早發(fā)冠心病危險因素及中醫(yī)體質類型的相關性研究*

張晶芳 曾圓圓 趙 靜 翁潔瓊 原夢飛 沈曉旭△

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學深圳龍崗醫(yī)院，廣東 深圳 518172）

隨著社會的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快，冠心病在中青年人群當中的發(fā)病率有所提高。早發(fā)冠心病是指發(fā)病年齡男性≤55歲，女性≤65歲的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）［1］，常以急性冠脈綜合征為臨床表現(xiàn)。其危險因素與老年冠心病危險因素及病變特點有一定差異［2］，目前70%～80%的冠心病人群中存在著由不良生活方式所致的可變危險因素［3］，所以在評估青年人罹患心血管病的發(fā)病風險時，除了傳統(tǒng)心血管危險因素外，更應該考慮不良生活方式造成的影響，全面了解其危險因素盡早規(guī)避尤為重要。目前關于冠心病傳統(tǒng)危險因素已被證實，但關于早發(fā)冠心病患者這一特殊群體危險因素的研究較少。臨床當中發(fā)現(xiàn)睡眠障礙、熬夜等可能與中青年冠心病發(fā)病有關，故本研究納入匹茲堡睡眠質量調(diào)查表（PSQI）調(diào)查患者睡眠質量、入睡時間等情況旨在發(fā)現(xiàn)早發(fā)冠心病新的危險因素。體質決定了疾病的傾向性和易感性。中醫(yī)體質學說在冠心病防治中處于快速發(fā)展階段，但對于早發(fā)冠心病患者中醫(yī)體質的研究尚不充足。如何更有效地從體質入手對患者進行健康指導值得深入研究，故本研究對早發(fā)冠心病與中醫(yī)體質的關系進行探索，以期日后對高危患者提出預防建議。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

診斷標準：《美國膽固醇成人治療組教育計劃第三次指南》（ACEP ATPⅢ）［1］將早發(fā)冠心病定義為發(fā)病年齡男性≤55 歲，女性≤65 歲的患者，冠心病參照中華醫(yī)學會心血管病分會的診斷標準［4］。納入標準：納入男性≤55歲，女性≤65歲明確診斷為冠心病的患者。排除標準：合并惡性腫瘤、急性感染性疾病、結構性心臟病、嚴重肝功能異常、心腎功能不全者；妊娠、哺乳期婦女；心理、精神疾病者及溝通交流障礙等其他原因無法配合者；調(diào)查問卷填寫缺失數(shù)據(jù)過多者。

1.2 資料來源

研究對象為2021年1月至2022年2月就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心內(nèi)科病房及門診確診為早發(fā)冠心病的患者。選取同時期、同年齡段就診于的非冠心病患者、健康的患者家屬及周圍社區(qū)居民為對照組。

1.3 研究方法

1.3.1 研究內(nèi)容和樣本量計算 本研究為病例對照研究，通過調(diào)查問卷收集患者的一般信息、相關危險因素、PSQI 調(diào)查表［5］以及中醫(yī)體質類型等資料。采用Excel錄入整理數(shù)據(jù)，SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。在研究疾病危險因素時，納入病例組的樣本量約等于所研究危險因素條目的5～10 倍［6］，本研究調(diào)查表共納入相關條目15 個，故病例組樣本量大約為75～150 例，按照1∶1 匹配，對照組的樣本量也大約為75～150例，按照15%的不應答率，病例組和對照組樣本量約為各86～172例。

1.3.2 資料收集及數(shù)據(jù)整理 基本情況包括姓名、性別、出生年月、年齡、地址、聯(lián)系方式、冠心病相關病史以及服藥情況等。冠心病危險因素包括患者高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史、高尿酸血癥病史、早發(fā)冠心病家族史、吸煙史、飲酒史、身高、體質量、睡眠情況等。按照《中醫(yī)體質分類與判定表（2009 版）》判斷中醫(yī)體質類型［7］，該體質量表分為陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、特稟質、氣郁質、平和質九種。按照公式計算得分，根據(jù)得分判斷患者體質，將“傾向是”“基本是”也納入“是”的范疇，同時存在兩種或兩種以上體質者判斷為兼夾質。由專業(yè)人員指導患者填寫問卷，回收時進行核對，確保問卷完整性及數(shù)據(jù)真實性，對于存在缺項的問卷再次調(diào)查或者剔除。將患者一般資料、危險因素、PSQI 得分及體質判定情況錄入Excel。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS26.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，不符合則以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示。正態(tài)分布、方差齊性的計量資料選擇t檢驗，偏態(tài)分布或者方差不齊的計量資料選擇秩和檢驗，計數(shù)資料選擇卡方檢驗。將單因素分析有意義結果的納入多因素Logistic 回歸方程，并計算各因素與疾病關聯(lián)強度的OR 值及其95%可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 人口學資料

