尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺功能不良Logistic回歸分析及護理干預對策

丁 娜

河南省南陽市第一人民醫院血液凈化室 473000

尿毒癥是指各種腎臟疾病導致腎功能漸進性不可逆性減退,直至功能喪失,出現一系列癥狀和代謝紊亂的綜合征,屬于慢性腎衰的終末期[1]。血液透析是尿毒癥患者腎臟替代治療方式之一,能有效清除患者體內毒素,維持電解質、酸堿平衡[2]。對于長期血液透析的尿毒癥患者而言,需行自體動靜脈內瘺,為血液透析提供良好的血管通路。然而,動靜脈內瘺的功能是否良好與透析效果密切相關,若出現動靜脈內瘺功能不良,則會影響透析血流量[3]。因此,在臨床中,必須重視尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺功能不良,積極分析相關影響因素,做好相關預防措施。本文選取2019年5月—2022年4月在本院行血液透析的117例尿毒癥患者為觀察對象,采用Logistic回歸分析其動靜脈內瘺功能不良的相關危險因素,并總結護理干預對策。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月—2022年4月在本院行血液透析的117例尿毒癥患者的臨床資料。納入標準:(1)符合《內科學》[4]中有關尿毒癥診斷標準,且具備血液透析指征;(2)行自體動靜脈內瘺形成術作為長期透析通路者;(3)年齡≥18歲;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)合并惡性腫瘤者;(2)存在肝、肺等組織器官嚴重病變者;(3)有器官移植既往史者;(4)精神障礙或認知溝通障礙者。其中,男68例,女49例;年齡35～76歲,平均年齡(55.89±13.48)歲;原發疾病:腎小球腎炎37例,高血壓腎病29例,糖尿病腎病32例,尿酸性腎病19例。研究已經獲得院倫理委員會批準。

1.2 方法 對117例患者的動靜脈內瘺進行評估,判定患者是否出現動靜脈內瘺功能不良,診斷標準為:局部觸診和聽診震顫、雜音減弱或消失,彩色多普勒超聲顯示內瘺自然血流量<600ml/min,透析血流量<180ml/min。根據患者是否出現動靜脈內瘺功能不良劃分為功能良好組、功能不良組。收集兩組的臨床資料,包括性別、年齡、原發疾病、體質量指數(BMI)、有無糖尿病和高血壓、瘺口直徑、內瘺血流量、內瘺術后使用時間、是否感染、透析頻次、透析血流量;同時,在內瘺使用開始時檢測生化指標,包括血小板計數(PLT)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、C反應蛋白(CRP)。

1.3 觀察指標 統計117例患者的動靜脈內瘺功能不良發生情況,并對比兩組臨床資料,采用多因素Logistic回歸分析尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺功能不良的危險因素。

2 結果

2.1 動靜脈內瘺功能不良發生率 經統計發現,117例患者中早期動靜脈內瘺功能不良發生率為7.69%(9/117),晚期動靜脈內瘺功能不良發生率為14.53%(17/117),總發生率為22.22%(26/117)。

2.2 單因素分析 兩組性別、年齡、原發疾病、高血壓、內瘺血流量、透析頻次、透析血流量、Hb、TC對比差異無統計學意義(P>0.05);而兩組BMI、糖尿病、瘺口直徑、內瘺術后使用時間、感染、PLT、TG、CRP對比差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 單因素分析(n)

2.3 多因素分析 將上述單因素分析中差異具有統計學意義的數據作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中,結果顯示,BMI<21.0kg/m2、糖尿病、瘺口直徑<3.6mm、內瘺術后使用時間<35d、感染、PLT≥180.4×109/L、TG≥1.71mmol/L、CRP≥26.5mmol/L是尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺功能不良的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素分析

