重慶地區癌性疼痛中醫綜合外治方法專家共識

重慶市中醫藥學會腫瘤專業委員會

疼痛作為人類第五大生命體征，也是腫瘤患者臨床最常見以及難以忍受的癥狀之一。2018 年我國制定了《癌癥疼痛診療規范》［1］，推出了相應的西醫規范化治療體系。我們臨床實踐也發現中醫外治正在大范圍地應用于癌痛治療，療效顯著且副反應小，值得進一步規范化推廣與應用。現總結如下。

1 癌痛的中醫病因病機與治則

中醫學將癌性疼痛歸屬于“痛證”范疇論述，稱其為“癌瘤痛”，其病機多考慮為癌毒侵犯或瘤塊阻滯氣機，經絡不通，氣機不暢，導致疼痛，常見于積、瘤、瘕、乳巖、臟毒病證［2］。病機可概括為兩方面：一是不通則痛：多為外感六淫、七情內傷，導致氣滯、血瘀、痰凝、濁毒等相互搏結形成腫塊，引起疼痛，這種疼痛為實邪阻滯不通所致，故又稱“實痛”。二是不榮則痛：多因疾病日久，瘤毒耗傷正氣，氣血虧虛，臟腑、經絡等失于濡養，故發疼痛，亦稱“虛痛”。氣血虧虛、臟腑功能失調是癌痛發病的內因，氣血不通、痰濕瘀毒內聚是病機之關鍵，病位在臟腑經絡，病性屬本虛標實，本虛為主。中醫以扶正祛邪、調氣和血為治則。

2 中醫外治法在疼痛治療中的運用

外治法是通過運用手術、藥物或者物理的治療，直接作用于病變部位或身體某部位，而達到治療目的一種方法。中醫外治法治療癌痛有其獨特的優勢，如《醫學源流論》言“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡，在皮膚筋骨之間，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤捷”。外治法實用性強、操作簡便、療效更優，在臨床廣泛應用，可在不增加西藥的前提下，對藥物起到一定程度的協同增效、減毒作用。

2.1 止痛

疼痛多為“不通則痛”，“不榮則同”，針對其病機，采用活血化瘀、行氣、補益等外治方案，通過協調氣血陰陽，平衡經絡臟腑，最終達到止痛的效果。

2.2 減輕藥物不良反應

在臨床中使用阿片類藥物常導致患者出現惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、尿潴留等不良反應。根據辨證特點采用中醫外治療法，均可取得較滿意的療效。同時西藥在人體需要經過肝腎等臟器代謝，而外治法主要是作用于體表，逐漸滲透至病所，施藥于外作用于內，從而避免了消化系統對藥物的滅活作用，也避免了藥物代謝對肝腎功能的影響。

3 中醫外治療法操作方法

常用傳統外治法包括針刺治療、艾灸、耳穴壓丸、貼敷等治療，現代外治法包括穴位埋線、穴位注射、微波及深部熱療等治療。現將其原理及操作方法做簡要介紹。

3.1 中醫傳統外治療法

3.1.1 針刺 針刺是指應用不同針具刺入相應的穴位，通過調理臟腑、調和陰陽、促進經絡氣血運行等起到止痛作用［3］。針刺治療起效迅速、安全性高、成本低，是目前臨床上應用最為廣泛的中醫外治治療之一。可采取普通針刺、普通電針治療、皮內針治療等方式，常選用的穴位有足三里、合谷、內關、中脘、三陰交、阿是穴等，每次15～20 min，每天1次。

3.1.2 艾灸 艾灸通過艾葉溫熱作用于選定穴位，發揮雙重功效刺激經絡，調理氣機，活血通絡，保持氣血通暢而達到止痛的目的［4］。艾灸對于癌痛患者療效顯著，操作簡單，且沒有針刺的痛感。可采取隔物灸治療、艾條灸治療、艾箱灸治療等方式，常選用的穴位有中脘、神闕、關元等，每次30 min，每天1次。