共回收問卷200 份，病例組100 例（男性59 例，女性41例）；對照組100例（男性61例，女性39例）。兩組患者年齡25～65歲，分布均不滿足正態(tài)分布，選用中位數(shù)描述其集中水平，四分位數(shù)間距描述其變異程度，病例組為53（48，55），對照組為51（47，55），經(jīng)檢驗兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 早發(fā)冠心病與多重危險因素的相關性

2.2.1 危險因素分布 見表1。兩組之間吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史、高尿酸血癥、冠心病家族史、超重、肥胖以及睡眠障礙因素比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），飲酒史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者危險因素的一般情況分布表（n）

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 見表2。以是否患有早發(fā)冠心病作為因變量，將單因素分析當中具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示吸煙、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史、睡眠障礙具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 早發(fā)冠心病多因素Logistic分析

2.3 早發(fā)冠心病與睡眠情況的相關性分析

2.3.1 兩組睡眠情況比較 按照PSQI 量表計分規(guī)則計算兩組患者各維度得分及總分，結果顯示病例組各維度得分及總分均高于對照組，其中兩組睡眠質量、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物的使用、日間功能障礙及總分的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。病例組夜晚睡眠時長≤6 h、入睡時間晚于23∶00 以及無午休習慣的患者數(shù)量均多于對照組。經(jīng)檢驗夜間睡眠時長≤6 h、入睡時間晚于23∶00 以及午休習慣差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者PSQI各維度及總分比較（分，±s）

表3 兩組患者PSQI各維度及總分比較（分，±s）

組別睡眠質量入睡時間睡眠時間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能障礙PSQI總分病例組1.43±0.95 1.39±1.19 1.03±0.83 0.46±0.97 1.37±0.61 0.18±0.64 1.53±1.05 7.39±4.27對照組0.83±0.89 1.12±0.98 0.59±0.70 0.24±0.68 0.85±0.56 0.00 0.73±0.85 4.36±3.41 Z值-4.643-1.406-3.825-1.614-5.783-3.061-5.426-5.380 P值0.000*0.160 0.000*0.107*0.000*0.002*0.000*0.000*

表4 兩組睡眠情況的差異性分析（n）

2.3.2 夜間睡眠時長、入睡時間及午休情況與早發(fā)冠心病發(fā)病的相關性分析 見表5。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的各因素納入Logistic 回歸分析顯示入睡時間晚于23∶00 和無午休習慣具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 早發(fā)冠心病睡眠情況多因素Logistic分析

2.4 早發(fā)冠心病與中醫(yī)體質的相關性分析

見表6。由于病例組和對照組兼夾質占比分別為66%和33%，若直接按照兼夾質總的概括來進行早發(fā)冠心病危險因素與中醫(yī)體質類型的相關研究將會使研究結果的準確性及可靠性降低。故本研究參照既往研究引入體質要素的概念［8-9］。病例組分布頻次由高到低依次為氣虛質要素57 次（22.18%）、痰濕質要素47次（18.29%）、血瘀質要素33 次（12.84%）、氣郁質要素32次（12.45%）、陰虛質要素25次（9.73%）、陽虛質要素24 次（9.34%）、濕熱質要素21 次（8.17%）、和平質要素12 次（4.67%）、特稟質要素6 次（2.33%）。將早發(fā)冠心病作為因變量，9 種體質要素作為自變量，進行單因素Logistic 分析，經(jīng)單因素要素分析后，將P＜0.2 的體質要素納入多因素Logistic 回歸方程，發(fā)現(xiàn)氣虛質要素和平和質要素具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 體質要素與早發(fā)冠心病的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究以早發(fā)冠心病患者群體為研究對象，納入因素除已知的傳統(tǒng)危險因素以外還有睡眠情況，臨床觀察及既往Meta分析［10］發(fā)現(xiàn)熬夜行為、睡眠障礙等可能是早發(fā)冠心病的危險因素，故本文對睡眠障礙這一因素又展開分析。

睡眠障礙在中醫(yī)學中當屬于“不寐”“目不瞑”等范疇，其基本病機為陰陽不交，陽不入陰，營衛(wèi)失和，則致陰陽失調(diào)，正如《類證治裁》當中認為不寐是由于陽盛而不能交陰所致。隨著社會節(jié)奏的加快及工作壓力的增大，睡眠障礙等精神疾病的發(fā)病率逐年增加，睡眠障礙與冠心病之間的相互作用也逐漸被重視。本研納入了PSQI量表證實早發(fā)冠心病患者的睡眠質量較差，入睡時間較晚以及夜間睡眠時長較短。單因素分析得出夜間睡眠時間≤6 h、入睡時間晚于23∶00 及不午睡均對早發(fā)冠心病具有統(tǒng)計學意義，多因素Logistic 分析得出入睡時間晚于23∶00 及無午休習慣對早發(fā)冠心病的影響具有統(tǒng)計學意義。

