及對(duì)照組RT-3DTEE檢查參數(shù)比較存在顯著差異,提示臨床可通過RT-3DTEE檢查參數(shù)進(jìn)行術(shù)前MVP診斷及術(shù)后療效評(píng)估。分析其原因?yàn)?MVP導(dǎo)致二尖瓣對(duì)合面積減小及二尖瓣閉合不全,而二尖瓣成形術(shù)可有效收縮擴(kuò)張的二尖瓣后瓣環(huán),促使收縮期二尖瓣瓣葉收攏,恢復(fù)瓣環(huán)正常比例,提高對(duì)合面積;術(shù)后二尖瓣前后瓣環(huán)平面相互靠攏,穹窿體較術(shù)前膨脹,夾角變小,有利于前后葉閉合,CPI等指數(shù)隨之變化[8-9]。許立龍等[10]研究結(jié)果表明,采用RT-3DTEE對(duì)MVP進(jìn)行檢查,其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)94.52%,孫丹丹等[11]研究結(jié)果表明,RT-3DTEE檢查參數(shù)可有效反映二尖瓣成形術(shù)后瓣環(huán)、瓣葉對(duì)合情況,本研究與其結(jié)果基本一致,進(jìn)一步證實(shí)RT-3DTEE檢查對(duì)MVP術(shù)前、術(shù)后評(píng)估價(jià)值。

本文結(jié)果顯示,術(shù)前RT-3DTEE檢查參數(shù)與MVP患者二尖瓣反流程度具有相關(guān)性,提示臨床可通過RT-3DTEE檢查進(jìn)行術(shù)前病情評(píng)估,以制定相應(yīng)手術(shù)方案。分析RT-3DTEE檢查參數(shù)隨反流程度變化的原因?yàn)?瓣膜反流與瓣環(huán)結(jié)構(gòu)密切相關(guān),瓣膜反流越嚴(yán)重,瓣環(huán)變形、擴(kuò)大及徑線變化越明顯;MVP引起二尖瓣反流后左房容積負(fù)荷顯著提高,致使左心室擴(kuò)大,進(jìn)而引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)張,且隨二尖瓣反流程度提高,二尖瓣環(huán)擴(kuò)張隨之加重,瓣葉對(duì)合不良更為顯著,因此,RT-3DTEE檢查二尖瓣結(jié)構(gòu)參數(shù)與二尖瓣反流程度密切相關(guān)[12-13]。鄧冰清等[14]研究顯示,經(jīng)RT-3DTEE檢查,重度MVP患者瓣環(huán)動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)變化與輕中度患者存在顯著差異,與本文結(jié)果一致,證實(shí)RT-3DTEE檢查結(jié)構(gòu)參數(shù)與二尖瓣反流程度的關(guān)系。此外,本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),術(shù)后2周RT-3DTEE檢查二尖瓣結(jié)構(gòu)參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后不良AUC為0.923大于任一單一參數(shù)預(yù)測(cè),提示臨床可通過術(shù)后RT-3DTEE檢查對(duì)MVP患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估,以制定后續(xù)治療方案。

綜上所述,RT-3DTEE檢查可有效評(píng)估MVP患者術(shù)前病情程度及術(shù)后心臟瓣膜參數(shù),為臨床制定手術(shù)方案及預(yù)測(cè)預(yù)后提供可靠依據(jù)。