3.1.3 耳穴 常用王不留行籽點壓耳穴穴位，通過激發全身經氣、調節經絡氣血達到止痛作用［5］。由于耳中有人體各個部位的反應點，臟腑通過經脈、絡脈、奇經八脈等將氣血匯聚于耳，因此可通過刺激反應點達到治療目的。耳穴治療癌性疼痛效果明確，不僅可緩解疼痛，并且具有降低爆發痛發作頻次、延長鎮痛時間、操作簡便等優點。耳穴臨床選穴常用皮質下、神門、交感、三焦和肝，隔日1次，10 d為1個療程。

3.1.4 穴位貼敷 穴位貼敷是將特定的膏藥貼敷于腧穴之上，通過腧穴作用，以及經絡刺激而激發經氣，調理陰陽起到止痛作用；還可以選取相關中藥外貼于相應穴位后通過滲透作用吸收，發揮藥物止痛功效［6］。穴位貼敷在癌痛治療中應用廣泛，具有功效持續時間長、操作簡便、價格低廉、不良反應少等優點。取穴原則多為遠近配穴法、俞募配穴法、表里配穴法、左右配穴法。每次貼敷4～6 h，貼敷過程中注意局部皮膚有無皮疹、瘙癢等不適，適當調整貼敷時間。

3.1.5 中藥外敷 中藥制作成膏劑、散劑、酊劑等劑型，采取涂、熏、擦、封包等多種方式作用于癌痛部位皮膚表面，對于體表疼痛，通過局部形成高濃度藥物發揮止痛療效，臨床效果顯著［7］。同時因為無須通過胃腸道作用，減少了對胃腸道的刺激，成為目前最常用的外治法之一，具有使用安全、止痛作用迅速、價格低廉、不良反應少等特點。

3.2 中醫現代技術療法

3.2.1 穴位埋線 穴位埋線是在針灸留針的基礎上發展起來的，采取特殊的針具與所埋之羊腸線作用于相關腧穴，除了利用腧穴止痛作用，還可以發揮羊腸線吸收時產生的持續穴位刺激效應，協調臟腑、疏通經絡、調和氣血而止痛［8］。埋線治療對人體損害小，療效持久。選穴以背腰部、腹部穴及四肢穴最常用。主穴為足三里、背俞穴。5 d 為1 個療程（1 次刺激可持續5 d），連續2個療程，共10 d。

3.2.2 穴位注射 穴位注射是將腧穴功效與藥物治療作用相結合的治療方式，即可通過穴位等局部刺激產生激發經氣、通理陰陽的作用而止痛，同時注射的藥物也能很好地吸收，在這雙重作用下鎮痛效果良好［9］。穴位注射常于大椎、三陰交、足三里或局部阿是穴，藥物可選擇利多卡因或鹽酸布桂嗪注射液等，通常起效快速而持久，尤其適用于癌痛急性暴發時。

3.2.3 微波治療 微波治療主要是通過將微波能量集中照射，短時間內溫度迅速升高，作用于腫瘤組織，從而達到直接殺死腫瘤細胞的療效。同時局部溫度的升高可使細胞通透性增強，從而起到改善微循環的作用。緩解腫瘤對痛覺神經的刺激或壓迫，促使局部炎癥減輕或消退，減弱神經刺激信息，緩解疼痛［10］。微波治療距離照射部位30～50 cm，溫度50～70 ℃，照射時間30 min，以患者感覺溫熱、不燙為宜，每天1次。

3.2.4 深部熱療 深部熱療是利用癌細胞的高溫耐受性弱于正常組織細胞的特點，通過物理學原理加熱機體，使局部組織達到有效治療溫度，同時瘤體周圍的血管得以擴張，降低神經敏感性，起到緩解癌性疼痛的作用，具有簡單易行、不良反應小、費用低等優點［11］。熱療部位需要與癌痛部位保持10 cm 左右的間距，溫度控制在40～43 ℃，每次45 min，每周治療2次。

3.2.5 超聲藥物透入 超聲藥物透入是通過超聲波透皮機制，使得皮膚及組織對藥物的通透性增強，在組織內形成較高藥物濃度而達到止痛作用。研究證實超聲藥物透入神闕穴可顯著緩解嗎啡類止痛藥所導致的便秘［12］。臨床治療推薦每日1次，每次30 min。