本研究結果認為不午休可能是早發(fā)冠心病的保護性因素，但長期以來，關于午睡與冠狀動脈疾病之間相關性的結論存在一定的矛盾性。例如有研究認為午休可以預防冠心病，在健康人群當中，午睡習慣與冠狀動脈疾病死亡率呈負相關［11］。也有研究發(fā)現(xiàn)與每周午睡小于1 次的人群相比每天的長時間午睡的人群會增加冠心病發(fā)病風險［12］。但有學者發(fā)現(xiàn)午睡后冠狀動脈疾病和死亡的風險均增加［13］，認為日間過度午睡可能是潛在健康風險的一個標志，這與本研究結果一致。可能因為午睡醒來后和晨間醒來一樣可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血壓迅速上升，增加心血管事件發(fā)生風險［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)夜間睡眠時長少于6 h 為早發(fā)冠心病的危險因素，這與國內(nèi)外很多研究結果相同。一晚睡眠時間少于6 h 就會出現(xiàn)消極情緒及使身體不適癥狀惡化，連續(xù)3 d 睡眠時間小于6 h 則會給機體帶來不可逆的損害，甚至可能成為多種疾病如高血壓病、冠心病、癡呆等的誘因，并隨著不足6 h 的睡眠天數(shù)的增加身心危害也隨之提高［15］。睡眠時間過短導致瘦素水平降低而胃饑餓素水平升高，從而提高食欲及增大卡路里攝入，進一步增加肥胖及血脂異常的風險，而肥胖和血脂異常也會加劇冠心病發(fā)生。睡眠時間過短使單核細胞中白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等炎性細胞因子mRNA 水平增加，即使是恢復正常睡眠后這些炎癥因子的水平仍很高，而炎癥是心血管疾病發(fā)病過程當中最重要的機制之一。然而也有研究［16］表明與睡眠時間較短的人群相比，超過推薦的7～8 h 睡眠時間更長的人群死亡率和心血管事件的風險都更高，更容易產(chǎn)生不良后果，故未來本研究應加入過長時間睡眠因素綜合考慮。

目前關于睡眠質量、睡眠時長及午睡與冠心病關聯(lián)性的研究結果較為豐富，但關于入睡時間對于其影響的研究較少。本研究統(tǒng)計了患者入睡時間點，探討與早發(fā)冠心病的關聯(lián)性，認為入睡時間晚于23∶00是早發(fā)冠心病的危險因素。長時間頻繁的夜間工作，倒班工作、晝夜節(jié)律紊亂和慢性睡眠剝奪是冠狀動脈事件的危險因素，即使是輕微的睡眠剝奪和睡眠-覺醒周期的干擾也可能增加急性心肌梗死的風險。入睡時間過晚會引起睡眠時向的后移，擾亂正常的睡眠節(jié)律及生物鐘，人體內(nèi)睪酮、生長激素、催乳素、皮質醇、褪黑素等都受睡眠和晝夜節(jié)律的影響，睡眠不足和晝夜節(jié)律紊亂不僅使這些激素生成和分泌受影響，同時也會導致氧化應激增加［17］，活性氧的增加使血管細胞黏附分子-1、細胞間黏附分子-1 和選擇素等促炎基因的表達從而加速動脈粥樣硬化進程導致冠心病發(fā)生［18］。

本研究得出氣虛質要素是早發(fā)冠心病的危險因素而平和質是早發(fā)冠心病的保護性因素，這一結果也與現(xiàn)有許多研究契合［19］，與現(xiàn)代醫(yī)家認為心氣虛為胸痹發(fā)病之根本的觀點相一致。氣為血之帥，氣有推動和溫煦的功能，氣虛則無力推動血液運行，血液流動緩慢則形成血瘀，血行不暢發(fā)為胸痹。氣虛質患者多表現(xiàn)為四肢乏力、懶言少語、頭暈目眩、氣短、自汗、舌淡苔白、脈沉弱等特點。氣虛質人群重點應補氣養(yǎng)氣，肺主氣，脾生氣，腎藏氣，所以培補肺脾腎三臟為關鍵［20］。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾健則化源充足，心之氣血依賴于脾胃運化水谷精微得以化生，脾主升清，清陽之氣上行灌注心脈充養(yǎng)心神，故對于氣虛質人群來說在日常調(diào)護當中，固護脾胃乃為調(diào)理之根本。

綜上所述，提高睡眠質量，適當?shù)难娱L睡眠時間，規(guī)律作息，調(diào)整睡眠節(jié)律可以降低冠心病的發(fā)病率及死亡率。總而言之，改善偏頗體質，控制和規(guī)避危險因素，均是疾病防治環(huán)節(jié)中不可或缺的一環(huán)，與常規(guī)的中西醫(yī)結合治療配合可協(xié)同增效。但本研究納入的影響因素比較局限，除傳統(tǒng)危險因素外關注點主要集中在睡眠情況上，其因果關系也需要前瞻性研究予以進一步確認，故未來需開展前瞻性研究全面收集影響因素使結果更加完整、可靠。