數字化導板指導瓷貼面粘接*

陳河林 周 林 黃 卉

貴州醫科大學附屬口腔醫院,貴州省貴陽市 550004

瓷貼面(Ceramic veneer)修復是采用粘接技術,對牙體表面缺損、著色、變色和畸形等,在保存活髓、少磨牙或者不磨牙的情況下,用全瓷材料間接粘接覆蓋,以恢復牙體的正常形態和色澤的一種修復方法[1]。良好的粘接是瓷貼面修復的關鍵,通過粘接能顯著提升瓷貼面的強度[2]。目前,瓷貼面的粘接大多都是徒手操作,技術敏感性高,對年輕醫生不友好。隨著數字化技術在口腔領域的應用,一些復雜的操作變得簡單,如口腔種植手術[3]就是數字化技術的最大受益者。關于數字化技術在前牙美學貼面修復備牙中有較多研究報道,但在貼面戴牙粘接中的作用及效果相關報道還很少,處于探索階段。因此,本文報道了1例數字化戴牙導板指導前牙貼面戴牙粘接,并評估了戴牙效果和患者滿意度,粘接準確性高且患者滿意度高,效果顯著。

1 病例資料

患者男,30歲,因“上前牙切端缺損半年”前來就診。臨床檢查顯示,患者面下1/3高度正常,開口度及開口型正常,關節無彈響及疼痛。口內見11和21牙切端1/3缺損,牙齒無變色,松(-),叩(-),前伸咬合時12和22牙引導,全口牙周情況良好,根尖片示11和21牙根尖無低密度影像。診斷為11和21牙牙體缺損。

2 修復設計及治療過程

與患者溝通治療,患者選擇貼面修復并簽署知情同意書。因貼面修復為臨床常規修復方案,而貼面戴牙導板不需患者直接參與,對患者無創傷,且此病例為個案,經患者知情同意并簽字后確認治療,并經我院倫理委員會批準。

2.1 牙體預備、印模制取及臨時貼面制作 術前比色并記錄,采用馬尼金剛砂小球鉆制備切端和頸部約0.5mm的定深溝,并均勻磨除定深溝間牙體組織,牙體初預備結束后采用2-0排齦線排齦,修整肩臺至齦下約0.2mm,制取硅橡膠印模或者采用3-shape口腔掃描儀制取數字化模型,并制作樹脂臨時貼面、隔濕、消毒、干燥,采用37%的磷酸點酸蝕釉質粘接面,采用流體樹脂點粘接樹脂臨時貼面。

2.2 數字化戴牙導板制作 將取好的模型交予技師制作瓷貼面,貼面制作完成后,由技師制在貼面模型上制作數字化戴牙導板,其制作流程為:將制作好的貼面在模型上就位,采用技工用牙科掃描儀掃描就位于模型上的貼面,獲取其STL格式電子數據,并在虛擬模型上設計數字化戴牙導板,設計要求為導板唇側頸部邊緣較貼面頸部邊緣短2mm,導板舌側覆蓋基牙并開直徑2mm孔以便確認導板就位情況,導板厚度約1.5mm,并向基牙近遠中側分別延伸2個牙位以增加導板的穩定性。設計好后,采用聚甲基丙烯酸甲酯材料,以CAD-CAM方式切割加工出貼面戴牙導板。以制作完成的數字化導板引導貼面在模型上就位,根據就位情況調整導板倒凹,要求導板引導貼面就位時不能有阻力,同時貼面穩定性好無撬動,導板引導貼面就位后,檢查導板穩定性及是否方便取下,根據穩定性及取戴便利程度調整導板。

2.3 數字化貼面戴牙導板指導貼面粘接 試戴貼面時采用數字化導板引導就位,評估導板適合性,要求貼面能無阻力順利就位,就位后在口內穩定性好,無松動和撬動,若不能輕松就位則立即放棄使用導板。試戴完成后,以37%磷酸酸蝕基牙釉質面30s,貼面組織面以氫氟酸酸蝕1min,貼面酸蝕完成后涂布硅烷偶聯劑和樹脂粘接劑,釉質表面涂布粘接劑并吹干,以數字化貼面戴牙導板引導貼面就位,光固化2s,小心去除戴牙導板并清除多余粘接劑,繼續光固化20s。粘接完成后調合,要求正中咬合時貼面無接觸,前伸咬合時貼面不引導。