3.2.6 中藥離子導入 通過直流電將中藥離子經皮膚引入病變部位，直接釋放藥物到皮膚并擴散到病變組織，加快藥物止痛效果。該法對患者身體的副作用小、安全性高且無依賴性。使用中藥離子導入應根據疼痛部位及疼痛范圍適當調整治療電流、脈沖頻率和時間，常規時間20 min，每日1次。

4 中醫辨證施治

癌性疼痛根據病機不通則痛、不榮則痛分為虛實之證，實證包含熱毒蘊結、氣滯血瘀、寒邪凝滯、痰瘀互結，虛證多為氣血虧虛。虛實夾雜如氣虛血瘀、陽虛寒凝。

4.1 熱毒蘊結

局部紅腫，焮熱疼痛；伴發熱，口渴，便秘。舌脈：舌紅，苔黃，脈數。治療上可選用針刺治療、耳穴壓丸、中藥外敷。

4.2 氣滯血瘀

刺痛拒按，痛處不移，面色晦暗或黧黑；胸脅脹悶，走竄疼痛，性情急躁或抑郁。舌脈：舌紫暗或有瘀斑，脈細澀或沉澀，或結代。治療上可選用針刺治療、耳穴壓丸、中藥外敷、穴位貼敷、穴位注射。

4.3 寒邪凝滯

臍腹劇痛或腹脹腸鳴，得溫痛減，或有嘔、瀉，可伴面白或汗出。舌脈：舌淡、苔白，脈沉遲弦。治療上可選用艾灸治療、中藥外敷、穴位貼敷、微波治療、深部熱療、超聲藥物透入、中藥離子導入。

4.4 痰瘀互結

局部腫塊刺痛；肢體麻木、痿廢，胸悶多痰，或痰中帶紫暗血塊。舌脈：舌紫暗或有斑點，苔膩，脈弦澀。治療上可選用針刺治療、耳穴壓丸、艾灸治療、中藥外敷、穴位貼敷、超聲藥物透入、中藥離子導入。

4.5 氣血虧虛

隱痛；頭暈眼花，面色無華，心悸氣短，神疲。舌脈：舌淡，苔薄白，脈細弱。治療上選擇針刺治療、耳穴壓丸、中藥外敷、穴位貼敷。

4.6 氣虛血瘀

刺痛，神疲乏力，氣短，動則益甚，顏面微浮；或半身不遂，大便稀溏或便秘不暢，小便清。舌脈：舌質黯，苔白。治療上選擇針刺治療、耳穴壓丸、艾灸治療、中藥外敷、穴位貼敷、超聲藥物透入、中藥離子導入。

4.7 陽虛寒凝

畏寒肢冷；胸脅、脘腹、腰膝冷痛喜溫。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。治療上選擇艾灸治療、中藥外敷、穴位貼敷、微波治療、深部熱療、超聲藥物透入、中藥離子導入。

5 中醫外治法與癌痛三階梯治療相結合

單一外治法治療輕度癌性疼痛可取得較滿意的效果。單一療法通常以選擇藥物局部治療為主，如中藥涂擦或穴位貼敷、超聲藥物透入、中藥離子導入、穴位注射等治療。對于單一療法效果不佳的中度疼痛的患者，采用二聯療法方案是最佳的選擇。二聯療法建議通常以加強第一種療法療效的外治法為主，如可在原有基礎上選擇微波、熱療或灸法等治療，可使藥物的滲透性增加，使藥物能到達更深的位置，起到更好的止痛效果。對于重度癌性疼痛采用二聯療法治療止痛效果不佳，可應用三聯療法治療。三聯療法通常建議在原有二聯療法基礎上增加作用機理不同的治療法為主，如使用涂擦或貼敷等局部治療方案的基礎上，第三種療法通常可選擇加用針刺、耳穴壓豆等全身調節作用的外治法。