3 討論

對于尿毒癥患者而言,行血液透析治療時必須有一條長期、可靠的血管通路,以保證血液透析的順利開展[5]。自體動靜脈內瘺是指通過外科技術將前臂靠近手腕部位的動脈與鄰近靜脈縫合,使吻合后的靜脈中流動著動脈血,為血液透析提供一個良好血管通路[6]。然而,在自體動靜脈內瘺使用期間,其功能不良是常見的血管通路障礙,若未及時發現并處理,則會嚴重影響血液透析效能,甚至不能順利開展血液透析。本文結果表明,117例尿毒癥血液透析患者的動靜脈內瘺功能不良發生率為22.22%,提示動靜脈內瘺功能不良在尿毒癥血液透析患者中具有較高的發生率。這一結果與梁穎等[7]學者的研究中動靜脈內瘺功能不良發生率為24.42%相似。對于動靜脈內瘺功能不良的危險因素,本文進行了多因素Logistic回歸分析,結果發現BMI<21.0kg/m2、糖尿病、瘺口直徑<3.6mm、內瘺術后使用時間<35d、感染、PLT≥180.4×109/L、TG≥1.71mmol/L、CRP≥26.5mmol/L是尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺功能不良的獨立危險因素(P<0.05)。具體分析如下:(1)BMI<21.0kg/m2:若患者的BMI過低,在血液透析期間則極易出現水負荷過重等情況,使其后期體重明顯增加,對自體動靜脈內瘺造成損傷,增加動靜脈內瘺功能不良風險。陳迎歸等[8]學者研究認為血液透析期間體質量增加過多會損傷動靜脈內瘺。(2)糖尿病:若患者合并糖尿病會損傷動脈內皮細胞增殖,嚴重影響吻合口處的血流動力學,長時間可導致動靜脈內瘺功能不良。歐月秀等[9]學者研究同樣發現糖尿病是動靜脈內瘺功能不良的危險因素之一。(3)瘺口直徑<3.6mm:若動靜脈內瘺口的直徑過小,會增加局部血流壓力,并逐步損傷動靜脈內瘺,增加功能不良發生風險。(4)內瘺術后使用時間<35d:一般情況下,動靜脈內瘺成熟需4～8周,若術后內瘺使用時間過早,此時患者的靜脈血管較薄,穿刺極易損傷血管壁并形成血腫,影響內瘺的發育;且血腫形成可造成內瘺閉塞,嚴重影響動靜脈內瘺功能。(5)感染:若患者內瘺出現局部感染,在炎癥反應下可出現膿腫,導致內瘺閉塞,引起動靜脈內瘺功能不良。(6)PLT≥180.4×109/L和TG≥1.71mmol/L:PLT、TG水平升高會增加患者血液黏度,極易形成血栓并阻塞內瘺。(7)CRP≥26.5mmol/L:CRP是組織損傷發生的重要標志物,局部組織損傷或感染會導致CRP水平迅速升高,對動靜脈內瘺功能影響極大。

通過上述因素分析發現,尿毒癥血液透析動靜脈內瘺功能不良的影響因素較多,本文根據上述因素提出以下幾點護理干預對策:(1)加強患者BMI評估,若患者的BMI過低,需加強營養干預,并加強血液透析過程中水分控制,合理設置脫水量,患者血液透析期間BMI增加不能超過5%。針對合并糖尿病患者,需積極采取降糖干預,嚴格控制患者血糖水平。血液透析過程中需加強血糖監測,避免血糖過度波動。(2)行自體動靜脈內瘺時,需根據患者的實際情況吻合,避免瘺口直徑過小影響血流動力學;同時加強各項生化指標監測,做好抗感染干預,預防感染發生,避免生化指標異常。(3)避免過早使用內瘺,尤其是合并糖尿病患者,以保證動靜脈內瘺充分發育成熟。同時,由工作經驗豐富的護理人員進行穿刺工作,盡可能保證一次穿刺成功,減少血管損害,預防感染、血腫出現。保持穿刺部位的干凈、清潔,減少細菌滋生,防止感染。(4)加強健康宣教:對患者及其家屬加強內瘺維護的重要性、注意事項,判斷內瘺是否通暢的方法,以及時發現動靜脈內瘺功能不良情況,并及時告知醫師處理。

綜上所述,尿毒癥血液透析患者的動靜脈內瘺功能不良發生率較高,且動靜脈內瘺功能不良發生與患者BMI低、有糖尿病、瘺口直徑小、內瘺術后使用時間短、感染及PLT、TG、CRP水平升高密切相關。在臨床中需根據影響因素制定針對性預防措施,以降低動靜脈內瘺功能不良發生率。但本次研究不足在于所選取的樣本量較少,導致研究數據存在一定局限性,后續還需加大樣本量予以驗證。