3 療效

粘接后檢查評估貼面邊緣就位情況,顯示貼面完全就位(見圖1),且戴牙過程中患者自述無不適,滿意度評價采用VAS量表打分,得分為97分,滿意度高。

4 隨訪

患者貼面粘接后1個月、6個月和12個月復診隨訪,貼面均未脫落,探診檢查貼面頸緣與肩臺密合,牙齦無紅腫充血,顏色和質地正常。

5 討論

前牙切端缺損影響美觀,貼面修復因磨牙少,且能恢復美觀和功能,是最佳的修復方式,深受醫生和患者的喜愛。本病例采用鑄瓷貼面修復上頜中切牙切端缺損,極大改善了患者微笑時的美觀。

圖1 數字化導板指導貼面戴牙過程

數字化技術在口腔領域的應用,使得復雜的操作變得簡單和精確,如數字化種植導板應用于全口無牙頜種植,能顯著降低手術難度并提高種植位置精確性[4],使得經驗不足的年輕醫生也能完成相對復雜的口腔臨床操作。數字化導板分為靜態導板和動態導板。靜態導板是指將CBCT掃描獲取的三維數據和口腔光學掃描獲取的口內數據整合,利用CAD/CAM技術設計并加工的導板,此類導板還需采用額外的固定和穩定措施[5]。動態導板又稱為動態導航,是利用計算機輔助動態導航系統,實現實時指導種植植入手術[6]。動態導航能在術中調整種植的方向,較靜態導板有一定優勢。但目前市面上還是以靜態數字化導板最常見,運用最廣泛。

雖然數字化導板極大降低口腔復雜操作的難度,但其精度是否達標一直是臨床醫師關注的焦點。有研究者系統討論了靜態導板的準確性,認為牙槽嵴頂點、根尖點、植入角度、冠向深度和根向深度偏差平均為1.2mm、1.4mm、3.5°、0.2mm和0.5mm[7]。因此,在運用靜態數字化導板時要預先考慮2mm左右的偏差。影響靜態導板準確性的因素包括[8]:(1)患者相關因素。導板在口內的支持方式會影響導板的精確性。一般來說,牙支持式的導板較黏膜支持式的導板準確性高。此外,黏膜支持式導板在口內的固定方式也會影響導板的準確性,其中增加迷你種植體固位和固位螺絲的導板較純黏膜支持式的導板準確性更高。(2)手術相關因素:臨床醫師的經驗會影響導板的準確性,經驗越豐富的醫生手術準確性可能性更高,特別是在植入深度方面。此外,翻瓣與否也會影響手術的準確性,其中全程導板不翻瓣手術準確性最高。另外,鉆孔技術也會影響手術的準確性。

貼面粘接是貼面修復的核心,粘接過程復雜,尤其是多顆貼面同時粘接難度更大,出錯率高,粘接錯誤后去除舊貼面對釉質損傷大,再次修復粘接效果變差。本病例中采用的數字化貼面戴牙導板借鑒數字化種植導板的設計理念,在設計中導板唇側頸緣較貼面頸緣短2mm的目的是便于判斷貼面就位情況及利于黏接劑的溢出;舌側基牙位置處開孔則是輔助判斷導板就位情況;導板向遠中延伸兩個牙位是為了增加導板的穩定性;導板厚度約1.5mm則能保證導板的強度。且此導板采用牙支持式固位,穩定性好,且該導板指導瓷貼面粘接操作簡單,采用此導板,引導單顆或者多顆貼面粘接,能獲得較好的臨床效果。

本研究驗證了數字化戴牙導板指導瓷貼面的粘接效果,所有病例粘接就位準確,但是本研究觀察病例較少,且均是2顆以內的貼面修復。對于復雜病例如上頜8顆貼面修復,該數字化戴牙導板是否能順利指導貼面粘接還需進一步研究驗證。

貼面修復在少磨牙或者不磨牙情況下能極大改善患者的美觀,數字化貼面戴牙導板能提高粘接準確性、降低粘接難度、縮短椅旁操作時間,提高患者的舒適度和滿意度,又便于醫生操作,具有較為廣闊的應用前景。