中西醫學科的不同致使其對于疾病的機理及用藥有所差異，但改善腫瘤患者癌性疼痛癥狀的理念是一致的，即要有效且快速地減輕患者疼痛。中醫干預是否有效可通過客觀評價疼痛程度變化來判定。在用中醫外治療法治療癌痛時，建議同三階梯止痛相結合，通過及時評價疼痛程度變化，如短時間內（通常指24 h）疼痛仍未控制到患者耐受程度時，我們應該及時調整外治方案，酌情調整阿片類藥物的種類或劑量，從而達到快速止痛的目的［13］。提高患者生活質量，有效地預防和減輕藥物的不良反應，降低疼痛或治療帶來的心理負擔。在WHO三階梯鎮痛原則指導下，根據疼痛的程度及分級選擇不同的治療方案，合理聯用外治法，密切觀察，及時調整。為更好證明中醫藥的臨床效果并進一步于臨床進行推廣應用，需進行嚴格的臨床研究提供更多的臨床證據。

6 療效評價

采用的是WHO 疼痛療效標準結合數字評分（NRS）法雙重判定［14］。完全緩解：完全無疼痛，評分0分。部分緩解：疼痛較前明顯減輕，但是睡眠不受影響，評分減少1/2～3/4。輕度緩解：疼痛較前減輕，但疼痛仍較明顯，評分減少小于1/2。無效：疼痛較前無減輕，NRS評分無減少。

7 治療注意事項

中醫外治法極大地豐富了癌性疼痛的治療手段，臨床使用中安全、速效、無西醫止痛藥物的不良反應，但對于劇烈疼痛或疼痛范圍較廣的患者仍需聯合藥物療法使用。同時中醫外治法在使用中仍需注意是否存在禁忌證，如針刺治療、熱療等對于有出血風險的患者需慎用或禁用，貼敷、涂擦等療法對于局部皮膚有破損或過敏的患者不適用。在以后的研究中，我們將進一步規范中醫外治法的適應證、禁忌證，制定更為詳細的共識，為癌痛治療提供更好的選擇。

8 共識形成方案

本專家共識在參考《癌性疼痛中醫外治診療規范專家共識意見》的基礎上［15］，通過檢索大量癌痛中醫外治法相關的文獻，梳理相關文章，最終形成了對于癌性疼痛的初步診治方案。此方案主要包含有“癌痛的中醫病因病機與治則”“中醫外治法在疼痛治療中的運用”“中醫外治療法操作方法”“療效評價”“中醫外治法的治療注意事項”5 個問題，同時通過咨詢專家，進行問卷調查等方式，最終形成了本共識，形成了重慶地區癌痛中醫外治方法專家共識初稿，在2019 年5 月11 日召開研討會，形成癌痛中醫外治適宜技術推廣實施方案，經過3 年的推廣應用，對相關適宜技術進行分析評價，修改總結，最后由核心專家組于2021年8月在重慶市對其進行了最終審定，形成重慶地區癌痛中醫綜合外治方法（初稿）。

審核專家：

李配富 重慶大學附屬腫瘤醫院

鄭衛琴 重慶市中醫院

主要執筆：

胡陵靜 重慶市中醫院

程 俊 重慶市中醫院

郭婷婷 重慶市中醫院

編寫組專家（按姓氏拼音排序）：

白 平 重慶市中醫院

程 俊 重慶市中醫院

陳益周 酉陽縣中醫院

傅小燕 開州區中醫院

何 苗 重慶市中醫院

李愛華 綦江區中醫院

賴宗浪 重慶市中醫院

郎振翼 黔江區中醫院

劉 楠 重慶市中醫院

劉 爽 涪陵區中醫院

郭婷婷 重慶市中醫院

韓章敏 巫溪縣中醫院

胡陵靜 重慶市中醫院

胡成琳 重慶市中醫院

莫有海 合川區中醫院

歐 暢 永川區中醫院

沈 健 九龍坡區中醫院

王 建 云陽縣中醫院

王 蘭 重慶市中醫院

吳 倩 重慶市中醫院

吳應蘭 豐都縣中醫院

文 軍 重慶大學附屬腫瘤醫院

夏 徐 墊江縣中醫院

熊本立 銅梁區中醫院

楊 準 秀山縣中醫醫院

楊英姿 墊江縣中醫院

張洪雷 重慶市中醫院

張厚云 彭水縣人民醫院

張國鐸 重慶市中醫院

周德奇 北碚區中醫院

朱立芬 重慶市中醫院

朱 影 重慶市中醫院

周 燕 重慶市中醫院